合理用藥鄧素芹實用教案

1、合理合理(hl)處方處方不合理處方不合理處方(chfng)不規(guī)范不規(guī)范(gufn)處方處方處方點評處方點評的結(jié)果的結(jié)果超常處方超常處方用藥不適宜處方用藥不適宜處方第1頁/共66頁第一頁，共67頁。不規(guī)范(gufn)處方1：1 1、處方內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或字跡難辨；2 2、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與留樣不一致；3 3、藥師未對處方進行適宜性審核；4 4、新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡；5 5、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具；6 6、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方；7 7、藥品的劑量、規(guī)格(gug)(gug)、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；8 8、用法、用量使用“遵醫(yī)囑” ” 等含糊不清字句

2、；第2頁/共66頁第二頁，共67頁。不規(guī)范(gufn)處方2：9、修改處未簽名或注明日期，超劑量未注原因和再次簽名；10、未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全；11、單張門急診處方5種藥品；12、處方用量:門診7日,急診3日,延長未注明理由；13、麻、精、毒、放等特殊(tsh)藥品未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定；14、抗菌藥物未按照臨床應(yīng)用管理規(guī)定；15、中藥飲片未按要求開具。第3頁/共66頁第三頁，共67頁。遴選遴選(ln xun)的藥品的藥品重復(fù)重復(fù)(chngf)給藥給藥劑型劑型(jxng)或給藥途徑或給藥途徑無正當理由不首選國家基本藥物無正當理由不首選國家基本藥物聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥用法、用量用法、用量適應(yīng)證

3、適應(yīng)證配伍或相互作用配伍或相互作用用藥不適宜處方用藥不適宜處方第4頁/共66頁第四頁，共67頁。超超常常處處方方無適應(yīng)無適應(yīng)(shyng)證用證用藥藥 開具開具(ki j)高價藥高價藥超說明書超說明書 用藥用藥(yn yo)開具開具2 2種以上藥理種以上藥理 作用相同藥物作用相同藥物無正當理由無正當理由第5頁/共66頁第五頁，共67頁。合理用藥(yn yo)的定義 合理用藥就是以當代藥物和疾病(jbng)的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、經(jīng)濟、有效、適當?shù)氖褂盟幬铩５?頁/共66頁第六頁，共67頁。合理用藥所包含(bohn)的內(nèi)容 1、合適的藥品 2、合適的患者 3、合適的溶媒 4、合適的給藥途徑

4、 5、合適的用量 6、合適的療程 只有(zhyu)以上六項均適宜，才可以判斷為合理用藥！第7頁/共66頁第七頁，共67頁。專項處方點評指南(zhnn)（部分）一、血液制品處方點評指南二、靜脈輸液處方點評指南三、抗菌藥物(yow)圍手術(shù)期使用病歷點評 指南 四、中藥注射劑處方點評指南五、糖皮質(zhì)激素類處方點評指南第8頁/共66頁第八頁，共67頁。一、血液制品處方點評(din pn)指南第9頁/共66頁第九頁，共67頁。人血白蛋白的適應(yīng)癥：1、失血、創(chuàng)傷及燒傷等引起的休克；2、腦水腫及大腦損傷所致的顱壓升高；3、防治低蛋白血癥；4、肝硬化或腎病引起的水腫或腹水；5、新生兒高膽紅素血癥；6、成人呼吸窘

5、迫(jingp)綜合征；7、用于心肺分流術(shù)、燒傷和血液透析的輔助治療。第10頁/共66頁第十頁，共67頁。人血白蛋白的禁忌(jnj)人群：1、急性肺水腫患者；2、對白蛋白有嚴重過敏者；3、高血壓患者，急性心臟病者、正常(zhngchng)血容量及高血容量的心力衰竭患者；4、嚴重貧血患者；5、腎功能不全者。 第11頁/共66頁第十一頁，共67頁。人血白蛋白配伍(piw)禁忌： 禁與血管收縮藥（去甲(q ji)腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、間羥胺、異丙腎上腺素和多巴酚丁胺）、蛋白水解酶、蛋白水解產(chǎn)物、氨基酸溶液或含酒精溶劑的注射液混合使用 。第12頁/共66頁第十二頁，共67頁。案例(n l)一：人

6、血白蛋白應(yīng)用舉例某患者因腎病(shn bn)綜合征收入院，入院后查體：下肢凹陷性水腫；查血白蛋白22g/L，尿蛋白(+)。主管醫(yī)生醫(yī)囑給予人血白蛋白10g Qd 靜脈滴注。第13頁/共66頁第十三頁，共67頁。案例(n l)一：人血白蛋白應(yīng)用舉例 分析：雖然人血白蛋白的適應(yīng)證中有“肝硬化或腎病引起的水腫或腹水”，且腎病綜合征患者使用白蛋白確實可提高血漿膠體滲透壓，促進高滲性利尿而消腫，但由于輸注的白蛋白會在12-24h內(nèi)由尿中排出，可加重尿蛋白程度、加重腎損害，故應(yīng)嚴格掌握白蛋白使用的適應(yīng)證，對嚴重低白蛋白血癥、高度浮腫而又少尿(尿1500ml），可在手術(shù)中給予第2劑，必要時補充2次；而如選用

7、半衰期長達78h的頭孢曲松，則無須追加劑量。第46頁/共66頁第四十六頁，共67頁。點評(din pn)要點2： 給藥時間： I類（清潔）切口手術(shù)：抗菌藥的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時，手術(shù)時間較短（2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一劑即可； II類（清潔污染）切口手術(shù)：手術(shù)預(yù)防用藥時間為24小時，必要時延長至48小時； III類（污染）切口手術(shù)：可依據(jù)患者情況酌量延長。 輸注速度：輸注速度過慢，不能達到有效濃度；同時應(yīng)靜脈(jngmi)給藥，于30min內(nèi)滴完，不宜放于大量液體中緩慢滴入，否則不能達到有效濃度。輸注速度

8、過快，超過機體耐受范圍，易發(fā)生不良反應(yīng)。 特殊人群需調(diào)整劑量：對于兒童、老年患者、肝功能不全者、腎功能不全者等特殊人群，抗菌藥物的使用劑量應(yīng)酌情調(diào)整。 第47頁/共66頁第四十七頁，共67頁。點評(din pn)要點3： 不需或可避免聯(lián)合用藥時，采用聯(lián)合用藥； I類（清潔）切口手術(shù)一般預(yù)防(yfng)用藥使用單種抗菌藥物，不主張聯(lián)合用藥。其他類型切口手術(shù)如考慮有厭氧菌污染的可能，可聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物，如甲硝唑；對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，必要時可以克林霉素和氨曲南聯(lián)合使用。 聯(lián)合使用抗菌譜相似的藥物； 如：聯(lián)合使用抗革蘭陽性球菌作用較強的萬古霉素與利奈唑胺。 兩種藥物聯(lián)用后副作用或毒性增強，

9、引起不良反應(yīng)； 如：克林霉素與依替米星均具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，合用可增加不良反應(yīng)發(fā)生率。 第48頁/共66頁第四十八頁，共67頁。四、中藥(zhngyo)注射劑處方點評指南第49頁/共66頁第四十九頁，共67頁。中藥(zhngyo)注射劑概述：中藥注射劑是指藥材經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑(zhj)。其藥效迅速，便于昏迷、急癥、重癥、不能吞咽或消化系統(tǒng)障礙患者使用，在心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤等疾病的治療方面有著獨特的治療優(yōu)勢。 第50頁/共66頁第五十頁，共67頁。點評(din pn)內(nèi)容：基本用藥：中藥注射劑基本藥物使用、中

10、藥注射劑應(yīng)用于特殊人群（如:妊娠期婦女、兒童）等情況 合理用藥：包括辨證用藥、用藥劑量(jling)、用藥方法、給藥途徑、溶媒、聯(lián)合用藥及配伍合理性、治療過程中更換藥品或停藥的合理性等。 第51頁/共66頁第五十一頁，共67頁。使用基本(jbn)原則： 1、用藥前應(yīng)仔細詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。 2、嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥。 3、按照藥品說明書推薦的劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。 4、應(yīng)單獨使用，嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。對長期使用的，在每療程間要有一定的時間間隔。 5、加強用藥監(jiān)護。用藥過程中應(yīng)密

11、切觀察用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，必要時采取積極救治措施；尤其對老人、兒童、肝腎功能異常等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者(hunzh)應(yīng)慎重使用，加強監(jiān)測。第52頁/共66頁第五十二頁，共67頁。臨床治療(zhlio)中存在的問題：1. 劑量選擇(xunz)不當，過量使用；2. 未辨證用藥；3. 聯(lián)合用藥方法不當；4. 溶媒選擇(xunz)不適宜；5. 操作不當引起污染；6. 給藥途徑選擇(xunz)錯誤；7. 用藥監(jiān)測執(zhí)行不到位或未開展；8. 用藥療程過長等問題。 第53頁/共66頁第五十三頁，共67頁。未辨證(binzhng)用藥： 辨病用藥是針對中醫(yī)的疾病或西醫(yī)診斷明確的疾病，臨床

12、使用中成藥時，可將中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合、西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，選用相應(yīng)的中成藥，但不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。以“病”為用藥依據(jù)，可能會導(dǎo)致藥物治療效果降低甚至病情加重等后果出現(xiàn)。 例如：診斷為“風寒感冒”，處方(chfng)藥品為痰熱清注射液、喜炎平注射液、炎琥寧、雙黃連注射液等。 分析：上藥雖可用于感冒治療，但主要用于風熱感冒，因其具有清熱解毒、辛涼解表的功效，主要應(yīng)用于風熱感冒，如應(yīng)用于風寒感冒可能會加重患者病情而出現(xiàn)畏寒、寒顫、高熱及其它相關(guān)癥狀。第54頁/共66頁第五十四頁，共67頁。溶媒的選擇(xunz)：只能用葡萄糖為溶媒：舒血寧注射液、紅花注射液、茵梔黃注射液、華蟾素

13、注射液、參麥注射液、生脈注射液、丹參注射液、丹紅注射液、炎琥寧注射液等 。 只能用0.9氯化鈉為溶媒：復(fù)方苦參(k cn)注射液、鴨膽子油乳注射液、骨肽等。兩種溶媒都能用的：血塞通注射液（或粉針）、血栓通注射液（或粉針）、脈絡(luò)寧注射液 、丹參凍干粉等。第55頁/共66頁第五十五頁，共67頁。聯(lián)合用藥(yn yo)不適宜： 丹參注射液與紅花注射液、舒血寧（銀杏葉）注射液與苦碟子注射液等均為活血化瘀類中藥注射劑，功效相似，避免聯(lián)合使用 。 丹參注射液與阿司匹林、華法令等抗凝血藥物合用時,可使溶栓作用增強,可導(dǎo)致出血，因此，兩種藥物聯(lián)合使用時需調(diào)整劑量。 丹參可抑制血小板及凝血功能,激活纖溶酶原-纖

14、溶酶系統(tǒng)，促進(cjn)纖維蛋白原溶解，故丹參注射液不宜與維生素K、凝血酶等合用,否則會降低止血藥的療效。 第56頁/共66頁第五十六頁，共67頁。五、糖皮質(zhì)激素類藥物處方點評(din pn)指南第57頁/共66頁第五十七頁，共67頁。按作用時間(shjin)分類： 可分為短效、中效與長效三類(sn li)。 短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時間多在812小時； 中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在1236小時； 長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在3654小時。 第58頁/共66頁第五十八頁，共67頁。糖皮質(zhì)激素類藥物(yow)的療程1：1、沖擊治療：療程多小于5天。適

15、用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫(shuzhng)、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。2、短程治療：療程小于1個月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。第59頁/共66頁第五十九頁，共67頁。糖皮質(zhì)激素類藥物(yow)的療程2： 3、中程治療：療程3個月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病，如風濕熱等。生效(shn

16、g xio)后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。 4、長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。 5、終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當增加劑量。第60頁/共66頁第六十頁，共67頁。糖皮質(zhì)激素類藥物(yow)常見不良反應(yīng)1： 1、醫(yī)源性庫興綜合征； 2、誘發(fā)或加重細菌、病毒和真菌等各種感染； 3、誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍、甚至造成消化道大出血或穿孔；

17、 4、高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化(ynghu)、血栓形成； 5、高脂血癥，尤其是高高甘油三酯血癥； 6、肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合延遲； 7、激素性青光眼、激素性白內(nèi)障；第61頁/共66頁第六十一頁，共67頁。糖皮質(zhì)激素類藥物(yow)常見不良反應(yīng)2： 8、精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、 性格改變，嚴重時可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作； 9、兒童長期(chngq)應(yīng)用影響生長發(fā)育； 10、長期(chngq)外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；在面部長期(chngq)外用時，口出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等； 11、吸入型糖皮質(zhì)激素

18、的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長期(chngq)使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。第62頁/共66頁第六十二頁，共67頁。防范(fngfn)糖皮質(zhì)激素類藥物不良反應(yīng)的措施1： 1、在使用中應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測生長和發(fā)育情況； 2、低鈉高鉀高蛋白飲食； 3、補充鈣劑和維生素D； 4、加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物； 5、如有感染應(yīng)同時應(yīng)用抗生素以防感染擴散及加重。 6、注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動力學特性和疾病(jbng)具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型。第63頁/共66頁第六十三頁，共67頁。防范(fngfn)糖皮質(zhì)激素類藥物不良反應(yīng)的措施2： 7、應(yīng)注意(zh y)糖皮