太和醫(yī)院設(shè)備招標(biāo)采購立項(xiàng)申請表

1、太和醫(yī)院設(shè)備招標(biāo)采購立項(xiàng)申請表申請科室： 年 月 日 申購設(shè)備名稱來源國產(chǎn)；進(jìn)口；不限；申購類別：設(shè)備更新；新項(xiàng)目；教學(xué)/科研；數(shù)量增加；其它： 計(jì)劃啟用時(shí)間申購數(shù)量預(yù)算總價(jià)資金來源醫(yī)院自籌；財(cái)政補(bǔ)助；科研經(jīng)費(fèi)；其它： 原有同類設(shè)備型號及臺數(shù)原機(jī)購買時(shí)間是否已收回成本是；否；申購理由（描述設(shè)備在醫(yī)療中的功能用途、與既往同類設(shè)備功能區(qū)別、適應(yīng)病種和病人類型；在教學(xué)、科研、學(xué)術(shù)、專科建設(shè)等方面作用及同級別醫(yī)院購買和應(yīng)用情況）空間場地(描述新購設(shè)備需占用多大空間場地,科室現(xiàn)有房屋是否充余,是否需要醫(yī)院配套增劃房屋和對房屋裝修改造)經(jīng)濟(jì)效益及人員儲備基本情況正常使用年限 年使用頻率每次 小時(shí)每周 人次

2、成本耗材、藥品或試劑有;無單次耗材或試劑成本 元年耗材或試劑用量 年耗材或試劑費(fèi)用估計(jì) 元年人力費(fèi)用預(yù)估 元設(shè)備技術(shù)操作人員配置情況醫(yī)： 人護(hù)： 人技： 人年水電、維修費(fèi)用 元收費(fèi)收費(fèi)項(xiàng)目名稱收費(fèi)項(xiàng)目編碼收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（每人次） 元報(bào)銷類型醫(yī)保;農(nóng)合自費(fèi)收入月毛收入 元月純收入 元年毛收入 元年純收入 元評估預(yù)計(jì)成本回收年限(設(shè)備價(jià)/年純收入) 年社會效益分析（描述設(shè)備在醫(yī)院管理、工作效率、醫(yī)院形象、品牌宣傳、群眾口碑、市場開拓、業(yè)務(wù)發(fā)展等方面效益）進(jìn)口設(shè)備申購理由(國產(chǎn)設(shè)備不填本項(xiàng))本次采購進(jìn)口設(shè)備，是符合下列條件(除第5條外，至少還需符合一條要求)： 1、國內(nèi)無此類產(chǎn)品； 2、國內(nèi)設(shè)備不具備 功

3、能； 3、國內(nèi)設(shè)備均無法達(dá)到 的性能指標(biāo)要求； 4、產(chǎn)品無法以合理的商業(yè)條件獲?。ㄊ侵阜喜少徫募蟮谋緡浳锏淖畹蛨?bào)價(jià)高于非本國貨物最低報(bào)價(jià)百分之二十以上的情形）； 5、產(chǎn)品均不屬于中國禁止進(jìn)口限制進(jìn)口產(chǎn)品目錄禁止或限制的產(chǎn)品（必需符合）。推 薦 設(shè) 備 （三個(gè)品牌或以上,同一品牌算一個(gè)）品牌型號規(guī)格預(yù)估單價(jià)（元）數(shù)量預(yù)估總價(jià)（元）使用科室對設(shè)備功能、使用、配置特殊要求使用科室科委會意見同意科主任及科委會簽字（3人或3人以上）： 日期：采購職能科室意見同意采購 主任簽字： 日期：采購職能科室主管副院長意見同意主管院長簽字： 日期：醫(yī)學(xué)裝備委員會意見同意主任委員簽字： 日期：附件：1、設(shè)備技術(shù)參數(shù)表(電子版需OA發(fā)一份給招標(biāo)辦) 2、預(yù)算單價(jià)在50萬元以上的設(shè)