呼吸機(jī)使用指征

1、.呼吸機(jī)使用指征、適應(yīng)證與非適應(yīng)證（一）使用指征可以從呼吸功能， 氧交換，與肺通氣三因素來(lái)考慮。凡是通氣不足和（或）氧合欠佳，面罩給氧后以下各項(xiàng)常用參數(shù)達(dá)不到表31中所示值者，均需要機(jī)械通氣，呼吸支持，這也是心肺復(fù)蘇后病人應(yīng)首選的治療手段。表 31 人工呼吸機(jī)使用指征項(xiàng)目需要機(jī)械通氣值正常值呼吸功能：呼吸頻率（ rr）次/min 潮氣量（ vt）ml/kg 3035 或5 5 或31正常值1020 615 6080 75100 80100 3545 0.3 肺活量（ vc）ml/kg 15 最大吸氣負(fù)壓（ mif）cmh2o 25 氧交換功能：動(dòng)脈血氧分壓（ pao2）mmhg 60 通氣功能

2、：動(dòng)脈二氧化碳分壓（ paco2）mmhg 60 死腔指數(shù)（ vd/vt ）0.6 （二）適應(yīng)證1、外科疾病與手術(shù)后呼吸支持。嚴(yán)重胸部、肺部外傷、多發(fā)性肋骨骨折和鏈枷胸、 顱腦、腹部與四肢嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)作而引起的呼.吸功能不全者。體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)后行短期（一般術(shù)后648 小時(shí)或數(shù)天或更長(zhǎng)）機(jī)械通氣，可改善氧合，減少呼吸作功，降低肺血管阻力， 以利心功能恢復(fù)。 一側(cè)全肺切除與上腹部手術(shù)后引起呼吸功能不全。 各類(lèi)創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染（如急性重癥胰腺炎）、大量輸血引起的急性呼吸窘迫綜合征（ards） 。重癥肌無(wú)力施行胸腺手術(shù)后發(fā)生呼吸困難和缺氧等肌無(wú)力危象。2、氣體交換障礙。急性呼吸窘迫綜合征（

3、ards）或急性肺損傷。新生兒透明膜?。╥hmd ） 。心力衰竭、肺水腫、肺動(dòng)脈高壓與右向左分流病人。 慢性肺部疾病如哮喘和慢性阻塞性肺氣腫（copd）并感染出現(xiàn)急性呼吸衰竭或低氧血癥時(shí)。嚴(yán)重急性肺部感染出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)。3、呼吸機(jī)械活動(dòng)障礙。神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ绺窳职屠C合征）。中樞神經(jīng)功能障礙（如嗎啡、巴比妥類(lèi)藥物過(guò)量、抑制呼吸中樞）。骨骼肌病變與脊柱和胸部畸形等。4、麻醉和手術(shù)中的呼吸支持。麻醉術(shù)中應(yīng)用機(jī)械通氣不僅可代替人工手法呼吸，而且可進(jìn)行治療。如顱腦手術(shù)中可使用過(guò)度通氣、排出二氧化碳，刺激腦血管收縮，減輕腦水腫，從而降低顱內(nèi)壓，達(dá)到治療目的； 心臟手術(shù)術(shù)中呼吸支持， 既可支持呼吸又能改善

4、循環(huán)功能。5、心肺復(fù)蘇后呼吸支持。（三）非適應(yīng)證1、未引流的氣胸。.2、肺大泡。3、肺氣腫。4、支氣管胸膜瘺。5、低血壓（在血容量未糾正之前） 。6、急性心肌梗死與大咯血。隨著機(jī)械通氣技術(shù)的發(fā)展， 使用呼吸機(jī)的禁忌證已越來(lái)越少，上述非適應(yīng)證均為相對(duì)禁忌， 目前公認(rèn)的禁忌證主要有嚴(yán)重的急性心肌梗死與大咯血，但也非絕對(duì)禁忌證。當(dāng)左心急性心肌梗死而有左心衰竭與肺水腫者，仍需要機(jī)械通氣。對(duì)于大咯血病人，有時(shí)需要?dú)夤軆?nèi)插管，以保持氣管通暢，并與時(shí)吸除阻塞氣管的血液或血凝塊，在間歇期間亦可行輔助呼吸。常用呼吸模式（ mode ）或通氣方式的選擇使用呼吸機(jī)的任何一種通氣方式均應(yīng)考慮如下一些安全條件：正壓通氣

5、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的生理影響。機(jī)械通氣所引起的肺損傷 （或稱(chēng)肺氣壓傷）。盡可能保持通氣 /血流的正常比值。盡可能保留自主呼吸，同時(shí)不增加呼吸作功。因此各類(lèi)醫(yī)護(hù)人員，尤其是臨床醫(yī)師應(yīng)很好地掌握各類(lèi)通氣模式的意義、原理、重要作用、適應(yīng)證、使用方法與其優(yōu)缺點(diǎn)，才能在臨床上進(jìn)行正確選擇， 達(dá)到有效的治療目的。（一）機(jī)械控制通氣機(jī)械控制通氣（ cmv ）是與自主呼吸完全相反的一種被動(dòng)通氣.方式， 潮氣量和呼吸頻率完全由呼吸機(jī)產(chǎn)生，與病人的呼吸周期無(wú)關(guān)，可用于麻醉中或無(wú)自主呼吸的病人，因此，在病人無(wú)自主呼吸時(shí)，cmv是最基本、最常用的支持通氣的方式。cmv包括容量控制（vcv）和壓力控制通氣（ pcv） 。間歇

6、正壓通氣（ ippv）是 cmv中最常用的方式之一。使用此方式時(shí)，不管病人自主呼吸情況如何，呼吸機(jī)均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)，為病人進(jìn)行間歇正壓通氣。在ippv 時(shí)吸氣由呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓、將氣流送入肺內(nèi)，呼吸道內(nèi)壓升高，呼氣時(shí)肺內(nèi)氣體靠胸、肺彈性回縮、排出氣體、ippv 可改善病人的通氣和氧合，促使 co2排出、提高 pao2以維持正常的呼吸功能。適應(yīng)于呼吸停止，通氣不足和呼吸功能不全者， 尤其適用于神經(jīng)肌肉疾病引起的呼吸停止， 麻醉和手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用肌肉松弛藥后作控制呼吸，以與血容量過(guò)多的心力衰竭病人的呼吸支持，可減少靜脈回心血量。（二）機(jī)械輔助通氣（amv ）呼吸機(jī)具有觸發(fā)靈敏度裝置（即吸氣敏感度），

7、當(dāng)病人存在微弱的自主呼吸時(shí)，吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓降至零或負(fù)壓，可觸發(fā)呼吸機(jī)作功，從而引發(fā)呼吸機(jī)同步送氣進(jìn)行輔助呼吸。呼氣時(shí)，呼吸機(jī)停止工作，肺內(nèi)氣體靠胸肺的彈性回縮排出體外。amv 具有以下優(yōu)點(diǎn)：保持病人吸與呼吸機(jī)工作同步配合，以利于撤離呼吸機(jī)。 可使因中樞抑制引起的呼吸功能不全更易恢復(fù)。其缺點(diǎn)為：當(dāng)病人吸氣用力強(qiáng)弱不等時(shí)，傳感器裝置的靈敏度調(diào)節(jié)比較困難，易發(fā)生通氣不足和過(guò)度換氣。由于機(jī)械裝置和管道較長(zhǎng)的原因，病人開(kāi)始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)要滯后 20 毫秒左右才能送氣、呼吸頻率越快，呼吸機(jī)滯后的時(shí)間相.對(duì)越長(zhǎng)。因此病人呼吸頻率越快時(shí)，amv 通氣效果欠佳。（三）輔助 /控制通氣（ a/c）a/c 模式是將

8、 amv 與 cmv 的特點(diǎn)結(jié)合應(yīng)用，當(dāng)病人存在自主呼吸并能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)為amv ，其通氣頻率由病人自主呼吸決定。當(dāng)病人無(wú)自主呼吸或吸氣負(fù)壓達(dá)不到預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度時(shí)，機(jī)器可自動(dòng)轉(zhuǎn)換為cmv ，并按照預(yù)設(shè)的呼吸頻率和潮氣量送氣，因此預(yù)設(shè)頻率作為備用頻率， 當(dāng)病人自主呼吸頻率不夠時(shí)， 呼吸機(jī)即以備用頻率取代并送入預(yù)定潮氣量。 a/c 模式是目前臨床上最常用的氣支持方式之一。（四）壓力支持通氣（psv）psv 是一種部分支持通氣方式，在病人有一定程度的自主呼吸（通常是呼吸頻率夠而潮氣量不夠）的情況下使用。病人吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供預(yù)定的正壓， 以幫助病人克服氣道阻力和擴(kuò)張肺臟、減少吸氣用力，并增加潮氣

9、量。吸氣末氣道正壓消失， 允許病人無(wú)妨礙呼氣。如果選擇壓力支持水平恰當(dāng)， 病人能得到需要的呼吸輔助，并能自由決定呼吸頻率。 psv 是一種較新的通氣方式， 與 amv 不同之處是當(dāng)病人吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)， 呼吸機(jī)所給予的是一恒定送壓力，而吸氣流速方式、 呼吸深度和吸氣時(shí)間都由病人自主決定。隨著病人病情好轉(zhuǎn)和呼吸肌疲勞的清除、 應(yīng)與時(shí)降低壓力支持水平， 以便讓病人呼吸肌得到鍛煉。 psv 僅適合呼吸中樞驅(qū)動(dòng)的興奮性正?；蚱撸醋灾骱粑l率正?；蚱欤?的病人，對(duì)于嚴(yán)重中樞性呼吸抑制或麻痹的病人，應(yīng)避免使用psv 方式。.（五）間歇指令通氣（imv ）和同步間歇指令通氣（simv ）imv 指

10、病人在自主呼吸的同時(shí)，間斷給予cmv ，是自發(fā)呼吸與控制呼吸的結(jié)合， 在自主呼吸基礎(chǔ)上， 給病人有規(guī)律的間歇的指令通氣，將氣體強(qiáng)制送入肺內(nèi)， 提供病人所需要的部分通氣量， 由于 cmv與自主呼吸不同步時(shí)可能出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，故imv已不常用。 simv是 imv 的一種改良方式，其優(yōu)點(diǎn)是保證了機(jī)械通氣與病人自主呼吸同步，又不干擾病人的自主呼吸，使用simv 時(shí)除調(diào)節(jié)通氣頻率外，還需調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的觸發(fā)靈敏度，通過(guò)吸氣努力， 使指令通氣與自主呼吸同步。 imv 或 simv 已成為撤離呼吸機(jī)前的必要通氣方式。（六）分鐘指令通氣（mmv ）呼吸機(jī)內(nèi)裝有微處理器管理呼吸功能的一種通氣方式，為一個(gè)每分鐘通氣量

11、恒定的系統(tǒng)， 能保證病人每分鐘呼吸一定容量（自主或強(qiáng)制） 。在病人自主呼吸減弱或停止時(shí)，呼吸機(jī)能自動(dòng)補(bǔ)償通氣量并報(bào)警。mmv 避免了 imv 、simv 的缺點(diǎn)，無(wú)需操作者調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，同時(shí)不干擾病人的自主呼吸， 更易從機(jī)械通氣過(guò)渡到自主呼吸，因此 ，常用于呼吸運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)定和通氣量有變化的病人，應(yīng)用于撤離呼吸機(jī)則更安全。（七）呼氣末正壓（ peep）和持續(xù)氣管正壓通氣（cpap）peep是指吸氣由病人自主呼吸觸發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓， 從而在呼氣末維持呼吸道一定正壓的呼吸方式。peep可增加呼氣末肺容量，使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，肺膨脹，功能殘

12、氣量增加，氧合增加，.同時(shí)呼氣末正壓可使小氣道開(kāi)放，利于二氧化碳排出。因此，可減少肺不張，改善缺氧，是治療低氧血癥的重要手段之一。但peep可增加胸內(nèi)壓，影響心血管功能，主要是回心血量減少，心輸出量降低，血壓降低。特別是在血容量不足或使用高peep值時(shí)，此作用更明顯，因此，臨床應(yīng)用時(shí)需選擇最佳的peep壓力，達(dá)到既改善通氣，改善氧合，提高氧分壓，而又對(duì)循環(huán)功能影響最小或無(wú)影響。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)機(jī)械通氣模式和參數(shù)選擇恰當(dāng)，當(dāng)fio2達(dá) 50%或以上， pao2仍小于 60mmhg 時(shí)，可適當(dāng)加用 peep、且 peep從 490pa （5cmh2o）開(kāi)始，根據(jù)氧合改善情況和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果逐步升高

13、，最高以不超過(guò) 1471pa （15cmh2o）為宜。cpap是在病人自主呼吸狀態(tài)下，于吸氣期和呼氣期均由呼吸機(jī)向氣道內(nèi)輸送一個(gè)恒定的新鮮正壓氣流，正壓氣流大于吸氣氣流， 氣道內(nèi)保持持續(xù)正氣， 氣流量和正壓可按病人情況調(diào)節(jié)，吸氣期恒定的正壓氣流、可使潮氣量增加，吸氣省力，從而減少吸氣作功，病人自覺(jué)舒服；呼氣期持續(xù)氣道內(nèi)正壓，可起到peep作用，有助于防止肺萎縮，改善肺順應(yīng)性，增加功能殘氣量，治療ards，哮喘與解除支氣管痙攣等，同時(shí)在撤離呼吸機(jī)前，病人自主呼吸恢復(fù)良好，可使用cpap、196490pa （25cmh2o） ，對(duì)降低 fio2和提高 pao2是十分可取和非常有效的。peep和 c

14、pap之區(qū)別為：產(chǎn)生方式不同， peep為呼氣末由呼吸機(jī)輸給一個(gè)正壓氣流， 而 cpap則在吸氣與呼氣末均由機(jī)器輸送持續(xù)正壓氣流。使用對(duì)象不同，peep 是機(jī)械通氣時(shí)使用，而cpap.則在病人有自主呼吸時(shí)使用。 對(duì)生理影響不同，peep增加呼吸肌作功，而 cpap可減少吸氣用力，減少呼吸肌作功。對(duì)循環(huán)的影響不同， peep對(duì)循環(huán)的影響大，而cpap對(duì)循環(huán)的影響小。增加功能殘氣量的水平不同， peep功能殘氣量增加較少，而cpap增加則較多。（八）自主呼吸病人自主呼吸恢復(fù)較好時(shí)， 呼吸機(jī)輔助病人增加新鮮氣流，減少呼吸作功，自主呼吸方式常由cpap和 psv 組成， cpap和 psv 都是由于病

15、人的自主呼吸達(dá)到觸發(fā)水平后工作的，能夠輔助病人的部分呼吸作功。（九）深吸氣深吸氣即每間隔一段時(shí)間或一定的呼吸次數(shù)通氣后、呼吸機(jī)送入一次相當(dāng)于1.52 倍潮氣量的氣量，自動(dòng)強(qiáng)加一次深吸氣，其生理功能為定期使肺泡過(guò)度擴(kuò)張，可預(yù)防長(zhǎng)期ippv 時(shí)肺泡凹陷不張，可防止肺萎縮。 sigh在現(xiàn)代多功能呼吸機(jī)均有可預(yù)設(shè)裝置。（十）反比通氣反比通氣（ irv）即吸：呼（ i：e）比值與正常的 i：e 比值截然相反，吸氣時(shí)間呼氣時(shí)間。i：e 可在 1：14：1 的范圍內(nèi)調(diào)節(jié)。反比通氣由于吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，其機(jī)制類(lèi)似peep，能改善氧合，增加二氧化碳排出， 增加肺功能殘氣量， 可防止肺泡萎縮。 但 irv 可使平均氣

16、道壓力增高， 心排血量減少和肺氣壓傷機(jī)會(huì)增多，因此一般只限于自主呼吸消失的病人使用，即一般只有vcv，pcv 兩種形式才能.進(jìn)行 irv。（十一）雙水平氣道正壓通氣（bipap）bipap是一種適合于病人整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)期的方式，是一種時(shí)間啟動(dòng)、壓力限定、時(shí)間切換的方式。在通氣周期的任何時(shí)間均可進(jìn)行不受限制的自主呼吸、 bipap是一種無(wú)創(chuàng)性通氣方式， 是在 cpap的基礎(chǔ)上加上 psv。bipap的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)面罩進(jìn)行通氣支持，不需要建立人工氣道，也不影響病人的語(yǔ)言、活動(dòng)和飲食，因而較舒適，病人容易接受，可用于家庭、 可不備高壓氧氣源，適合于早期呼吸功能不全和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。呼吸機(jī)的操

17、作管理與護(hù)理觀察1、根據(jù)病情需要選擇合適的呼吸機(jī)，一般選用性能良好、功能較全的機(jī)型， 要求操作人員了解上機(jī)指證與適應(yīng)證，熟悉各類(lèi)呼吸機(jī)的性能并掌握常規(guī)操作方法。 如小兒或嬰幼兒， 宜選用具有小兒呼吸參數(shù)設(shè)置功能和小兒管道的呼吸機(jī)。2、濕化器、儲(chǔ)水罐中置入過(guò)濾紙與無(wú)菌蒸餾水（或用冷開(kāi)水）至上下限之間，注意勿加入生理鹽水，以免氯化鈉結(jié)晶析出，沉積粘附于氣管、支氣管壁上，影響氣管、支氣管粘膜上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)，不利于痰液排出。3、檢查氣源壓力，電源電壓是否合要求，如電源電壓與呼吸機(jī)相匹配，氧氣壓力與壓縮空氣符合呼吸機(jī)工作壓力要求，則連接呼吸回路，接摸擬肺，接通氣路與電路，開(kāi)機(jī)進(jìn)行試機(jī)。開(kāi)機(jī)步驟為：先.

18、開(kāi)啟空氣壓縮機(jī)，再開(kāi)主機(jī)開(kāi)關(guān)，最后根據(jù)情況開(kāi)啟加溫濕化器開(kāi)關(guān)。必要時(shí)，若病情需要進(jìn)行霧化用藥，可開(kāi)啟霧化裝置。4、備齊所需用物至病人床旁，核對(duì)床號(hào)、xx 無(wú)誤后，對(duì)清醒病人給予解釋?zhuān)f(shuō)明目的，并交待上機(jī)后注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取配合。對(duì)昏迷、躁動(dòng)病人予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和必要的約束，以防意外拔管。5、啟動(dòng)呼吸機(jī)后，根據(jù)病人的病情和體重、年齡與性別等預(yù)設(shè)潮氣量，呼吸頻率，吸氧濃度和呼吸比等參數(shù)，并設(shè)置通氣模式。6、上機(jī)后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸與循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)，并認(rèn)真做好記錄，包括病人心率、血壓、血氧飽和度（sao2） 、呼吸頻率、潮氣量等，觀察病人全身一般情況，尤其是面色、肢溫、呼吸節(jié)律、胸廓運(yùn)動(dòng)狀況等。上機(jī) 30min 后

19、，抽動(dòng)脈血?dú)夥治觯榈脱跤蟹窀纳?，并根?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)。7、加強(qiáng)濕化和霧化：機(jī)械通氣時(shí)吸入氣體必須經(jīng)過(guò)加溫濕化。現(xiàn)代呼吸機(jī)均有較為完善的濕化裝置，其功能有著“人工鼻”的作用，常見(jiàn)的濕化、霧化方式有： 加溫濕化，即用電熱絲對(duì)電容器內(nèi)水進(jìn)行加溫，可增加吸入氣體的溫度和濕度，加溫濕化器可進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般控制吸入氣體的溫度為28320c，相對(duì)濕度過(guò)70%，以免呼吸道中痰液干燥、結(jié)痂、阻塞呼吸道。氣道內(nèi)滴藥，用人工的方法向氣道內(nèi)持續(xù)或間斷滴入生理鹽水（必要時(shí)可加入糜蛋白酶，地塞米松與敏感的抗生素） ，有濕化痰液，抗炎等作用。一般病人，只用生理鹽水以 12ml/h 間斷滴入氣道，便可達(dá)到濕化目的。氣管灌洗

20、或稱(chēng)呼吸道清掃， 其方法為：每次經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管處注.入 1020ml 生理鹽水，保留 15 秒后，吸出。如此反復(fù)23 次，將肺內(nèi)污液洗出。主要適應(yīng)于有誤吸、窒息、吸入性肺炎等病人。如溺水或外傷后嘔吐誤吸等病人。 霧化吸入包括超聲霧化和呼吸機(jī)壓縮機(jī)霧化。超聲霧化是利用超聲霧化發(fā)生器或超聲霧化機(jī)，將生理鹽水與藥物（依病情加入適當(dāng)?shù)乃幬?，包括糜蛋白酶，激素與敏感的抗生素等）霧化成 0.51m 直徑的霧滴、 有較高的穿透性， 能隨病人呼吸吸入，達(dá)到終末細(xì)支氣管和肺泡， 因而達(dá)到濕化和藥物治療的目的。利用超聲霧化機(jī)霧化一般適應(yīng)于有自主呼吸，且能短時(shí)脫機(jī)的病人。呼吸機(jī)霧化則是在呼吸機(jī)吸氣管路上增

21、設(shè)霧化杯，其內(nèi)加入配有所需藥物的霧化液，連接呼吸機(jī)霧化裝置，開(kāi)啟呼吸機(jī)霧化鈕，利用高速氣流將藥滴分子打散成23m 直徑的顆粒，隨吸氣動(dòng)作霧粒被吸入下呼吸道和肺泡，起到治療作用?？傊瑵窕挽F化是進(jìn)行機(jī)械通氣的必備條件之一。8、氣管內(nèi)勤滴藥、勤翻身、勤拍背、勤吸痰，保持呼吸道通暢。行機(jī)械通氣的病人，應(yīng)12 小時(shí)翻身拍背 1 次，促使痰液松動(dòng)，以利咳出或吸出，12 小時(shí)向氣管導(dǎo)管內(nèi)滴入25ml 生理鹽水以稀釋痰液，易于吸出。每隔12 小時(shí)吸痰，清理呼吸道1 次，對(duì)有梗阻的病人氣管，可用纖維支氣管鏡清除梗阻物如痰液、血塊等，吸痰時(shí)應(yīng)注意：根據(jù)氣管插管長(zhǎng)度與內(nèi)徑選擇長(zhǎng)短、粗細(xì)適宜的吸痰管，管質(zhì)有硅膠導(dǎo)

22、管與橡膠吸痰管，有一般吸痰管和帶側(cè)孔的減壓吸痰管，應(yīng)酌情選用。吸痰前、后適當(dāng)調(diào)高輸氧濃度減少缺氧。吸痰時(shí)，嚴(yán)密觀察病情變化，如面色、生命體征、動(dòng)脈血氧飽和度等。.每次吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般12 秒。先吸氣道再吸口、鼻腔分泌物。吸痰管一用一消毒。 目前，氣管切開(kāi)導(dǎo)管常采用一次性硅膠導(dǎo)管，管腔粗，但無(wú)內(nèi)套管，分泌物易于沉積粘附其內(nèi)壁上，如不與時(shí)清理，極易干結(jié)阻塞呼吸道，保持氣道通暢是十分必要的。9、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，預(yù)防機(jī)械通氣所致呼吸道感染。由于氣管插管或氣管切開(kāi)等人工氣道的建立，使上呼吸道濾過(guò)器失去作用，氣管、支氣管的纖毛活動(dòng)減退或消失，破壞了肺免受感染的保護(hù)機(jī)制，若氣管濕化不足，分泌物干

23、結(jié)，未與時(shí)吸出，引流不暢；或吸痰管、呼吸機(jī)和濕化器消毒不嚴(yán)；或操作不規(guī)范人為污染器械工具；或病人營(yíng)養(yǎng)不良與機(jī)體抵抗力低下等因素均可成為造成呼吸道感染的主要原因。因此，護(hù)理機(jī)械通氣的病人應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：嚴(yán)格消毒呼吸治療器械與其管道， 能高壓滅菌的物品， 一般采取高壓滅菌處理。嚴(yán)格無(wú)菌吸痰法，先吸氣管內(nèi)分泌物，再吸口鼻腔分泌物，吸痰管一用一消毒。持續(xù)機(jī)械通氣者，應(yīng)24 小時(shí)，放松氣囊 1 次，以免氣道局部長(zhǎng)期受壓，缺血、壞死，每次放松時(shí)間為1015 分鐘，注意放松氣囊前應(yīng)先吸盡病人口腔分泌物，以防病人誤吸。 氣管插管病人口腔護(hù)理23 次/d。氣管切開(kāi)病人，每班按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。定期更換呼吸管

24、道（2448 小時(shí)） ，與時(shí)清除管道中冷凝水，防止誤吸。因濕化可使支氣管粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，稀釋分泌物。因此，定期氣道內(nèi)滴藥、霧化、吸痰、清理呼吸道顯得尤為重要。昏迷病人每 12 小時(shí)翻身，拍背1 次，預(yù)防肺部感染和皮膚并發(fā)癥發(fā)生（主要是壓瘡）。清醒病人鼓勵(lì)咳嗽排痰，如因傷口疼痛可行鎮(zhèn).痛后進(jìn)行，或由護(hù)士協(xié)助按壓傷口，鼓勵(lì)病人有效排痰。正確采集痰培養(yǎng)標(biāo)本，協(xié)助診斷與治療。10、昏迷躁動(dòng)病人應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，約束四肢以防導(dǎo)管移位，或病人意外拔管。清醒病人應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，勤觀察，多問(wèn)候，多安慰、解釋?zhuān)驕p少緊張恐懼心理。11、發(fā)現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗應(yīng)與時(shí)查原因并處理。人機(jī)對(duì)抗即呼吸機(jī)送氣時(shí)，病人屏氣或呼氣

25、， 從而發(fā)生呼吸不同步或出現(xiàn)呼吸對(duì)抗，影響通氣效果。常見(jiàn)人機(jī)對(duì)抗原因有：病人不習(xí)慣。呼吸機(jī)輕微漏氣或壓力調(diào)節(jié)太高。通氣量不足。嚴(yán)重缺氧。疼痛。存在其他引起用力呼吸的因素，如氣胸、心力衰竭等。氣管內(nèi)有痰液集聚。呼吸參數(shù)和通氣模式選擇不當(dāng)。出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗的處理措施：尋找引起呼吸不同步的原因，并逐項(xiàng)糾正。若為通氣不足，可試用簡(jiǎn)易人工呼吸器作人工過(guò)度通氣，以減弱或打斷自主呼吸， 然后再進(jìn)行常規(guī)機(jī)械通氣。 仔細(xì)檢查氣管插管位置， 有無(wú)分泌物滯留和氣囊是否漏氣， 以排除機(jī)械因素而致不同步。適當(dāng)調(diào)整通氣模式和呼吸參數(shù)。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮、嗎啡、芬太尼等藥，必要時(shí)可用肌松劑來(lái)消除自主呼吸。但值得注意的是鎮(zhèn)

26、靜劑和肌松劑使用前，一定要排除其他人機(jī)對(duì)抗因素后，才慎用。12、人工呼吸機(jī)的放置應(yīng)與病人保持一定距離，以免病人自己觸摸或轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)節(jié)旋鈕而出現(xiàn)意外。13、重視呼吸機(jī)報(bào)警信號(hào)，發(fā)現(xiàn)報(bào)警，應(yīng)與時(shí)查原因并處理，尤其是對(duì)突發(fā)呼吸機(jī)故障如停電，或病人發(fā)氣胸，呼吸困難等情況，應(yīng).有清醒的認(rèn)識(shí)和處理能力。 呼吸機(jī)常用的報(bào)警顯示有聲控報(bào)警與光控報(bào)警，大部分現(xiàn)代呼吸機(jī)可聲、光兼控報(bào)警。護(hù)士應(yīng)注意根據(jù)報(bào)警聲音區(qū)分是惡性報(bào)警（常常有刺耳尖叫聲）還是一般性質(zhì)的報(bào)警（報(bào)警聲較柔和）。常見(jiàn)報(bào)警參數(shù)與異常原因：工作壓力報(bào)警，可有高壓報(bào)警，其主要原因?yàn)橄拗茪獾缐毫ι仙霭踩秶?。低壓?bào)警的原因有：氣源壓力不足；潮氣量過(guò)大，吸

27、氣時(shí)間過(guò)短；進(jìn)氣閥故障；氣道管路漏氣；工作壓力未設(shè)置等。容量報(bào)警或分鐘通氣量報(bào)警，過(guò)高原因?yàn)椋焊呦拗翟O(shè)定過(guò)低； 呼吸頻率過(guò)快。 過(guò)低原因?yàn)椋?低限值設(shè)定過(guò)高；氣囊或管路部分漏氣等。氣道阻力過(guò)高報(bào)警：氣道梗阻如痰痂，分泌物阻塞，病人支氣管痙攣，氣管套管脫出等；呼吸系統(tǒng)彈性降低，包括肌張力增高、主支氣管阻塞、氣胸等。呼吸機(jī)工作狀態(tài)突然停止的原因有： 突然停電或電源插頭松脫， 而呼吸機(jī)本身無(wú)蓄電池代償時(shí)；呼吸機(jī)機(jī)器本身出現(xiàn)故障，使得自檢不通過(guò)，不作功等。因此護(hù)士在操作管理呼吸機(jī)時(shí)， 一定要重視報(bào)警信號(hào)， 分析、查明報(bào)警原因，與時(shí)糾正異常，或報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理報(bào)警，同時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床觀察，不要過(guò)分依賴(lài)呼吸

28、機(jī)報(bào)警裝置，以免報(bào)警失靈時(shí)出現(xiàn)意外。機(jī)械通氣常見(jiàn)并發(fā)癥與原因（一）氣管插管、氣管套管產(chǎn)生的并發(fā)癥1、導(dǎo)管進(jìn)入支氣管，原因常為插管過(guò)深或?qū)Ч芄潭ú焕萎a(chǎn)生移位，而致一側(cè)肺不張。.2、導(dǎo)管或套管阻塞，主要為分泌物多而稠，清理不與時(shí)，不徹底引起。3、氣管粘膜出血、壞死，主要為套囊充氣過(guò)度，壓力過(guò)高，或金屬管的局部壓迫。4、導(dǎo)管脫出或自動(dòng)拔管，主要原因?yàn)樵陝?dòng)病人約束不力，導(dǎo)管固定不牢等，可造成氣道急性梗阻而窒息，必須立即準(zhǔn)備重新插管。（二）呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥1、漏氣，達(dá)不到頂置潮氣量，呼吸機(jī)出現(xiàn)低峰值壓、代容量報(bào)警，病人胸廓活動(dòng)幅度減少。主要原因?yàn)闅夤軐?dǎo)管套囊漏氣或破裂，呼吸機(jī)管道系統(tǒng)有破口等， 若

29、原因一時(shí)不能找出或排除， 則應(yīng)用手控呼吸或更換呼吸機(jī)。2、接管脫落或管道接錯(cuò)，均可造成機(jī)械通氣完全停止或呼吸道阻塞而危與病人生命。3、氣源或電源突然中斷，呼吸機(jī)報(bào)警裝置失靈，表現(xiàn)為呼吸機(jī)突然停止工作， 產(chǎn)生刺耳樣尖叫聲， 提示醫(yī)務(wù)人員檢查供氧與電源等裝置，與時(shí)解除報(bào)警。若病人通氣良好時(shí)，呼吸機(jī)發(fā)生報(bào)警聲，或病人通氣不足時(shí)，呼吸機(jī)報(bào)警器又不響，則提示報(bào)警裝置失靈，應(yīng)停機(jī)檢修，否則可能危與病人生命。（三）長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣而產(chǎn)生的并發(fā)癥1、通氣不足，最常見(jiàn)的原因是呼吸道內(nèi)分泌物積滯、管道系統(tǒng)漏氣或使用鎮(zhèn)靜劑量， 麻醉劑和肌肉松弛劑不當(dāng)抑制了自主呼吸，也可由于設(shè)定參數(shù)不夠或未做與時(shí)調(diào)整而引起，使得潮氣

30、量與通氣頻率.均不夠而引起呼吸性酸中毒與低氧血癥等表現(xiàn)。因此要認(rèn)真查找原因，進(jìn)行對(duì)癥處理。2、通氣過(guò)度， 由于呼吸頻率或潮氣量太大， 使得 co2過(guò)度排出，產(chǎn)生低碳酸血癥，呼吸性堿中毒，病人可出現(xiàn)心律失常，血鉀降低，氧離解曲線左移， 結(jié)合氧不能釋放， 從而加重組織缺氧。 預(yù)防措施為：適當(dāng)調(diào)節(jié)通氣頻率和潮氣量。應(yīng)用 simv 模式輔助通氣。 應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜劑，降低自主呼吸頻率。必要時(shí)還可延長(zhǎng)呼吸機(jī)y 形管與人工氣道間的管道以加大氣道無(wú)效腔，并增加重復(fù)吸收氣量， 從而減少 co2排出，維持適應(yīng)的 paco2值在 6.07.3kpa （4555mmhg） 。3、 心排出量下降和低血壓， 機(jī)械通氣常使用正壓， peep和 cpap又進(jìn)一步使胸內(nèi)壓增加，阻礙了外周靜脈回流，使回心血量減少，血容量不足使得心臟代償功能減退，肺泡壓升高，使得肺血管床受壓，肺循環(huán)阻力增加， 心排血量減少，從而致病人血壓降低。 預(yù)防措施為：根據(jù)病情選擇最佳peep值，既改善了通氣，又不影響循環(huán)。適當(dāng)補(bǔ)充血容量，使靜脈回流量增加，心排血量可恢復(fù)正常。增加正性肌力藥物的應(yīng)用，可提高心肌收縮力，提高病人心排血量，增加全身氧輸送，有利于防止機(jī)械通氣病人的循環(huán)功能改變。4、肺氣壓傷，其直接原因?yàn)槲鼩鈮悍逯翟龈?。表現(xiàn)為氣胸、縱隔氣腫，肺間質(zhì)水腫、積氣、皮下氣腫與氣腹等。病人常躁動(dòng)不安、心率增快、