醫(yī)院護(hù)理文書書寫新標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院護(hù)理文書書寫新標(biāo)準(zhǔn)xxx人民醫(yī)院護(hù)理文書書寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)修訂日期：20122012 年 8 8 月 1 1 日年 8 8 月 1010 日一、體溫單（一處不符合要求扣 0.50.5 分）：生效日期：20122012質(zhì)量要求：符號(hào)正確，點(diǎn)圓線直，不間斷，不漏項(xiàng)；繪制 要整潔，字跡清晰，無(wú)涂改。1.1. 眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用碳素筆填寫。各項(xiàng)目應(yīng)填寫 齊全，清晰，畫面整潔，無(wú)涂改。年齡以周歲計(jì)算，新 生兒以小時(shí)或天計(jì)算，嬰兒以足月計(jì)算，幼兒以分?jǐn)?shù)表 示。2.2. 在 40-4240-42c之間的格內(nèi)用紅色體溫筆縱式一字一格填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、出院、請(qǐng)假、返院；除手術(shù)、 請(qǐng)假、返院（以醫(yī)囑

2、時(shí)間為準(zhǔn)）外均填寫時(shí)間，具體到 時(shí)和分，豎破折號(hào)占兩個(gè)小格。死亡患者在體溫單40-4240-42c之間的格內(nèi)用紅色體溫筆縱式一字一格寫“死亡 于幾點(diǎn)幾分”，臨時(shí)醫(yī)囑單上醫(yī)生下達(dá)“尸體料理”醫(yī)囑, 護(hù)士簽名簽時(shí)間。3.3. 每頁(yè)第一日填寫年、月、日，其余 6 6 天不填年、月，只 填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨年則填寫年、月、日；跨月則填 寫月、日。4.4. 新入院病人，入院時(shí)間填寫準(zhǔn)確（一份病歷中病人入院 時(shí)間以體溫單記錄為準(zhǔn)），以入科時(shí)間為準(zhǔn)，入院后要有 體溫、脈搏、呼吸、大便、血壓、體重記錄，3 3 歲以下小兒根據(jù)病情可免測(cè)脈搏、呼吸、血壓。5.5. 新 入院、手術(shù)、請(qǐng)假三天以上（包括三天）返院、轉(zhuǎn)

3、科 病人連續(xù)測(cè)體溫、脈搏、呼吸各 3 3 次，以后體溫正常者 改為常規(guī)測(cè)試。6.6. 病人因特殊檢查或其他原因未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)， 應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。病人如情況特殊必須外 出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)并填寫請(qǐng)假申請(qǐng)，其外出時(shí)間護(hù)士 不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏 與外出前不相連。7.7. 在 23:0023:00 入院同時(shí)手術(shù)的患者在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)一字一 格豎式填寫“入院手術(shù)于幾點(diǎn)幾分” ，手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填 寫 1414天，如在 1414 天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日作為 分子， 第一次手術(shù)日作為分母填寫。 例如：第一次手術(shù) 3 3 天，又做第二次手術(shù)即寫 3 3（2

4、2）, 1/41/4,2/52/5,3/63/610/1310/13 , 連續(xù)寫至末次手術(shù)的第 1414 天；若在第二手術(shù) 3 3 天，又做 第三次手術(shù)即寫 3/63/6（ 3 3）， 1/4/71/4/7 ， 2/5/82/5/8 ， 3/6/93/6/9 10/13/2010/13/20 ，以此類推，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第 1414 天。若 在第一次手術(shù)后的第十五天做第二次手術(shù)，則重新記錄 手術(shù)日數(shù)，如：（2 2）, 1 1, 2,2,.。8.8.常規(guī)體溫每日測(cè)試一次（15:0015:00 ）,發(fā)熱病人 37.5 c （37.5 c （腋 溫）以上者,每 4 4 小時(shí)測(cè)試一次,必要時(shí)加試。如

5、病人體 溫在 3838c以下者，23:0023:00 和 3 3: 0000 酌情免試，正常后連 測(cè) 3 3 次再改常規(guī)測(cè)試。手術(shù)病人當(dāng)日每 4 4 小時(shí)測(cè)試體溫一次，如無(wú)發(fā)熱，每日測(cè)體溫 2 2 次，連測(cè) 3 3 天。9.9. 體溫繪制以“ x x表示腋下表，以0 0表示肛表，以“. . 表示口表。10.10. 如體溫達(dá) 3939c及以上時(shí)，根據(jù)病情要有降溫措施，體 溫下降后要有降溫符號(hào)，如患者高熱經(jīng)多次采用降溫措 施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的影響，需將體溫 變化情況記錄在小體溫記錄單上。11.11. 降溫后的體溫以紅圈“ 0 0表示，再用紅體溫筆劃虛線 連接降溫前體溫，下次測(cè)試體溫應(yīng)

6、與降溫前體溫相連。12.12. 體溫在 3535c（含 3535c）以下者，可在表底注釋處填寫 “不升兩字，不與上次測(cè)試的體溫相連。13.13. 脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“”、“0”、“o”。14.14. 短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行， 一人用聽(tīng)診器聽(tīng)心率， 一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“ 0 0”表示，脈搏以紅點(diǎn)“ . . 表示，并以紅線分別將“ 0 0”與“ . . ”連接。在心率和脈 搏兩斜線之間用紅色體溫筆畫斜線構(gòu)成圖像。心肺復(fù)蘇 患者無(wú)自主心率時(shí)，在表底注釋欄（原填體溫不升欄） 填寫“心率零”。若同時(shí)出現(xiàn)體溫不升和心率零，可以在 表底注釋欄填寫“不升心率零” ，不與上次測(cè)

7、試的體溫、 脈搏（心率）相連。15.15. 呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用碳素筆 先上后下交錯(cuò)填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以or r 表示，在體溫單“呼吸數(shù)”相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下交錯(cuò)畫or r。16.16. 每日 15:0015:00 測(cè)試體溫時(shí)詢問(wèn)病人 2424 小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)， 并用黑色碳素筆填寫。仃.大便失禁者用“”表示。3 3 天以上無(wú)大便者，結(jié)合病 情酌情處理，處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。灌腸一 次后大便一次，記錄為 1/e1/e，大便二次記錄 2/e2/e，無(wú)大便 寫 0/e 17e0/e 17e 表示自行排便 1 1 次 灌腸后又排便 1 1

8、 次；“ ” 表示人工肛門。18.18. 出入量記錄， 根據(jù)醫(yī)囑和病情需要如實(shí)填寫 2424 小時(shí)總 量。19.19. 血壓、體重應(yīng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周 至少 1 1次。因病情不能測(cè)體重時(shí)， 分別用“平車” 或“臥 床”表示，手術(shù)前必須給患者測(cè)一次血壓并記錄在體溫 單相應(yīng)欄內(nèi)，手術(shù)后測(cè)量的血壓如記錄在血壓記錄單或 監(jiān)護(hù)記錄單中，則不需在記錄在體溫單上。請(qǐng)假三天以 上返院、轉(zhuǎn)入的病人測(cè)量血壓、體重一次。20.20. 體溫記錄本與體溫單數(shù)字必須相符，體溫記錄本至少 保存一個(gè)月。二、手術(shù)護(hù)理記錄單： （一處不合格扣 0.50.5 分）1.1. 用黑色碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏

9、項(xiàng)。2.2. 記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)填寫清楚、完整，不漏項(xiàng)。3.3. 手 術(shù)所用無(wú)菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo) 識(shí)，經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄的背面。4.4. 手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)核對(duì)手術(shù)包中 各器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。5.5. 手 術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。6.6. 手 術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士和巡回護(hù)士要共同交接手 術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回 護(hù)士如實(shí)記錄。7.7. 手 術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下 的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)生并記錄。8.8. 清 點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，應(yīng)及時(shí) 要求

10、手術(shù)醫(yī)生共同查找，如手術(shù)醫(yī)生拒絕，護(hù)士應(yīng)在手 術(shù)護(hù)理記錄“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)生簽名。9.9. 器 械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄上簽全名，簽名要 清晰可辨。10.10.術(shù)畢，準(zhǔn)確記錄出室時(shí)間，巡回護(hù)士與病房護(hù)士共同 交接并簽字，將手術(shù)護(hù)理記錄放于患者病歷內(nèi)。三、護(hù)理記錄單： （一處不合格扣 0.50.5 分） 危、重患者護(hù)理記錄單1 1、醫(yī)生開(kāi)危重護(hù)理醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行危重患者的護(hù) 理記錄。2 2、日間、夜間均用碳素筆記錄。3 3、詳細(xì)記錄出入量：1)1) 每餐食物記錄在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲 水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。2)2) 準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液輸入量。3)3

11、) 需特別交待下一班輸入或攝入量，寫在備用量一覽內(nèi)。 下一班執(zhí)行后在實(shí)入量欄內(nèi)注明。4)4) 以 毫升為單位，準(zhǔn)確記錄出量，包括尿量、嘔吐量、大 便、各種引流量等。5)5) 將尿液、嘔吐物、大便、各種引流物的顏色、性質(zhì)記錄 于病情欄內(nèi)。4 4、記錄頻次：1)1) 病 情變化時(shí)隨時(shí)記錄；2)2) 體溫的記錄：一般情況下至少每 4 4 小時(shí)測(cè)量并記錄一次， 其中體溫若無(wú)變化時(shí)至少每日測(cè)量 4 4 次。3)3) 詳細(xì)記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，危重患者 病情無(wú)變化時(shí)日間至少 1 1 小時(shí)記錄一次；夜間病情穩(wěn)定 者，記錄時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)至 2 2 小時(shí)。5 5、病情欄內(nèi)客觀記錄患者 2424 小

12、時(shí)內(nèi)病情觀察、護(hù)理措施 和效果評(píng)價(jià)，手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患 者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。6 6、危重患者護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)相應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。病情描述 確切，能動(dòng)態(tài)反映病人病情變化。7 7、根據(jù)排班情況每班小結(jié)病情和出入量， 大夜班護(hù)士每 2424 小時(shí)總結(jié)一次( 7 7：0000)，病情需要時(shí)將 2424 小時(shí) t t、 p p、 r r、bpbp 波動(dòng)范圍記錄在病情小結(jié)欄內(nèi)（如心律失常者記錄心率 和脈搏 2424 小時(shí)內(nèi)的最高值和最低值），并將 2424 小時(shí)出入量 記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。&各班小結(jié)和 2424 小時(shí)總結(jié)的出入量數(shù)字下用紅雙線標(biāo)識(shí)。9 9、護(hù)士

13、在簽名欄內(nèi)簽全名。危重患者護(hù)理記錄單性別男舉例:病室 icuicu 床號(hào) 3333 姓名 王小小年齡 6565 歲住院號(hào) 1234512345病情及處理簽8am8am09/09/700700104104241241卬8a8ayamyam &0 0安3 30000注病口掰輔硏上次輔窪蠱 吸 次ir帖引.8 88 85 5條“次身一一體仿器s通 巴 記陵二追吊莊焦番常持帝官7 75lffiffi62 29797 171782淡黃色，透明總放量：四、醫(yī)囑處理要求（一處不合格扣 0.50.5 分）1 1、 醫(yī)囑由醫(yī)生直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)， 不得轉(zhuǎn)抄、轉(zhuǎn)錄。2 2、 因搶救急?；颊撸柘?/p>

14、達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍, 搶救結(jié)束后，由醫(yī)生即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。3 3、 所在護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑均應(yīng)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。第二天執(zhí) 行的醫(yī)囑在“執(zhí)行時(shí)間”欄內(nèi)上方寫第二天的日期，下方 寫執(zhí)行時(shí)間。4 4、 同一時(shí)間、同一個(gè)護(hù)士處理的長(zhǎng)期醫(yī)囑簽名兩頭堵頭， 中間點(diǎn)點(diǎn)。7 75 5、 重整醫(yī)囑由醫(yī)生重整，護(hù)士核對(duì)，前面不再打紅勾。6 6、手術(shù)后臨時(shí)醫(yī)囑單上不劃紅線，長(zhǎng)期醫(yī)囑單上劃紅線7 7、出院或轉(zhuǎn)科時(shí)醫(yī)生在臨時(shí)醫(yī)囑單上寫 “出院”或“轉(zhuǎn)科”，護(hù)士執(zhí)行簽名和時(shí)間，長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單上都劃紅 線。8 8、每日醫(yī)囑處理后，必須班班核對(duì)并有記錄，醫(yī)囑提醒本 保留者，核對(duì)者在提醒本上簽名；提醒本已取消者，

15、在醫(yī) 囑核對(duì)本上簽名；護(hù)士長(zhǎng)必須做到每周查對(duì)醫(yī)囑一次，并 記錄在醫(yī)囑核對(duì)本上。9 9、 取消醫(yī)囑：醫(yī)囑單上不能出現(xiàn)“ dcdc 符號(hào)，如長(zhǎng)期醫(yī)囑作廢要在相應(yīng)的欄內(nèi)寫終止時(shí)間，臨時(shí)醫(yī)囑作廢時(shí)用紅筆 在此醫(yī)囑后寫“取消”字樣，醫(yī)生用紅筆簽全名，護(hù)士無(wú) 需簽名。1010、 死亡病人醫(yī)囑處理， 只寫死亡時(shí)間，執(zhí)行者不簽名。1111、 輔助檢查（化驗(yàn)、超聲、x x 線、ctct 等）“執(zhí)行者簽名”一欄由護(hù)士填寫，血?dú)夥治觥皥?zhí)行者”一欄由抽血護(hù)士簽 名。1212、 各執(zhí)行單（ 治療本、護(hù)理本、服藥本、服藥卡）應(yīng)填 寫認(rèn)真，書寫規(guī)范，不得隨意簡(jiǎn)化及涂抹。1313、 護(hù)士工作站：各項(xiàng)錄入準(zhǔn)確及時(shí)。1414、

16、護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)（用法、用量等） ，對(duì)有 疑問(wèn)的醫(yī)囑應(yīng)核實(shí)后方可執(zhí)行。1515、 簽名要求： 工整規(guī)范能辨認(rèn)， 絕對(duì)禁止模仿或代簽名 。五、護(hù)理日夜交接班報(bào)告書寫規(guī)范 （外加 ）護(hù)理日夜交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握和了解病房 和患者情況、注意事項(xiàng)和應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。1 1白班用碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全 面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。2 2眉欄項(xiàng)目：包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手 術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。3 3書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡） 、入科（入院、 轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者及

17、特殊治療檢查、病 情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查、外出請(qǐng)假及其他 有特殊情況的患者。出院及入院患者依次按照床號(hào)順序交 班。（1515：0000 之前來(lái)院）4 4書寫內(nèi)容：（1 1）出科患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。（2 2）入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重 點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情 況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等） 、后續(xù)治 療及觀察。（3 3）病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情 變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。（4 4）手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時(shí)間、當(dāng)班實(shí) 施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。（5 5

18、）病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護(hù)理措 施及下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。（6 6）次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀 察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。（7 7）特殊治療的患者：記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察 要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。（8 8）特殊檢查的患者：記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn) 備及觀察要點(diǎn)等。（9 9）外出請(qǐng)假的患者： 記錄去向、 請(qǐng)假時(shí)間、 醫(yī)生意見(jiàn)、告知內(nèi)容等。（1010）其他：患者有其他特殊及異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格 交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。（1111） 如白班新入院病人大小夜班交班時(shí)的 t p rt p r 無(wú)特 殊情況不需再交待 , ,如發(fā)熱、術(shù)后等則按照原來(lái)格式記錄 。 時(shí)間：白班 1515：0000 小夜 1919：0000，大夜 7 7：00 500 5護(hù)理日夜交接班報(bào)告至少在科室保存 1 1 年，不納 入病案保存。六、其他（一處不合格扣 0.50.5 分）1 1、化驗(yàn)單粘貼：整齊有序，按日期順序排列。2 2、執(zhí)行單保存：各執(zhí)行單（靜脈、肌肉注射單等）按 日期順序整理后保存半年。3 3、各項(xiàng)交接班記錄本（搶救物品交接、各種藥品及物 品交接、被服交接等） ：整潔、規(guī)范。4 4、病歷封面：整潔，不得涂改或有其他標(biāo)記。5 5、病歷排列順序：按住院及出院規(guī)范要求排列。附：出院病歷排列順序、住院病案首頁(yè)二、出院記錄（死亡記錄、2424