三基三嚴(yán)培訓(xùn)記錄

1、三基三嚴(yán)”培訓(xùn)記錄時(shí)間：2012年3月20日地點(diǎn)：四樓大會(huì)議室主持人：張如貞主講人：孫學(xué)武時(shí)錄：20128年6月20日參點(diǎn)人員樓大會(huì)議室體職工培訓(xùn)題目張傷口換藥主講人：孫學(xué)武記錄人：嚴(yán)慧培訓(xùn)主要內(nèi)加題員：住院部全體職工傷口?奐藥（一）操作方法“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)記錄1. 先換無(wú)菌之清潔傷口，后換污染傷口；2. 用75%酉精棉球由傷口邊緣向外圍拭擦，避免將傷口外細(xì)菌帶入傷口 內(nèi)；3. 用扭干的鹽水棉球吸去傷口之滲液，輕柔祛除沉著的纖維素、壞死組 織或線頭；4. 觀察傷口深淺、大小、肉芽是否健康。若肉芽不健康，有壞死組織存 在，需應(yīng)用適當(dāng)外用藥物；5. 傷口有引流物時(shí)，應(yīng)松動(dòng)引流或拔除調(diào)換；6. 粘著

2、于皮膚的膠布痕跡應(yīng)用松節(jié)油擦凈；7. 蓋好消毒敷料，用膠布固定，并加以軟繃帶包扎；8. 換下的敷料及膿血物應(yīng)放置在另一個(gè)專盛污物的容器內(nèi)；9. 取得病人合作，解除思想顧慮，換下及膿血污物避免給病人看見(jiàn)，以 免產(chǎn)生不良影響；10. 換好敷料后，應(yīng)將傷口情況、分泌物性質(zhì)和多少等詳細(xì)記錄；11. 針對(duì)破傷風(fēng)、氣性壞疽、溶血性鏈球菌和綠膿桿菌感染的傷口，在換 藥時(shí)應(yīng)穿隔離衣，器械應(yīng)嚴(yán)格隔離，對(duì)污染的敷料必須焚毀，以免交叉感染。（二）注意事項(xiàng)1. 工作人員必須戴好口罩、帽子。2. 每次換藥前必須洗手。3. 取盛敷料之碗盤(pán)時(shí)，僅可托持，不允許手指接觸到碗邊盤(pán)口，或深入 碗盤(pán)內(nèi)。4. 應(yīng)有兩把鑷子，一把專為

3、清潔傷口，。另一把專為遞取碗盤(pán)內(nèi)之消毒敷 料，兩者不能交替使用，以免污染。5. 估計(jì)傷口大小和滲出多少，準(zhǔn)備足量的敷料和藥品。培訓(xùn)題目：規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)？、防范醫(yī)療差錯(cuò)糾紛培訓(xùn)主要內(nèi)容規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)？、防范醫(yī)療差錯(cuò)糾紛?病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則和要求（之一）？ ?書(shū)寫(xiě)者資質(zhì)要求?1、首次病程錄、搶救記錄、術(shù)后三天的病程記錄、死亡記錄、醫(yī)囑記錄要由 執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；？2、 “入院錄”一般由本單位認(rèn)定的具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)（包括執(zhí)助）； 人手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下可由一助書(shū)寫(xiě)，但必須由手術(shù)者簽名； 特殊診療記錄由實(shí)施醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，特殊情況下可由一助書(shū)寫(xiě)，但要由實(shí)施醫(yī)師 審簽；？4、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出（

4、入）記錄、出院記錄須由主治（科主任）或以上人員書(shū)寫(xiě)；術(shù)后病程錄由主治以上人員補(bǔ)充、修改、審簽；？5、 疑難危重病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄？應(yīng)由主持人修改、補(bǔ)充并審簽；會(huì)診申請(qǐng)單要由住院總或主治審簽。？病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則和要求（之二）書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求？1、特殊診療記錄、術(shù)后病程記錄-結(jié)束后及時(shí)書(shū)寫(xiě)；門(mén)診病歷即時(shí)完成，急 診病歷在接診的同時(shí)或處置完成后及時(shí)書(shū)寫(xiě) ？2、搶救記錄一結(jié)束后6h內(nèi)具實(shí)補(bǔ)記（注明搶救結(jié)束時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間）；？3、首次病程錄一入院后8h內(nèi)完成；？4、入院錄/接班記錄/手術(shù)記錄/死亡記錄24h內(nèi)完成；5、主治首次查房記錄及入院診斷48h內(nèi)完成；？&病歷修改/

5、麻醉隨訪記錄72h內(nèi)完成；7、 病危者根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次（記錄時(shí)間具體到 分鐘）；術(shù)后三天內(nèi)每天至少1次病程記錄；？8、病重者至少每2天一次病程記錄；9、病情穩(wěn)定者至少每3天一次；？10、病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期者至少每 5天一次？病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則和要求（之三）？?各種病歷資料嚴(yán)禁丟失和缺損？ 病歷記錄內(nèi)容完整：1、病人病情；2、所進(jìn)行的檢查、診斷、治療等；3、醫(yī)務(wù)人員的分析；4、對(duì)患者或 家屬的告知。？?每次記錄應(yīng)盡可能詳細(xì)、具體。？?各種表格欄（包括眉欄）必須認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者劃“ /”，不得空格。？ 病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則和要求（之四）？?客觀內(nèi)容客觀記錄：臨床癥狀

6、、體格檢查、搶救和 ？治療經(jīng)過(guò)等，嚴(yán)禁憑主 觀猜想記錄癥狀和體征。？?不得刪劃、貼補(bǔ)，出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句劃雙橫線不得 采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋和抹去原字跡；原則性 錯(cuò)字句必要時(shí)及時(shí)重寫(xiě)。？?審查、修改要保持原記錄清晰可辨。？?病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則和要求（之五）?嚴(yán)肅性規(guī)范性？?使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（通用的外文縮寫(xiě)及無(wú)正式中文譯名者除外） ，病歷格 式和內(nèi)容按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范；？?患者敘述的疾病、手術(shù)名稱要加引號(hào)。? ?各種記錄應(yīng)層次分明、重點(diǎn)突出、語(yǔ)句簡(jiǎn)練、表述準(zhǔn)確、字跡清楚。規(guī)范使用漢字，標(biāo)點(diǎn)正確，杜絕錯(cuò)字。?疾病診斷、手術(shù)及診療操作名稱符合國(guó)際疾病分類要求；中醫(yī)術(shù)語(yǔ)使用依照 最新版的國(guó)家及行業(yè)規(guī)

7、范（中醫(yī)診療術(shù)語(yǔ)、中醫(yī)病癥分類與代碼、中醫(yī)診斷療效規(guī)范）及新版教科書(shū), 中藥名稱按照新版藥典。？?各項(xiàng)記錄均有完整的日期和簽名；各種報(bào)告單按日期順序粘貼。？?病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則和要求（之五）？嚴(yán)肅性規(guī)范性？?修改原則和要求？?1、上級(jí)醫(yī)師有權(quán)利、有責(zé)任修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷。誰(shuí)決定，誰(shuí)修改。 上級(jí)醫(yī)師修改要簽名以示負(fù)責(zé)，并在簽名的右下角寫(xiě)明修改時(shí)間。時(shí)限原則 上要求在72h以內(nèi)；？?2、書(shū)寫(xiě)者可以自我修改，但要用原色墨水；？?3、修改時(shí)不得掩蓋原來(lái)字跡，要保持原記錄清晰可辨（采取劃雙橫線辦 法）。？二、重視醫(yī)療文書(shū)的證據(jù)作用？?病歷是醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，屬于民事訴訟法證據(jù)第六十三條中的“書(shū) 證

8、”。？?病歷是醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中醫(yī)方舉證的主要依據(jù)，也是患方最容易 找到的證據(jù)。？?病歷內(nèi)容有錯(cuò)誤、漏洞，病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，病歷涂改，門(mén)急診患者未書(shū)寫(xiě)病 歷，知情告知簽字制度執(zhí)行不嚴(yán)等，是醫(yī)療訴訟中醫(yī)方敗訴的主要原因。？?發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，如病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，即使醫(yī)療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)，醫(yī)方也須承擔(dān)責(zé)任。？醫(yī)療糾紛中與病歷文書(shū)有直接關(guān)系的幾鐘情況？筆跡問(wèn)題?的特殊經(jīng)管藥品，如鎮(zhèn)靜、催眠藥和腫亠口容簽名造成）易被指責(zé)為假病歷？如同一份病歷中同一人有培訓(xùn)種主跡竹或偽造病歷。決不能代簽名。第二類精?神?藥品?？管?？ ？第二類精神藥品是臨床廣泛切。aTj!,、品名、耳朵貼近效期的批準(zhǔn)文號(hào), 氣流呼出的聲音。 顏有

9、秒鐘防范措施,術(shù)者深吸用口氣質(zhì)量張開(kāi)嘴包住患者的口用力向患者口內(nèi)吹氣色要求吹氣 送藥而深色直至患者胸部上抬？吹氣完畢后，放松捏鼻的手，再做下一次人 工呼吸？（用情況吹氣量為700-1000ml，吹氣時(shí)暫停胸部按壓？（®按壓吹氣比為 30： 2？藥師發(fā)藥時(shí)，要認(rèn)真審核處方，第二類精神藥品專用處方為白色， 處方右上胸外按壓的方法:,掌由前置于按壓部位后記兩等規(guī)定工抬起。成肘部繃直，以 髖關(guān)節(jié)方譲（七日量直向下按壓;Q躍征,心善或迷變淺;擴(kuò)大由瞳方再度注小；面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)配可調(diào)配時(shí)動(dòng)脈搏到即四胸外按壓有嚴(yán)格按照規(guī)定的藥品適應(yīng)癥、用法、用量使用藥品，做好用藥指導(dǎo)。對(duì)用藥不合時(shí)間五20第二類精神藥品處方保存2年備地點(diǎn)：四樓大會(huì)議室主持人：張如貞主講人：孫學(xué)武記錄人：嚴(yán)慧參加人