托幼機(jī)構(gòu)保健服務(wù)許可申請(qǐng)書

1、托幼機(jī)構(gòu)保健服務(wù)許可申請(qǐng)書托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健服務(wù)許可申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期：黑龍江省衛(wèi)生廳制申請(qǐng)單事業(yè)、企業(yè)位園所性質(zhì)集體、個(gè)人、其他單位負(fù)責(zé)人園所類別一級(jí)、二級(jí)、三級(jí) 其他法定代 表人制式寄宿制（全托）、全日制（日托）單位地 址班型大班、中班、小班、混合班聯(lián)矣系電 話固定資產(chǎn)職工人 數(shù)使用面積教師人 數(shù)操場面積從事衛(wèi) 生保健 技術(shù)人 員數(shù)保健室使 用面積擬 兒頭招收 童數(shù)隔離室使 用面積原衛(wèi)生廚房使用保健合 格證號(hào) 申請(qǐng)?jiān)S 可項(xiàng)目 申報(bào)材料： 期： 編 號(hào) 名 稱面積兒童衛(wèi)生保健技術(shù)服務(wù)份保密要求：收到日材 料頁數(shù)1托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健技術(shù)服務(wù)許可書面申請(qǐng)2符合教委缺乏幽默機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、同意籌建

2、的 批件3托幼機(jī)構(gòu)平面布局簡圖4有關(guān)保健醫(yī)師的托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員技術(shù) 考核合格證及學(xué)歷證書 畢業(yè)證或人事部門 承認(rèn)的同等學(xué)歷證明5托幼機(jī)構(gòu)各項(xiàng)規(guī)章管理制度6衛(wèi)生消毒制度7保健室基本設(shè)備、醫(yī)療用品、常用藥品一覽表8從業(yè)人員一覽表9從業(yè)人員健康證明書10其他6,、托幼機(jī)構(gòu)從業(yè)人員一覽表姓 名所在J-JU !亠 岡位學(xué) 歷畢業(yè)學(xué)校所 學(xué) 專 業(yè)技術(shù)職務(wù)從事 本專 業(yè)年 限從事 衛(wèi)生 工作 年限從事教育 工作 年限健康證號(hào)1、托幼機(jī)構(gòu)保健室設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)般設(shè)備體檢設(shè)備消毒設(shè)備常規(guī)醫(yī)療用品常用藥品名 稱數(shù)量使 用 狀 態(tài)名稱數(shù)量使 用 狀 態(tài)名 稱數(shù)量使 用 狀 態(tài)名 稱數(shù)量使 用 狀 態(tài)名 稱數(shù)量使 用 狀 態(tài)桌椅杠桿式體重秤高壓消 毒鍋針、鑷子、剪子外用藥藥品柜燈光視 力箱紫外線 燈彎盤等眼科保健資 料柜對(duì)數(shù)視 力表常用消 毒液聽診器耳鼻喉 科流動(dòng)水洗手盆身高坐 高計(jì)血壓計(jì)皮膚科診察床臥式身 長計(jì)體溫計(jì)其他電冰箱手電筒壓舌板敷料軟皮尺10衛(wèi)生 監(jiān)督 所母 嬰保 健監(jiān) 督員 審查 意見監(jiān)督員章年 月日衛(wèi)生 監(jiān)督 所母 嬰保 健監(jiān) 督科 科長 意見科長章年月日衛(wèi)生 監(jiān)督所衛(wèi)生 監(jiān)、4管所主管所長章年 月督所所長章年 月長 意見日所長、廣二意見日衛(wèi)生 行政部 門主管 處室意見年 月日衛(wèi)生 行政部 門意見負(fù)責(zé)人章（公章）年 月日許可