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1、境外人員及機構(gòu)參加廣播影視節(jié)目制作申請表申請單位: (蓋章)申請日期: 國家廣播電影電視總局統(tǒng)一印制（一）申請單位基本情況申請單位通信地址郵編單位性質(zhì)事業(yè)（ ）；企業(yè)（ ）；其他組織：注冊資本隸屬單位無（ ）；有（ ）法定代表人簡歷（請另附頁）電話傳真手機電子郵箱聯(lián)系人職務(wù)電話傳真手機電子郵箱申辦承諾 我單位承諾各項填報內(nèi)容真實，將嚴(yán)格按照國家政策、法規(guī)要求規(guī)范業(yè)務(wù)行為，并積極接受行業(yè)主管部門的監(jiān)督和管理。 法定代表人： 年 月 日（二）申辦業(yè)務(wù)情況傳送方式干線網(wǎng)傳輸（ ）；分配網(wǎng)接入（ ）；傳送地域范 圍傳送載體光纜（ ）；電纜（ ）；微波（ ）；其他：干線網(wǎng)填寫干線網(wǎng)總長連接分配網(wǎng)數(shù)聯(lián)網(wǎng)覆

2、蓋用戶總數(shù)分配網(wǎng)填寫網(wǎng)絡(luò)帶寬用戶數(shù)量覆蓋戶數(shù)開通戶數(shù)付費電視訂戶數(shù)基本收視維護費傳送內(nèi)容注：請?zhí)顚懜奖?，需將模擬和數(shù)字傳送內(nèi)容分開填寫，可另附頁。（三）審批意見蓋 章地市級廣播電視行政部門意見年 月 日省級廣播電視行政部門意見 年 月 日批復(fù)文號許可證編號總局備案備案編號備案時間 年 月 日備注1、 本表是管理部門進行審批的重要依據(jù)，各項目均須用鋼筆如實填寫，要求字跡清晰，不得有空項，如對項目含義存有疑問，請向廣播電視行政部門咨詢；2、 本表及附頁可以自行制作，一式四份上報，兩份省級廣電行政部門留存，兩份報總局。附表：傳送內(nèi)容序號節(jié)目頻道名稱序號節(jié)目頻道名稱模擬傳送內(nèi) 容（填寫不下請?zhí)砑痈巾摚?shù)

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