221表格隱蔽工程檢查驗收記錄

1、材料、構(gòu)配件檢查記錄質(zhì)檢表1工程名稱施工單位檢驗日期年 月 日序 號名稱規(guī)格型號數(shù)量合格證號檢查記錄檢查量檢測手段檢查結(jié)論：合格不合格監(jiān)理（建設(shè)）單位施工單位質(zhì)檢員材料員監(jiān)理單位:承包單位:合同號： 編號:質(zhì)檢表2監(jiān)理單位:承包單位:規(guī)格型號技術(shù)證件設(shè)備、配（備）件檢查記錄合同號:編號:檢查日期總數(shù)量檢査數(shù)量檢 査 記 錄備件與附件外觀情況測試情況序號缺損附備件明細(xì)表供 貨 單 位檢 查 人 員材料部門技術(shù)部門施工部門質(zhì)量部門質(zhì)檢表3預(yù)檢工程檢查記錄監(jiān)理單位:承包單位:隱蔽工程檢查驗收記錄質(zhì)檢表4監(jiān)理單位：承包單位：年 月 日挖孔樁現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單質(zhì)檢表5工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項

2、次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果1混凝土強度（mpa）2樁位 (mm)群樁排架樁3鋼筋籠 偏心值（mm）橫向縱向4鋼筋骨架底面高程（mm）5樁頂標(biāo)高（mm）6樁底標(biāo)高（mm）7樁長（mm）8樁徑（mm）9無破損檢測外觀檢查：自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：監(jiān)理單位:承包單位:合同號： 編號:挖孔樁終孔后灌注混凝土前檢查表質(zhì)檢表6監(jiān)理單位：合同號:承包單位：編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間護筒頂高程(m)護筒長度(m)設(shè)計直徑(mm)實測直徑5)孔位偏差(mm)設(shè)計孔底高程(m)終孔孔底高程(in)清孔后孔底高程(m)灌注前孔底高程(m)灌注前沉漿比重含

3、沙率(%)基底承載能力 (mpa)設(shè)計實際樁底平面位置、 嵌入弱風(fēng)化巖深度(m)自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：結(jié)構(gòu)物基底質(zhì)檢表合同號:編#：質(zhì)檢表7 監(jiān)理單位: 承包單位:工程名稱樁號施工日期檢驗日期基底平面尺寸（m）基底標(biāo)高（m）基礎(chǔ)底面標(biāo)高基底承載能力（mpa）水位及其他設(shè)計實際土質(zhì)巖質(zhì)設(shè)計實際設(shè)計實際規(guī)定值實測值規(guī)定值實測值基底平面位置：地基處理方法（若換填土標(biāo)明換土厚度、層數(shù)、壓實度等）：自檢說明：質(zhì)檢員：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人:監(jiān)理工程師:橋梁基坑現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單質(zhì)檢表8工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項 次檢驗項目規(guī)定值或 允許偏

4、差檢驗結(jié)果檢驗方法或頻率1基底平面尺寸（mm）2基底標(biāo)高（mm）3基底承載能力（mm）4平整度（mm）自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：監(jiān)理單位:承包單位:合同號: 編#：地基處理檢查表質(zhì)檢表9工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間處理方法級配或含量處理范圍長度寬度厚度分層厚度(cm)松鋪壓實底面髙程偏差允許值左前左后右前右 后(mm)密實度或強度項目試樣密實度或強度合格率(%)第一層第二層第三層第四層第五層允許值左前左后右前右后頂面高程偏差備注監(jiān)理單位:承包單位:合同號: 編號:自檢說明:質(zhì)檢工程師：日期:監(jiān)理評語:專業(yè)工程師：日期:鋼筋檢查表質(zhì)檢表10工程名稱施工日期

5、樁號及部位檢驗時間檢查項目允許值或 允許偏差檢査點數(shù)合格點數(shù)合格率平均偏差受力鋼筋加工后沿構(gòu)件方向全長鋼筋層距受力鋼筋間距箍筋、螺旋筋間距保護層厚度焊接預(yù)埋件位置符合設(shè)計口箍筋、螺旋筋不符合設(shè)計 口間距符合設(shè)計 口 不符合設(shè)計口受力筋接頭形式規(guī)定長度實測最 小長度質(zhì)量受拉區(qū)最大 比例(%)受壓區(qū)最 大比例(%)去銹情況鋼筋(網(wǎng))在模板內(nèi)固定情況備注填表說明：鋼筋檢査如不合格，必須更換調(diào)整，更換或調(diào)整后另行檢査填表自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：監(jiān)理單位:承包單位:合同號:編號:鋼筋加工及安裝 現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單質(zhì)檢表11監(jiān)理單位：合同號:承包單位：編號:工程名稱施工時間

6、工程部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果1受力 鋼筋 間距 (mm)兩排以上排距同 排梁板、拱肋基礎(chǔ)、墩臺、柱灌注樁2箍筋、橫向 水平筋.螺 旋筋間距(mm)箍筋、水平筋螺旋筋3鋼筋骨架尺寸(mm)長寬、高或直徑4彎起鋼筋位置(m)5保護層厚度 (mm)柱、梁、拱肋基礎(chǔ)、墩臺板外觀檢查：自檢評語：鋼筋及骨架質(zhì)檢表質(zhì)檢表12工程名稱工程部位施工日期里程樁號圖紙?zhí)枡z驗日期鋼筋編號根(申數(shù) 艮)直徑 (mm)長度 (mm)主筋間距 (mm)箍筋間距 (mm)層間間距 (mm)起彎位置 (mm)保護層厚 (mm)接mm 焊<自檢說明：監(jiān)理評語：設(shè)計實際設(shè)計實際設(shè)計實際設(shè)計實際

7、設(shè)計實際設(shè)計實際設(shè)計實際設(shè)計實際長度質(zhì)量質(zhì)檢員：現(xiàn)場監(jiān)理：日期：日期：監(jiān)理單位:承包單位:編號:質(zhì)檢表13工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果1網(wǎng)的長、寬（mm）2網(wǎng)眼尺寸（mm）3對角線差（mm）外觀檢査：自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：監(jiān)理單位:承包單位:合同號:編號:現(xiàn)澆碇構(gòu)件模板安裝檢查表質(zhì)檢表14工程名稱施工日期樁號及部位檢驗時間相鄰兩板表面咼差(mm)允許值檢查點數(shù)最大值合棒(%)表面平整度(mm)允許值檢査點數(shù)最大值合棒(%)軸線偏位 (mm)允許誤差橫軸左端橫軸右端縱軸前端縱軸后端模內(nèi)尺寸 偏差(mm)長允許值實

8、測值寬允許值實測值高程偏差(側(cè)模板上標(biāo)線)(mm) 垂直度或坡度允許值實測值允許值實測值預(yù)埋件位置是否準(zhǔn)確接縫情況支撐穩(wěn)定情況備注自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：監(jiān)理單位:合同號:承包單位:編號:質(zhì)檢表15監(jiān)理單位:承包單位:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果1混凝土強度（mpa）2平面尺寸（mm）3平整度（mm）4垂直度5基礎(chǔ)項面標(biāo)高（mm）6軸線偏位（mm）外觀檢査：自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：質(zhì)檢表16工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果1混凝土強度（

9、mpa）2斷面尺寸（mm）3頂面高程（mm）4軸線偏位（mm）5垂直度6平整度（mm）外觀檢査：自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：監(jiān)理單位:合同號:承包單位：編號:墩、臺帽或蓋梁現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單質(zhì)檢表17監(jiān)理單位：合同號：承包單位：編號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果1混凝土強度（mpa）2斷面尺寸（mm）3軸線偏位（mm）4支座頂 面高程（mm）筒支梁連續(xù)梁雙支座梁5支座位置（mm）6預(yù)埋件位置（mm）外觀檢查：自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：質(zhì)檢表18工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項

10、目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果1軸線平面位置（mm）2頂面高程（mm）3傾斜度（mm）4相鄰墩、臺柱間距（mm）外觀檢査：自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：監(jiān)理單位:承包單位:合同號: 編號:現(xiàn)澆梁（板）現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單自檢說明:質(zhì)檢表19監(jiān)理單位:承包單位:合同號: 編#：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果1混凝土強度（mpa）2梁板長度（mm）3寬度(mm)干接縫（梁板）濕接縫（梁板）箱板頂寬腹板或梁肋4高度(mm)梁、板箱梁5跨度（支座中心至支座中 心（mm）6支座表面平整度（mm）7平整度（mm）8橫系梁及預(yù)埋件位

11、置（mm）外觀檢査:監(jiān)理評語:質(zhì)檢工程師：日期:技術(shù)負(fù)責(zé)人:專業(yè)工程師：日期:質(zhì)檢表20工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果1混凝土強度（mpa）2斷面尺寸（mm）平g省度（mm）3垂直度（mm）外觀檢查：自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期；監(jiān)理單位 承包單位:合同號：編號:臺后回填檢查表質(zhì)檢表21監(jiān)理單位:承包單位:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間結(jié)構(gòu)物砂漿或栓強度臺后情況處理回填范圍回填材料碾壓方式松鋪厚度（mm）回填層次壓實度回填層次壓實度回填后結(jié)構(gòu)物有無位 移、裂縫等破壞情況備注自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工

12、程師：日期：質(zhì)檢表22工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或 允許偏差實測數(shù)據(jù)1支座中心與主梁中心線偏差(mm)最大偏差< 22支座底高程(mm)土 103支座四角 高差(mm)承壓力w5000kn< 1承壓力> 5000kn< 24支座上下各部件縱軸線必須對正5支座偏差(mm)固定支座 順橋向偏差連續(xù)梁或60m 以上簡支梁2060m以下 簡支梁活動支座順橋向最大位 移雙向活動支座 橫向最大位移外觀榆杳：自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：監(jiān)理單位:承包單位:合同號: 編號:栓箱、梁、板質(zhì)檢表質(zhì)檢表23工程名稱工程部位施工日期里程樁號

13、圖紙?zhí)枡z驗日期檢査項目規(guī)定值或 允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果長度（mm）寬度（mm）高度（mm）支座表面平整度（mm）預(yù)埋件位置偏差（mm）底板厚（mm）頂板厚（mm）側(cè)壁厚（mm）梁體碗標(biāo)號（mpa）孔道壓漿標(biāo)號（mpa）封端碇標(biāo)號（mpa）外觀檢查：自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：監(jiān)理單位:合同號:承包單位:編號:半剛性骨架拱混凝土澆筑現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單質(zhì)檢表24工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法及頻率1混凝土強度（mpa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按附錄d檢查2拱圈標(biāo)高（mm）l/3000用水準(zhǔn)儀測量5處3軸線橫向偏位 （mm）lw60m

14、10經(jīng)緯儀檢査，每肋5 點l=200m50l>200ml/40004對稱點高差 （mm）l/3000用水準(zhǔn)儀測量3處5斷面尺寸（mm）±10用尺量5處自檢說明：監(jiān)理評語：監(jiān)理單位: 承包單位:合同號: 編號:預(yù)應(yīng)力管道檢查表質(zhì)檢表25工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間橋（板）號管道位置是否準(zhǔn)確錨固端面（張拉）1/4截面1/2截面3/4截面張拉端面彎起點任抽點任抽點管道線性 圓滑情況管道固定方式 及可靠性錨具規(guī)格質(zhì)量錨具墊板與孔道 垂直情況備注自檢評語：監(jiān)理評語：監(jiān)理單位: 承包單位:合同號:編號:封端檢查表質(zhì)檢表26工程名稱施工時間大梁編號檢驗時間端頭封端日期年月日年月日端頭

15、鋼筋數(shù)量保護層支模尺寸偏差情況混凝土配合比坍落度(cm)碇強度(mpa)外觀檢查自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：監(jiān)理單位:承包單位:合同號: 編#：質(zhì)檢表27工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或 允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法及頻率1橋面中心線（mm）2橋?qū)?mm)行車道人行道3橋長（mm）4引道中心線與橋梁中 心線的銜接（mm）5橋頭高程銜接（mm）自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：監(jiān)理單位:承包單位:合同號: 編號:質(zhì)檢表28工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果1人行道邊緣平面偏差 （m

16、m）2縱向高程（mm）3接縫兩側(cè)高差（mm）4橫坡（mm）5平整度（mm）外觀檢查：自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：監(jiān)理單位:承包單位:合同號: 編號:質(zhì)檢表29工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果1平面偏位（mm）2頂面高程（mm）3豎直度 （mm）4護欄接縫兩側(cè)高差（mm）外觀檢查：自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：監(jiān)理單位:承包單位:合同號: 編號:瀝青混凝土面層和瀝青碎（礫）石面層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單質(zhì)檢表30工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果1壓實度（%）

17、2平整度（mm）標(biāo)準(zhǔn)偏差。最大間隙h3彎沉值（0.01mm）4抗滑(mm)摩擦系數(shù)構(gòu)造深度5厚度(mm)代表值極值6中線平面偏位（mm）7縱斷高程（mm）8寬度(mm)有側(cè)石無側(cè)石9橫坡（%）監(jiān)理單位:合同號:承包單位：編號:自檢說明：監(jiān)理評語:質(zhì)檢工程師：日期監(jiān)理工程師：日期:漿砌片石基礎(chǔ)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單質(zhì)檢表31工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果1砂漿強度（mpa）2軸線偏位（mm）3斷面尺寸（mm）4頂面咼程（mm）5垂直度6平整度外觀檢查：自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：監(jiān)理單位:合同號:承包單位：編號:漿砌砌體和混

18、凝土擋土墻現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單質(zhì)檢表32監(jiān)理單位：合同號:承包單位：編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果1砂漿或混凝土強度（mpa）2平面位 置（mm）漿砌擋土墻混凝土擋土墻3頂面高 程（mm）漿砌擋土墻混凝土擋土墻4斷面尺寸（mm）5底面高程（mm）6平面 平整度（mm）塊石片石混凝土外觀檢査：自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：質(zhì)檢表33工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果1砂漿強度（mpa）2頂面高程（mm）3表面平整度（mm）4坡度（mm）5厚度（mm）6底面高程（mm）外觀檢查：

19、自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：監(jiān)理單位:承包單位:合同號: 編號:照明設(shè)施安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單質(zhì)檢表34工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果1燈桿地面以上高度（mm）2燈桿垂盲度（mm）3燈桿距路緣線距離（mm）4燈桿中心間距（mm）外觀檢查：自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：監(jiān)理單位:承包單位:合同號: 編號:交通標(biāo)志安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單質(zhì)檢表35監(jiān)理單位：合同號:承包單位：編號:工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果1立柱垂直度（mm/m）2標(biāo)線板安裝角度3

20、標(biāo)志板下緣至路面凈空（mm）4標(biāo)志板內(nèi)側(cè)距離路肩邊 線距離（mm）外觀檢查：自檢說明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：地基觸探記錄質(zhì)檢表36f數(shù) 擊一應(yīng)檢點一實檢點030(cm)ra圖付 意那 示盼監(jiān)理單位:承包單位:合同號: 編號:工程名稱: 檢驗單位:焊縫質(zhì)量綜合評價匯總表質(zhì)檢表37施工單位工程名稱工程部位（樁號）要求焊縫等級序號焊縫 編號焊工代號焊接日期外觀質(zhì)量內(nèi)部質(zhì)量等級焊縫質(zhì)量 綜合評價備注射線超聲薜舉填表人填表日期年 月曰監(jiān)理單位: 承包單位:合同號:編#：防腐層質(zhì)量檢查記錄質(zhì)檢表38監(jiān)理單位：工程名稱：合同號:承包單位：工程部位：編號:起止樁號 設(shè)備名稱防腐面積(n?)防腐材料防腐等級執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)管道(設(shè)備) 規(guī)格(mm)設(shè)計最小厚度mm設(shè)計絕緣電壓kv檢査情 況厚度檢査(最小值)：檢查人：電絕緣性檢査：檢査人：外觀檢査：檢査人：粘結(jié)力檢査：檢查人：綜合結(jié)論；建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計單位質(zhì)監(jiān)單位施工單位電氣安裝工程分項自檢、互檢記錄質(zhì)檢表39工程名稱施工單位檢査部位安裝班組序號項目及標(biāo)準(zhǔn)要求自檢互檢質(zhì)檢評定綜合 結(jié)論參加人員質(zhì)檢員施工員班組長互檢人自檢人簽字檢査日期監(jiān)理單位:承包單位:合同號: 編號:注：檢查時自、互、質(zhì)檢欄填寫實測數(shù)據(jù)，序號填寫時應(yīng)與“項目及標(biāo)準(zhǔn)要求”欄的第一行字相對應(yīng)。電氣接地裝置平面示意圖與隱檢記錄質(zhì)檢表40監(jiān)理單位：合同號