川崎病診斷治療新進(jìn)展實(shí)用教案

1、概述概述(i sh) 川崎?。ùㄆ椴。↘awasaki Disease, KD）是一種?。┦且环N病因不明因不明(b mn)，以急性發(fā)熱、皮膚粘膜病損，以急性發(fā)熱、皮膚粘膜病損和淋巴結(jié)腫大為臨床表現(xiàn)的全身性血管炎綜合和淋巴結(jié)腫大為臨床表現(xiàn)的全身性血管炎綜合征。征。第1頁(yè)/共58頁(yè)第一頁(yè)，共59頁(yè)。 該病于該病于1967年由日本的年由日本的Dr Tomisacu Kawasaki (川崎富作醫(yī)生川崎富作醫(yī)生) 用日文首先報(bào)道用日文首先報(bào)道(bodo)(1974年用英文首次年用英文首次報(bào)告了報(bào)告了50個(gè)病例個(gè)病例)，因此國(guó)際上稱(chēng)之為川崎病。，因此國(guó)際上稱(chēng)之為川崎病。概述概述(i sh) Kawasa

2、ki T et al. Febrile oculo-oro-cutaneo-acrodesquamatous syndrome with or without acute nonsuppurative cervical lymphadenitis in infancy and children.(Jpn J Allergol 1967;16:178)第2頁(yè)/共58頁(yè)第二頁(yè)，共59頁(yè)。 自首次報(bào)告自首次報(bào)告30余年來(lái)世界各地均有報(bào)道，目余年來(lái)世界各地均有報(bào)道，目前已是前已是5歲以下幼兒常見(jiàn)的發(fā)熱性疾病之一。由于歲以下幼兒常見(jiàn)的發(fā)熱性疾病之一。由于其最危險(xiǎn)病變發(fā)生在心臟，現(xiàn)已逐漸取代風(fēng)濕熱其最危險(xiǎn)

3、病變發(fā)生在心臟，現(xiàn)已逐漸取代風(fēng)濕熱成為兒童成為兒童(r tng)獲得性心臟病中最常見(jiàn)的疾病。獲得性心臟病中最常見(jiàn)的疾病。概述概述(i sh)第3頁(yè)/共58頁(yè)第三頁(yè)，共59頁(yè)。流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu) KD發(fā)病率存在明顯的地區(qū)差別和種族差異。新近資發(fā)病率存在明顯的地區(qū)差別和種族差異。新近資料顯示，以料顯示，以5歲以下兒童為統(tǒng)計(jì)對(duì)象，歲以下兒童為統(tǒng)計(jì)對(duì)象，KD在不同國(guó)家和在不同國(guó)家和地區(qū)的發(fā)病率從高到低排列依次為：日本、韓國(guó)、中國(guó)地區(qū)的發(fā)病率從高到低排列依次為：日本、韓國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)和中國(guó)香港地區(qū)，中國(guó)大陸和歐美國(guó)家缺少全臺(tái)灣地區(qū)和中國(guó)香港地區(qū)，中國(guó)大陸和歐美國(guó)家缺少全國(guó)性的調(diào)

4、查網(wǎng)絡(luò)，不同地區(qū)發(fā)病情況不盡相同。但幾乎國(guó)性的調(diào)查網(wǎng)絡(luò)，不同地區(qū)發(fā)病情況不盡相同。但幾乎所有報(bào)道所有報(bào)道(bodo)均顯示均顯示KD發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。第4頁(yè)/共58頁(yè)第四頁(yè)，共59頁(yè)。日本日本(2007)(2007)：184.6/100,100184.6/100,100韓國(guó)韓國(guó)(2000-04):73.7-95.5/100,100(2000-04):73.7-95.5/100,100臺(tái)灣臺(tái)灣:69/100,100:69/100,100香港香港(2007):53/100,100(2007):53/100,100上海上海(2002):16.2-36.8/100,000(2

5、002):16.2-36.8/100,000北京北京(2000-04) :40.9-55.1/100,000(2000-04) :40.9-55.1/100,000美國(guó)美國(guó)(mi u)(mi u)(白人白人):9.1/100,100):9.1/100,100流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu)：各國(guó)：各國(guó)家地區(qū)發(fā)病率情況家地區(qū)發(fā)病率情況 第5頁(yè)/共58頁(yè)第五頁(yè)，共59頁(yè)。病因病因(bngyn)及發(fā)病機(jī)制及發(fā)病機(jī)制1. 目前并不清楚目前并不清楚2. 可能與以下一些因素相關(guān)可能與以下一些因素相關(guān): a. 感染感染:各種病原體（如細(xì)菌、病毒、支原體、真菌等）各種病原體（如細(xì)菌、病毒、支原體、真

6、菌等） 均可能引起，但缺乏直接證據(jù)證明。均可能引起，但缺乏直接證據(jù)證明。 b. 免疫激活及細(xì)胞因子免疫激活及細(xì)胞因子:KD急性期出現(xiàn)免疫紊亂，包括明顯急性期出現(xiàn)免疫紊亂，包括明顯細(xì)胞因子瀑布和血管內(nèi)皮細(xì)胞激活，血管內(nèi)皮功能障礙和細(xì)細(xì)胞因子瀑布和血管內(nèi)皮細(xì)胞激活，血管內(nèi)皮功能障礙和細(xì)胞間質(zhì)基質(zhì)金屬蛋白酶胞間質(zhì)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs) 表達(dá)異常等，造成血管壁損傷。表達(dá)異常等，造成血管壁損傷。 c. 遺傳學(xué)背景：存在易感人群。因?yàn)檫z傳學(xué)背景：存在易感人群。因?yàn)镵D在亞裔人群發(fā)病率在亞裔人群發(fā)病率顯著顯著(xinzh)高于白種人群高于白種人群;家族發(fā)病率家族發(fā)病率1%，雙胎發(fā)病率，雙胎發(fā)病率13%

7、。第6頁(yè)/共58頁(yè)第六頁(yè)，共59頁(yè)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性急性(jxng)(jxng)起病起病 好發(fā)于嬰幼兒，好發(fā)于嬰幼兒，539 39，典型為稽留熱和弛張熱，典型為稽留熱和弛張熱 熱程熱程10-1410-14天天. .至少至少55天天 如果不治療平均熱程如果不治療平均熱程1111天天 可有體溫可有體溫(twn)(twn)退后退后1-21-2天復(fù)升天復(fù)升, ,或或3 3次次反復(fù)反復(fù). .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱（一）發(fā)熱(f r)第9頁(yè)/共58頁(yè)第九頁(yè)，共59頁(yè)。 89-100%患者患者(hunzh),急性期發(fā)熱后急性期發(fā)熱后24-48小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)，球結(jié)膜充血重于瞼結(jié)膜充小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)，球結(jié)膜

8、充血重于瞼結(jié)膜充血。血。 無(wú)水腫及分泌物。無(wú)水腫及分泌物。 1-2周消退，自限性。周消退，自限性。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）（二）眼結(jié)膜炎眼結(jié)膜炎第10頁(yè)/共58頁(yè)第十頁(yè)，共59頁(yè)。 發(fā)病后發(fā)病后24-48小時(shí)出現(xiàn)小時(shí)出現(xiàn) 持續(xù)持續(xù)(chx)9-12天天 與眼充血時(shí)間相近與眼充血時(shí)間相近 草莓舌草莓舌 口唇黏膜及皮膚交界處皸裂口唇黏膜及皮膚交界處皸裂臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（三）口腔黏膜（三）口腔黏膜(ninm)病變病變第11頁(yè)/共58頁(yè)第十一頁(yè)，共59頁(yè)。 第12頁(yè)/共58頁(yè)第十二頁(yè)，共59頁(yè)。 急性期：手足急性期：手足(shuz)末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫恢復(fù)期：指趾端脫屑恢復(fù)期：指趾端脫屑

9、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（四）四肢（四）四肢(szh)變化變化第13頁(yè)/共58頁(yè)第十三頁(yè)，共59頁(yè)。急性期：手足急性期：手足(shuz)末梢出現(xiàn)紅末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫斑，硬腫第14頁(yè)/共58頁(yè)第十四頁(yè)，共59頁(yè)。恢復(fù)期：指趾端脫屑恢復(fù)期：指趾端脫屑第15頁(yè)/共58頁(yè)第十五頁(yè)，共59頁(yè)。 發(fā)熱后數(shù)天,于手足硬腫周期出現(xiàn) 多形性紅色(hngs)皮疹:播散性紅斑、丘疹、斑丘疹、偶有小 膿皰；可相似于蕁麻疹、多形性紅斑和猩紅熱。 全身性分布 持續(xù)5-7天 卡介苗接種處紅斑硬結(jié)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（五）多形性皮疹（五）多形性皮疹(pzhn)第16頁(yè)/共58頁(yè)第十六頁(yè)，共59頁(yè)。 多形性紅色(hngs)皮疹第17頁(yè)/共

10、58頁(yè)第十七頁(yè)，共59頁(yè)。 70%病人發(fā)生，發(fā)病后病人發(fā)生，發(fā)病后1-2天出現(xiàn)持續(xù)約天出現(xiàn)持續(xù)約10天天 頸淋巴結(jié)腫大頸淋巴結(jié)腫大1.5cm以上以上 多單側(cè)發(fā)生多單側(cè)發(fā)生 非化膿性，觸痛非化膿性，觸痛(ch tn)不明顯不明顯 偶有頜下彌漫性腫脹，可能被誤診為偶有頜下彌漫性腫脹，可能被誤診為“腮腺炎腮腺炎”臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（六）頸部（六）頸部(jn b)淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大第18頁(yè)/共58頁(yè)第十八頁(yè)，共59頁(yè)。 消化系統(tǒng)(xtng):1/3-1/4急性期 泌尿系統(tǒng)(xtng):1/3急性期 骨骼肌肉系統(tǒng)(xtng):1/3急性期及亞急性期 中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xtng):15%急性期 心血管系統(tǒng)(x

11、tng)：1/2急性期及亞急性期其他其他(qt)臨床表現(xiàn)多器官侵犯臨床表現(xiàn)多器官侵犯 第19頁(yè)/共58頁(yè)第十九頁(yè)，共59頁(yè)。 腹痛、腹瀉，偶有惡心腹痛、腹瀉，偶有惡心 肝細(xì)胞侵犯肝細(xì)胞侵犯(qnfn)：10-20% 輕度黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高輕度黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高 膽囊腫痛：膽囊腫痛：10%其他其他(qt)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）消化系統(tǒng)（一）消化系統(tǒng)(xiohu xtng)第20頁(yè)/共58頁(yè)第二十頁(yè)，共59頁(yè)。 蛋白尿 非特異性尿道炎 無(wú)菌性膿尿其他其他(qt)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）泌尿系統(tǒng)（二）泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)第21頁(yè)/共58頁(yè)第二十一頁(yè)，共59頁(yè)。 關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛(tngtng)

12、，多大關(guān)節(jié)受累其他其他(qt)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（三）骨骼肌肉（三）骨骼肌肉(jru)系統(tǒng)系統(tǒng)（四）（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)菌性腦膜炎，主要通過(guò)腦脊液診斷無(wú)菌性腦膜炎，主要通過(guò)腦脊液診斷第22頁(yè)/共58頁(yè)第二十二頁(yè)，共59頁(yè)。 心肌炎：心肌炎：3mm3mm；5 5歲以上兒歲以上兒 童，冠脈內(nèi)徑童，冠脈內(nèi)徑4mm4mm 任一節(jié)段冠脈內(nèi)徑為鄰近節(jié)段的任一節(jié)段冠脈內(nèi)徑為鄰近節(jié)段的1.51.5倍以上倍以上 冠脈內(nèi)腔出現(xiàn)明顯不規(guī)則冠脈內(nèi)腔出現(xiàn)明顯不規(guī)則第30頁(yè)/共58頁(yè)第三十頁(yè)，共59頁(yè)。 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(xuhu) (xuhu) ）：）： 有文獻(xiàn)表明，兒

13、童體表面積與冠脈內(nèi)徑有文獻(xiàn)表明，兒童體表面積與冠脈內(nèi)徑高度正相關(guān)，用體表面積對(duì)冠脈內(nèi)徑測(cè)值進(jìn)行校高度正相關(guān)，用體表面積對(duì)冠脈內(nèi)徑測(cè)值進(jìn)行校正后，評(píng)價(jià)冠脈擴(kuò)張更可靠。正后，評(píng)價(jià)冠脈擴(kuò)張更可靠。 美國(guó)美國(guó)(mi u)心臟病學(xué)會(huì)建議采用心臟病學(xué)會(huì)建議采用Zorzi建立的方法，將建立的方法，將同一體表面積冠脈測(cè)值超過(guò)均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差定為同一體表面積冠脈測(cè)值超過(guò)均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差定為z值，即超過(guò)一值，即超過(guò)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差z值為值為1，任何年齡，任何年齡z值值25則視為冠脈擴(kuò)張。則視為冠脈擴(kuò)張。第31頁(yè)/共58頁(yè)第三十一頁(yè)，共59頁(yè)。 冠脈管壁回聲冠脈管壁回聲(hushng)增強(qiáng)及擴(kuò)張?jiān)鰪?qiáng)及擴(kuò)張第32頁(yè)/共58

14、頁(yè)第三十二頁(yè)，共59頁(yè)。 冠狀動(dòng)脈瘤：小動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張：局部冠脈擴(kuò)張內(nèi)徑4mm。中等動(dòng)脈瘤：冠脈管腔內(nèi)徑4mm且8mm，5 歲發(fā)病的兒童(r tng)，冠脈管腔內(nèi)徑介于正常冠脈內(nèi) 徑的1.54倍。巨大冠脈瘤：冠脈管腔內(nèi)徑8mm，5歲的兒 童，管腔內(nèi)徑正常冠脈內(nèi)徑的4倍。第33頁(yè)/共58頁(yè)第三十三頁(yè)，共59頁(yè)。KD并發(fā)冠脈損害(snhi)的高危評(píng)分指標(biāo)： a. 血鈉133mmolL(2分)； b. AST100IUL(2分)； c. 血中性粒細(xì)胞分類(lèi)80(2分)； d. IVIG開(kāi)始治療時(shí)間在病程(bngchng)4d內(nèi)(2分) e. CRP100mgL(1分)； f. 血小板計(jì)數(shù)30010 L(

15、1分)； g. 年齡1歲(1分)。 總積分為11，如果綜合評(píng)估積分在7分以上，則為KD并發(fā)冠脈損害的高危人群。 Kobayashi T，et alPrediction of intravenousimmunoglobulin unresponsivenessinpatients with kawasaki diseaseCirculation 2006，113：2606-2612第34頁(yè)/共58頁(yè)第三十四頁(yè)，共59頁(yè)。注：6個(gè)主癥狀中，含發(fā)熱在內(nèi)的5條即可確診(quzhn);或具四個(gè) 主癥狀但超聲心動(dòng)圖或心血管造影顯示冠狀動(dòng)脈病 變者也可診斷KD。 發(fā)熱5天以上 結(jié)膜充血 口腔黏膜變化 四肢變

16、化 多形性皮疹(pzhn) 頸部淋巴結(jié)腫大診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(biozhn) （日本（日本2002年修年修訂的第訂的第5版診斷標(biāo)準(zhǔn)版診斷標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)）第35頁(yè)/共58頁(yè)第三十五頁(yè)，共59頁(yè)。 診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)的基本臨床表現(xiàn)并非特異，因此需除外類(lèi)似表現(xiàn)的其他疾病：病毒感染(麻疹、腺病毒、腸道病毒、EB病毒)；猩紅熱；葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征；中毒休克綜合征；細(xì)菌性淋巴結(jié)炎；藥物過(guò)敏反應(yīng)；StevensJonhson綜合征；幼年性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；鉤端螺旋體?。还^(guò)敏反應(yīng)(紅皮水腫性多神經(jīng)病)。第36頁(yè)/共58頁(yè)第三十六頁(yè)，共59頁(yè)。不完全不完全(wnqun)川崎病的診川崎病的診斷斷

17、該類(lèi)患兒的臨床特征少于典型該類(lèi)患兒的臨床特征少于典型(dinxng)KD患兒，并非患兒表現(xiàn)不典型患兒，并非患兒表現(xiàn)不典型(dinxng)，所以應(yīng)用，所以應(yīng)用“不完全不完全(incomplete)” KD比比“不典型不典型(dinxng)(atypical)”KD更為確更為確切。切。Freeman AF Issues in the diagnosis of Kawasaki diseaseProg Pediatr Cardiol。2OO419：123128發(fā)生率：不完全川崎病約占總病例的發(fā)生率：不完全川崎病約占總病例的10%。注意：不是輕癥，恰恰相反，此型多發(fā)于高危注意：不是輕癥，恰恰相反，此型

18、多發(fā)于高危人群，冠脈瘤發(fā)生率更高，預(yù)后相對(duì)更不好。人群，冠脈瘤發(fā)生率更高，預(yù)后相對(duì)更不好。第37頁(yè)/共58頁(yè)第三十七頁(yè)，共59頁(yè)。 患兒具有發(fā)熱5 d，但是在其他5項(xiàng)臨床特征中僅具 有2項(xiàng)或3項(xiàng)，都應(yīng)該考慮不全性川崎病。 不完全KD的癥狀(zhngzhung)出現(xiàn)頻度分別為發(fā)熱75 ，結(jié)膜變化 75，四肢末端改變70 ，口唇變化65 ，皮疹50 ， 頸 部淋巴結(jié)腫脹出現(xiàn)頻度較低35。因此不完全KD中，以發(fā) 熱及恢復(fù)期肢端膜狀脫屑多見(jiàn)，而頸部淋巴結(jié)腫脹少見(jiàn)。不完全(wnqun)川崎病的診斷第38頁(yè)/共58頁(yè)第三十八頁(yè)，共59頁(yè)。不完全KD疑似患兒評(píng)估診斷步驟(bzhu)及評(píng)估（2004年美國(guó)心臟

19、病學(xué)）；黃敏等，實(shí)用兒科臨床雜志第23卷第1期（2008年1月），中文版不完全(wnqun)川崎病的診斷第39頁(yè)/共58頁(yè)第三十九頁(yè)，共59頁(yè)。發(fā)熱發(fā)熱(f r)5(f r)5天以上，另有天以上，另有2-32-3條主征條主征評(píng)價(jià)患者評(píng)價(jià)患者(hunzh)臨臨床特征床特征符合符合(fh)KD不符合不符合KDKD可能性小可能性小繼續(xù)發(fā)熱繼續(xù)發(fā)熱評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果CRP3.0mg/dl和和ESR 40mm/hrCRP3.0mg/dl和和ESR 40mm/hr逐日隨訪(fǎng)逐日隨訪(fǎng)繼續(xù)發(fā)熱繼續(xù)發(fā)熱2天天發(fā)熱消退發(fā)熱消退未出現(xiàn)蛻皮未出現(xiàn)蛻皮典型蛻皮典型蛻皮不必隨訪(fǎng)不必隨訪(fǎng)超聲檢查超聲檢查實(shí)驗(yàn)

20、室輔助指標(biāo)符合實(shí)驗(yàn)室輔助指標(biāo)符合3條條實(shí)驗(yàn)室輔助指標(biāo)符合實(shí)驗(yàn)室輔助指標(biāo)符合 3條條超聲檢查超聲檢查IVIG治療并做超聲治療并做超聲超聲（）超聲（）超聲（）超聲（）IVIG治療治療持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱發(fā)熱消退發(fā)熱消退重復(fù)超聲請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診重復(fù)超聲請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診KD可能性小可能性小第40頁(yè)/共58頁(yè)第四十頁(yè)，共59頁(yè)。治療治療(zhlio) 盡管對(duì)某些治療原理仍不十分清楚，盡管對(duì)某些治療原理仍不十分清楚， 但臨床試驗(yàn)已經(jīng)建立有效治療方法。但臨床試驗(yàn)已經(jīng)建立有效治療方法。 急性期治療目的急性期治療目的: : 控制全身非特異控制全身非特異 性血管炎癥性血管炎癥(ynzhng)(ynzhng)，防止冠狀動(dòng)脈瘤，防止

21、冠狀動(dòng)脈瘤形成形成 及血栓阻塞。及血栓阻塞。第41頁(yè)/共58頁(yè)第四十一頁(yè)，共59頁(yè)。一、水楊酸類(lèi)一、水楊酸類(lèi) 急性期使用較大劑量阿司匹林急性期使用較大劑量阿司匹林( s p ln): 30-50mg/kg/天，分天，分3次口服（日本）次口服（日本） 50-100mg/kg/天，分天，分4次口服（美國(guó)心臟學(xué)會(huì)）次口服（美國(guó)心臟學(xué)會(huì)） 熱退后熱退后36-48小時(shí)使用小劑量阿司匹林小時(shí)使用小劑量阿司匹林( s p ln)(3-5 mg/kg /天天) 如冠脈正常則使用如冠脈正常則使用6-8周；如有冠周；如有冠脈損害者需服至冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑恢復(fù)在脈損害者需服至冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑恢復(fù)在3 mm以下。以下。 30-

22、50mg/kg/天，分天，分2-3次口服，熱退后次口服，熱退后3天逐漸天逐漸減量，約兩周減量至減量，約兩周減量至3-5mg/kg，維持，維持6-8周。（兒科周。（兒科學(xué)學(xué)6版）版）治療治療(zhlio)第42頁(yè)/共58頁(yè)第四十二頁(yè)，共59頁(yè)。二、靜脈注射二、靜脈注射(jn mi zh sh)免疫球蛋免疫球蛋白（白（IVIG）治療治療(zhlio)第43頁(yè)/共58頁(yè)第四十三頁(yè)，共59頁(yè)。IVIG治療時(shí)機(jī)：治療時(shí)機(jī)： 目前目前(mqin)推薦治療時(shí)機(jī)為發(fā)病后推薦治療時(shí)機(jī)為發(fā)病后10 天內(nèi)天內(nèi) 治療于病程治療于病程5天內(nèi)者，可能需要再次天內(nèi)者，可能需要再次IVIG 如果如果KD早期沒(méi)有得到及時(shí)診斷，

23、在發(fā)病后的早期沒(méi)有得到及時(shí)診斷，在發(fā)病后的10 d 仍可考慮應(yīng)用仍可考慮應(yīng)用IVIG第44頁(yè)/共58頁(yè)第四十四頁(yè)，共59頁(yè)。靜脈丙球抵抗(dkng)定義：首次使用靜脈丙球36小時(shí)后病人持續(xù)發(fā) 熱(38)發(fā)生率：約為10-20%原因：基因多態(tài)性； 川崎綜合征，可能和川崎病有區(qū)別； 執(zhí)行IVIG的差異 第45頁(yè)/共58頁(yè)第四十五頁(yè)，共59頁(yè)。靜脈丙球抵抗的治療 單次或重復(fù)IVIGIVIG大劑量IVIGIVIG并加用甲潑尼龍30mg/Kg30mg/Kg，2-32-3小時(shí)輸入，使用1-31-3天環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、環(huán)孢霉素A A及血漿置換，目前沒(méi)有(mi yu)(mi yu)證據(jù)支持有效性第46頁(yè)/共

24、58頁(yè)第四十六頁(yè)，共59頁(yè)。 在在KD的治療中，糖皮質(zhì)激素的作用仍是一個(gè)非常有爭(zhēng)議的話(huà)的治療中，糖皮質(zhì)激素的作用仍是一個(gè)非常有爭(zhēng)議的話(huà)題。題。 早期早期Kato等人的研究認(rèn)為，單用潑尼松口服可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈等人的研究認(rèn)為，單用潑尼松口服可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生（瘤的發(fā)生（1979）。也有作者認(rèn)為，在阿司匹林或）。也有作者認(rèn)為，在阿司匹林或IVIG應(yīng)用的基應(yīng)用的基礎(chǔ)上，加用潑尼松治療，可使發(fā)熱時(shí)間縮短、冠脈擴(kuò)張發(fā)生率降低礎(chǔ)上，加用潑尼松治療，可使發(fā)熱時(shí)間縮短、冠脈擴(kuò)張發(fā)生率降低（1982，1999）。）。 但但Sundel等人報(bào)道，患者在接受等人報(bào)道，患者在接受IVIG和阿司匹林治療的基礎(chǔ)和阿司匹林

25、治療的基礎(chǔ)上加或不加靜脈甲潑尼龍上加或不加靜脈甲潑尼龍(30 mgkg)對(duì)冠狀動(dòng)脈結(jié)局對(duì)冠狀動(dòng)脈結(jié)局(jij)的影響的影響無(wú)明顯不同（無(wú)明顯不同（2003）。）。三、糖皮質(zhì)激素三、糖皮質(zhì)激素治療治療(zhlio)第47頁(yè)/共58頁(yè)第四十七頁(yè)，共59頁(yè)。 多中心，隨機(jī)(su j)，雙盲，安慰劑對(duì)照試驗(yàn)， 所有病人均接受常規(guī)治療 單次甲強(qiáng)龍(30 mg/kg)或安慰劑ivNewburger JW et al. Randomized trial of pulsed corticosteroid therapy for primary treatment of Kawasaki disease. N

26、Engl J Med 2007;356:663-75治療糖皮質(zhì)激素療效治療糖皮質(zhì)激素療效(lioxio)重要報(bào)道：重要報(bào)道：第48頁(yè)/共58頁(yè)第四十八頁(yè)，共59頁(yè)。 Neuberger J et al. N Engl J Med 2007;356:663-675Percentages of Patients with Coronary Abnormalities冠狀動(dòng)脈異常冠狀動(dòng)脈異常(ychng)病人百分比病人百分比第49頁(yè)/共58頁(yè)第四十九頁(yè)，共59頁(yè)。 Neuberger J et al. N Engl J Med 2007;356:663-675隨機(jī)檢測(cè)第隨機(jī)檢測(cè)第1周和第周和第5周病

27、人周病人(bngrn)冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈情況：情況：第50頁(yè)/共58頁(yè)第五十頁(yè)，共59頁(yè)。 從目前的實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，使用糖皮質(zhì)激素可一定程度縮短住院時(shí)間，降低某些炎性因子(ynz)的表達(dá)，但尚缺乏足夠證據(jù)支持糖皮質(zhì)激素對(duì)冠狀動(dòng)脈的結(jié)局有積極影響。 目前比較一致的觀(guān)點(diǎn)是其一般不作為治療KD的首選藥物，適用于KD并發(fā)嚴(yán)重的心臟炎伴心功能不全或?qū)VIG治療不反應(yīng)且病情難以控制者。第51頁(yè)/共58頁(yè)第五十一頁(yè)，共59頁(yè)。 KD并發(fā)冠脈擴(kuò)張并發(fā)冠脈擴(kuò)張(kuzhng)和冠脈瘤的高峰期約在病程和冠脈瘤的高峰期約在病程15d左右，與左右，與KD發(fā)熱高峰并不在同一時(shí)間點(diǎn)，多數(shù)出院的患發(fā)熱高峰并不在同一時(shí)間點(diǎn)，多

28、數(shù)出院的患兒仍有發(fā)生冠脈擴(kuò)張兒仍有發(fā)生冠脈擴(kuò)張(kuzhng)和冠脈瘤的危險(xiǎn)性。和冠脈瘤的危險(xiǎn)性。 中等以上中等以上(yshng)的冠脈瘤消退時(shí)間常以年為單位，的冠脈瘤消退時(shí)間常以年為單位，在在KD慢性期，部分冠脈瘤可發(fā)展為冠脈狹窄或冠脈瘤腔慢性期，部分冠脈瘤可發(fā)展為冠脈狹窄或冠脈瘤腔內(nèi)血栓形成，引發(fā)心肌梗死甚至猝死。內(nèi)血栓形成，引發(fā)心肌梗死甚至猝死。 隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)(su fn)因此正確的因此正確的KD隨訪(fǎng)策略非常重要。隨訪(fǎng)策略非常重要。第52頁(yè)/共58頁(yè)第五十二頁(yè)，共59頁(yè)。 參照日本循環(huán)學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的參照日本循環(huán)學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的KD隨訪(fǎng)指南，建議隨訪(fǎng)指南，建議KD隨訪(fǎng)策略

29、如下：隨訪(fǎng)策略如下： (1)在病程在病程(bngchng)中無(wú)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或急性中無(wú)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或急性期冠狀動(dòng)脈僅呈短暫性擴(kuò)張者，出院后口服阿司期冠狀動(dòng)脈僅呈短暫性擴(kuò)張者，出院后口服阿司匹林匹林3-5mg(kgd)，8周后可停用阿司匹林，無(wú)周后可停用阿司匹林，無(wú)需限制日常活動(dòng)。發(fā)病后需限制日常活動(dòng)。發(fā)病后4周、周、8周、周、6個(gè)月、個(gè)月、1年年和和5年，隨診體檢、復(fù)查年，隨診體檢、復(fù)查2-DE和和ECG。最后。最后1次隨次隨訪(fǎng)時(shí)建議加做負(fù)荷訪(fǎng)時(shí)建議加做負(fù)荷ECG檢查。檢查。隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)(su fn)第53頁(yè)/共58頁(yè)第五十三頁(yè)，共59頁(yè)。 (2)小到中等冠脈瘤：每天應(yīng)口服阿司匹林3-5mgkg治療，直到冠脈瘤消失。冠脈瘤消退多發(fā)生在病后1-2年。1年內(nèi)隨訪(fǎng)內(nèi)容和時(shí)間同無(wú)冠脈擴(kuò)張(kuzhng)和短暫擴(kuò)張(kuzhng)類(lèi)型。1年內(nèi)冠脈瘤如能夠消退，之后每年復(fù)查2-DE和ECG至升入初中。如果心臟負(fù)荷試驗(yàn)提示心肌缺血或2-DE提示冠狀動(dòng)脈狹窄，建議做冠脈造影檢查。此后每隔4-5年進(jìn)行1次包括負(fù)荷ECG在內(nèi)的隨訪(fǎng)，直至升入大學(xué)。對(duì)于殘留冠脈瘤