胰腺腫瘤病變的影像學診斷

1、胰腺病變的影像學診斷胰腺病變的影像學診斷 1、胰腺炎2、胰腺3、胰腺實質(zhì)性乳頭狀上皮腫瘤4、實性假乳頭狀瘤5、漿液或粘液性囊腺瘤6、胰島細胞瘤7、胰后囊腫（淋巴管瘤）胰液量 750ml-1500ml/d 多種消化酶 胰島b細胞-胰島素、a細胞-胰高血糖素 d細胞-生長抑素等 一、急性胰腺炎概述 急性胰腺炎（急性胰腺炎（ap）是臨床最常見急腹癥之一，是胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化引起的化學性炎癥。死亡率高：其中重癥胰腺炎國內(nèi)死亡率為25%-40%，國外為15%-30%，主要原因是胰腺及胰周組織壞死繼發(fā)感染。 常見病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食等。腹痛腹痛 飲酒或高脂餐后中上腹偏左

2、、腰背放射飲酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射 惡心惡心, ,嘔吐嘔吐 腹脹腹脹 病情加重表現(xiàn)，腸麻痹脹氣、后病情加重表現(xiàn)，腸麻痹脹氣、后 腹膜炎癥腹膜炎癥 腹膜炎體征腹膜炎體征 其他其他: :gerygery-turner-turner征、征、 發(fā)熱、黃疸、發(fā)熱、黃疸、 cullencullen征、休克征、休克急性胰腺炎診斷原則(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶正常值上限3倍(3)急性胰腺炎特征性的ct表現(xiàn)符合以上三條中兩條即可診斷急性胰腺炎ct檢查方法 檢查前準備：患者空腹。有造影劑禁忌癥者僅做平掃，無禁忌癥者可行碘過敏試驗后行增強掃描 ct平掃： 掃描范圍:常規(guī)自

3、肝頂部至腎下級，特殊者可向上下延伸。掃描層厚2mm。 意義：平掃能發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、密度減低、輪廓不清，有無出血和鈣化等，但對胰腺壞死、水腫程度以及胰周、胰外多間隙滲液情況鑒別存在一定困難。 增強掃描： 動脈期時間延時2030s; 胰腺期胰腺期時間延時35-40s左右; 門靜脈期延時門靜脈期延時60s左右， 肝臟期延時65-79s。 選擇在胰腺實質(zhì)期及門靜脈期進行掃描，胰腺實質(zhì)增強程度最高，胰腺病灶增強差值最大，此時胰周動靜脈顯示最佳，有利于發(fā)現(xiàn)胰腺實質(zhì)內(nèi)壞死灶、水腫區(qū)，而且還有利于判斷胰周血管的受累狀況。胰腺解剖位置 胰腺為腹膜后的狹長腺體，屬腹膜后器官，可分為頭、頸、體、尾四部分；胰頭三面為十

4、二指腸圍繞，前方為橫結(jié)腸系膜，后方為下腔靜脈，膽總管等，胰頭左后下部有一突出部繞至腸系膜上動靜脈后方為鉤突；胰頸位于胃幽門部后下方，后方為門靜脈起始段，胰體前方與小網(wǎng)膜囊相鄰，后方為腹主動脈，雙腎及脾靜脈，胰尾行經(jīng)脾腎韌帶之間，末端達脾門。肝臟膽囊肝固有動脈門靜脈膽總管下腔靜脈肝總動脈腹腔干脾動脈胰頸胰管胰體胰尾鉤突升部腸系膜上動脈腸系膜上靜脈胰頭水平部十二指腸乳頭降部副胰管腹膜后間隙 腹膜后間隙是腹后壁的壁腹膜和腹橫筋膜之間區(qū)域的總稱，它上達膈，下至盆腔，兩側(cè)與腹膜下筋膜連續(xù)，并經(jīng)腰肋三角向上與后縱隔相通。以腎筋膜為中心，腹膜后間隙為三個間隙： 1.腎旁前間隙：位于腹后壁的壁腹膜、側(cè)椎筋膜和

5、腎前筋膜之間，內(nèi)有胰、十二指腸，升、降結(jié)腸等器官。包括腎筋膜前層、雙側(cè)結(jié)腸后間隙、橫結(jié)腸系膜、小腸系膜根部、胰周主要韌帶結(jié)構(gòu)等。 2.腎周間隙：由腎前后筋膜圍成，內(nèi)有腎、腎上腺、腎脂肪囊和輸尿管等。 3.腎旁后間隙：位于腎后筋膜、側(cè)椎筋膜和腹橫筋膜之間，內(nèi)有腎旁脂體。 胰周胰周是指：雙側(cè)腎旁前、后間隙；腎周間隙；腹膜下間隙（網(wǎng)膜囊、肝腎隱窩、肝下間隙、脾腎韌帶、左右結(jié)腸旁溝、髂窩、腹盆腔積液）。 遠處擴散遠處擴散（盆外、膈下間隙、雙肺受累和胸水）急性胰腺炎的ct表現(xiàn) 一、胰腺改變：一、胰腺改變： 胰腺體積改變：胰腺體積改變：胰腺體積增大是胰腺炎最早的表現(xiàn),同時胰腺邊緣趨于模糊。 胰腺密度改變：

6、胰腺密度改變：胰腺整體密度不均勻,胰腺水腫的ct值低于正常胰腺(40-50hu),壞死區(qū)域的ct值更低,而出血區(qū)域的ct值高于正常胰腺,達(50-70hu),增強后無強化低密度區(qū)為壞死區(qū)。 胰腺包膜改變：胰腺包膜改變：正常時ct不易顯示,當胰腺發(fā)生壞死或包膜下積液時,包膜即被掀起,厚1mm左右,在體尾部顯示清晰,易被破壞,并累及胰周。 二、胰周改變胰周改變：胰腺炎性滲出致胰腺邊界模糊不清，胰周出現(xiàn)脂肪壞死，表現(xiàn)為胰周脂肪密度增高、模糊。胰周積液以小網(wǎng)膜囊(最常見),腎旁前間隙(左側(cè)最常受累)；若外滲胰液積聚于胰腺內(nèi),表現(xiàn)為局限性小低密度區(qū),稱胰內(nèi)積液。腎前筋膜尤其是左側(cè)腎周筋膜可受累增厚，炎癥

7、可穿破腎周筋膜進入腎周間隙。 三、胃腸道改變：三、胃腸道改變：炎癥可影響相鄰胃壁產(chǎn)生灶性胃壁增厚改變；若波及十二指腸，小腸和橫結(jié)腸時可以反射性引起腸道積氣,積液；十二指腸降段可因胰頭增大，胰周水腫而受壓；胰周積液及假性囊腫可壓迫鄰近腸道造成梗阻；病變還可從橫結(jié)腸及小腸系膜根部向腸系膜擴散,可引起水腫、蜂窩織炎、積液、出血、壞死等,其中以前兩項最常見。 四、遠處擴散遠處擴散：ap向前累及后腹膜，引起腹腔積液或腹膜增厚；向下、向后經(jīng)腎旁間隙擴散致椎旁、盆部腹膜外間隙甚至大腿上部；經(jīng)小網(wǎng)膜囊及園狀韌帶裂隙入肝，經(jīng)橫結(jié)腸系膜達到橫結(jié)腸，還可由網(wǎng)膜囊經(jīng)網(wǎng)膜孔進入腹腔，向上可累計膈肌引起胸腔積液、胸膜增厚

8、。四、胰腺并發(fā)癥：四、胰腺并發(fā)癥： 1 1、蜂窩織炎、蜂窩織炎：常發(fā)生在胰體和胰尾，故常累及小網(wǎng)膜囊及左腎旁前間隙，病變輕微時ct上僅表現(xiàn)為腎前筋膜增厚，嚴重時表現(xiàn)為大片低密度軟組織影，形態(tài)不規(guī)則,無包膜，不增強。它可沿橫結(jié)腸及小腸系膜蔓延，向下可達盆腔，大腿上部，并可繼發(fā)壞死和感染形成膿腫。 2 2、膿腫、膿腫：通常在病程的3 3周周以上發(fā)生，胰內(nèi)、外積液、壞死組織、蜂窩織炎都可繼發(fā)感染形成膿腫，密度低于蜂窩織炎，但高于一般積液和假性囊腫內(nèi)的液體，增強后壁可有強化；膿腫的可靠征象為病灶區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)氣體，多呈不規(guī)則小氣泡或與壞死組織混合存在。 3 3、假性囊腫：、假性囊腫：常在病程的第4-64-

9、6周周形成,為積液未能及時排空，吸收，被纖維囊或肉芽組織所包圍而形成。囊腫可發(fā)生于胰腺任一部位，并與積液擴散途徑分布范圍一致。病變形態(tài)多發(fā)類圓形，大小不一,多數(shù)為單房，囊壁較均勻，厚薄不一,增強后囊壁有不同程度強化,其內(nèi)液體一般密度較低,伴有出血或壞死組織較多時,其內(nèi)密度不均,呈混合密度。急性胰腺炎嚴重程度ct平掃分級，按balthazar分級法進行分級。分為五級如下： a級：胰腺及胰周脂肪顯示正常，（表現(xiàn)為淀粉酶升高）。評分為0分。 b級：胰腺局部或普遍增大,胰腺輪廓不規(guī)則，胰周脂肪層尚正常，未見胰周滲液。 評分為1分。 c級：胰腺腫大,炎癥累及胰周，表現(xiàn)為胰周脂肪層模糊呈網(wǎng)狀或條索狀水腫或

10、脂肪層消失。 評分為2分。 d級：除上述表現(xiàn)外，胰周有單個胰液儲留或有蜂窩織炎。評分為3分。 e級：胰周兩個或兩個以上區(qū)域胰液儲留，或胰內(nèi)或以外氣體出現(xiàn)，或膿腫形成評分為4分。 急性胰腺炎在balthazar分級法上水腫型主要分布在a 、b 級和c 級； 出血壞死性胰腺炎主要分布在d 、e 級。 a 、b 兩級均為水腫性； c 級水腫性占多數(shù)； d 級、e 級水多為出血壞死性型。 胰腺、胰周、胰外擴散范圍 分級標準級：胰腺不大，無胰周受累級：胰腺腫大，胰腺平面胰周間隙受累級：胰腺明顯增大，廣泛的腎旁前間隙受累，包括腎筋膜前層。結(jié)腸后間隙、小腸系膜根部、網(wǎng)膜囊、胰周韌帶等。級： 級+腎旁后間隙或

11、腎周間隙和（或）腹膜下多間隙或（和）其它遠處擴散（如腰肌、盆外、髂窩、膈下間隙、胸腔、下肺野）二、胰腺導管細胞腺癌（胰腺癌） 胰腺最常見的腫瘤。 40歲以上中老年多見。 早期癥狀無特異性，可出現(xiàn)梗阻性黃疸。 胰頭癌常見，且癥狀出現(xiàn)較早。 絕大多數(shù)源于胰管上皮，極少部分源于腺泡上皮。 常局部侵犯（血管、神經(jīng)、鄰近臟器）或遠處轉(zhuǎn)移（血行、淋巴）。 ct是首選的檢查方法。胰腺癌影像學表現(xiàn)胰腺癌影像學表現(xiàn)【x線表現(xiàn)】 胰頭癌上消化道鋇餐造影可顯示十二指腸腸曲擴大，內(nèi)側(cè)壁僵直不規(guī)則，可呈倒“3”字征?！綾t 典型表現(xiàn)】 胰腺局部增大、腫塊形成：是主要和直接征象。 胰腺密度改變：多低密度，均勻或不均勻，也

12、可等密度。 增強ct表現(xiàn)：多為少血供腫瘤表現(xiàn)。有助于發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤。 胰頭癌可見胰體、胰尾萎縮，腸系膜上動、靜脈移位。胰腺癌影像學表現(xiàn)胰腺癌影像學表現(xiàn) 膽、胰管梗阻：膽總管、胰管同時顯示，稱“雙管征”。胰管梗阻可引起潴留性囊腫、胰腺炎。 腫瘤侵犯周圍血管：與血管間脂肪間隙消失、包饒血管、血管變形及血管內(nèi)癌栓。為可切除性的依據(jù)。 腫瘤侵犯周圍臟器：胃腸道、網(wǎng)膜、系膜、脾臟等。 腫瘤轉(zhuǎn)移：血行肝臟等；淋巴腹膜后、肝門區(qū)及胃周。【mri】 橫斷面所見與ct相同。 mrcp可顯示梗阻擴張的膽胰管。 小小 胰胰 腺腺 癌癌 螺旋螺旋ct: 胰頭癌胰頭癌 胰頭癌胰頭癌: 雙管征雙管征 胰腺癌侵犯周圍結(jié)構(gòu)胰

13、腺癌侵犯周圍結(jié)構(gòu) 胰胰 腺腺 癌癌 肝肝 脾脾 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 移移 胰胰 腺腺 癌癌 肝肝 、脾轉(zhuǎn)、脾轉(zhuǎn) 移移 胰胰 腺腺 囊囊 腺腺 癌癌胰腺癌 少見表現(xiàn)1：囊性變占胰腺癌比例8%大的腫瘤中央有壞死和化類似假性囊腫或囊性腫瘤導管內(nèi)乳頭狀囊性腫瘤 強化少見表現(xiàn)2： 強化早期高強化（高密度） 強化早期及胰腺期等密度部分延時強化（纖維組織增生）強化少見表現(xiàn)3動脈期邊緣強化，中間不強化為低密度平衡期為高密度少見表現(xiàn)4：彌漫性浸潤區(qū)別于自身免疫性胰腺炎、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤 術(shù)前可切除性評估術(shù)前可切除性評估 - 螺旋螺旋 ct 螺旋螺旋ct 判斷腫瘤可切除的準確率約為判斷腫瘤可切除的準確率約為 80%，判斷，判斷

14、腫瘤不可切除的準確率可達腫瘤不可切除的準確率可達100% 北京協(xié)和醫(yī)院采用北京協(xié)和醫(yī)院采用 螺旋螺旋ct 三維重建技術(shù)將胰腺癌三維重建技術(shù)將胰腺癌 術(shù)前可切除性評估的準確率提高至術(shù)前可切除性評估的準確率提高至 91.3，病例數(shù)，病例數(shù) 已累積已累積600 余例，基本取代了血管造影等有創(chuàng)檢查余例，基本取代了血管造影等有創(chuàng)檢查 術(shù)前可切除性評估術(shù)前可切除性評估 - mra正常動、靜脈像正常動、靜脈像胰腺癌侵犯門靜脈胰腺癌侵犯門靜脈不可切除 腫瘤侵犯肝動脈 不可切除2例腫瘤侵犯腸系膜上動脈、肝動脈三、胰腺實質(zhì)性乳頭狀上皮腫瘤常見表現(xiàn)：低度惡性邊界清楚的腫塊術(shù)后切除無瘤生長少見表現(xiàn)1：約15%有惡變、

15、侵及周圍組織老年男性多見多部位同時發(fā)生腫瘤累及胰管（擴張或感染）乳頭狀上皮腫瘤乳頭狀上皮腫瘤四、實性假乳頭狀瘤的ct表現(xiàn) 平掃密度極不均勻，腫塊邊緣較光滑，于胰腺分界清晰，有時可見鈣化（約占病例的30%左右，均出現(xiàn)于周邊部分，鈣化呈細條狀或斑點狀） 增強后不均勻強化，期內(nèi)似見裂隙狀改變，實質(zhì)結(jié)構(gòu)明顯強化 包膜完整與否是判斷良性和低度惡性的重要依據(jù)實性假乳頭狀瘤五、漿液或粘液性囊腺瘤常見表現(xiàn)：中年或老年女性多見漿液性囊腺瘤2cm多房或單房分隔狀囊性病變 惡性傾向性漿液性囊腺瘤各種各樣的大囊狀體分葉狀外形位于胰頭 薄壁 壁無強化與假性囊腫及粘性性囊腺瘤相區(qū)別黏液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤六、六、 胰島細胞瘤胰島細胞瘤 發(fā)生于胰島細胞的腫瘤，分功能性發(fā)生于胰島細胞的腫瘤，分功能性和非功能性腫瘤。腫瘤血液供應(yīng)豐富。和非功能性腫瘤。腫瘤血液供應(yīng)豐富。 （1）功能性胰島細胞瘤：功能性胰島細胞瘤： 胰島素瘤最常見，其他有胃泌素瘤、胰胰島素瘤最常見，其他有胃泌素瘤、胰升血糖素瘤等。腫瘤體積較小，直徑升血糖素瘤等。腫瘤體積較小，直徑12cm。單發(fā)或多發(fā)。單發(fā)或多發(fā)。 （2）非功能性胰島細胞瘤多發(fā)