常見癥狀護(hù)理實(shí)用教案

1、目 錄p 發(fā)熱p 水腫與壓瘡p 咳嗽與咳痰p 咯血與嘔血p 急救(jji)的一般措施第1頁(yè)/共51頁(yè)第一頁(yè)，共52頁(yè)。發(fā) 熱發(fā)熱：指機(jī)體在致熱源的作用下使體溫發(fā)熱：指機(jī)體在致熱源的作用下使體溫(twn)(twn)調(diào)節(jié)中調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫(twn)(twn)升高。升高。第2頁(yè)/共51頁(yè)第二頁(yè)，共52頁(yè)。發(fā) 熱相關(guān)護(hù)理(hl)問(wèn)題： 體溫過(guò)高：與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與發(fā)熱所致高消耗及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān) 體液不足：與發(fā)熱病人體溫下降時(shí)出汗過(guò)多和（或）攝入液體量不足有關(guān) 潛在并發(fā)癥

2、：意識(shí)障礙或驚厥，與高熱或超高熱有關(guān)第3頁(yè)/共51頁(yè)第三頁(yè)，共52頁(yè)。發(fā) 熱體溫(twn)過(guò)高：與病原體感染有關(guān)；與體溫(twn)調(diào)節(jié)中樞功能障礙及自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)護(hù)理措施：降低體溫(twn)物理和藥物，30min復(fù)測(cè)體溫(twn)加強(qiáng)病情觀察生命體征：4次/日，4h/次（高熱），1-2次/日伴隨癥狀：嚴(yán)重程度及改善情況原因及誘因：有無(wú)解除物理降溫注意事項(xiàng)：局部（冰槽、冰帽和冰袋）用冷時(shí)間30min,休息60min再次使用，每30min復(fù)測(cè)生命體征，肛溫30注意觀察頭部皮膚變化，每10min查看局部皮膚顏色，注意耳廓有無(wú)發(fā)紫、麻木及凍傷發(fā)生，注意心率變化。毛巾冷濕敷每2-3min 更換一次

3、敷布(f b)，15-20min/次。全身（39.5 ）溫水溫度32-34 ，頭部冰袋、足底熱水袋（60-70 ），20min/次乙醇濃度25-30%，溫度30 胸前區(qū)、腹部、后頸部、足心部忌用冷第4頁(yè)/共51頁(yè)第四頁(yè)，共52頁(yè)。發(fā) 熱治療效果：對(duì)比治療前后和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分(shufn)：三高飲食（高熱量、高蛋白、高維生素）和易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，鼓勵(lì)多飲水，3000ml/日4.促進(jìn)患者舒適：休息、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理5.心理安慰第5頁(yè)/共51頁(yè)第五頁(yè)，共52頁(yè)。水腫(shuzhng)與壓瘡水腫：過(guò)多液體潴留在人體組織間隙中，

4、導(dǎo)致(dozh)組織腫脹第6頁(yè)/共51頁(yè)第六頁(yè)，共52頁(yè)。水腫(shuzhng)與壓瘡 體液過(guò)多：與右心功能不全所致體循環(huán)淤血，各種疾病導(dǎo)致水鈉 潴留、低蛋白血癥等有關(guān) 皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫引起皮膚組織、細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙、局部皮膚抵抗力降低有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力(nai l)：與長(zhǎng)期低鹽飲食，呼吸困難，胸水、腹水出現(xiàn)有關(guān) 焦慮：與引起水腫的原發(fā)疾病遷延、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)相關(guān)(xinggun)護(hù)理問(wèn)題第7頁(yè)/共51頁(yè)第七頁(yè)，共52頁(yè)。水腫(shuzhng)與壓瘡體液過(guò)多：與右心功能不全所致體循環(huán)淤血，各種疾病導(dǎo)致水鈉 潴留(zhli)、低蛋白血癥等有關(guān)腎性水腫措施(cush)

5、：1.休息嚴(yán)重水腫，臥床下肢明顯水腫，抬高下肢陰囊水腫，吊帶托起水中減輕后，可下床適度活動(dòng)第8頁(yè)/共51頁(yè)第八頁(yè)，共52頁(yè)。水腫(shuzhng)與壓瘡2.飲食護(hù)理飲食護(hù)理限制鈉鹽，限制鈉鹽，2-3g/天天液體視水腫程度、尿量而定液體視水腫程度、尿量而定尿量尿量1000ml/日，不限水，但不可過(guò)多飲水日，不限水，但不可過(guò)多飲水尿量尿量500ml/天或嚴(yán)重水腫，量出為入（前一天尿量天或嚴(yán)重水腫，量出為入（前一天尿量+不顯性失水）不顯性失水）蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)低蛋白血癥若無(wú)氮質(zhì)潴留，低蛋白血癥若無(wú)氮質(zhì)潴留，1.0g/kg.d優(yōu)質(zhì)優(yōu)質(zhì)(yuzh)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白），蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物

6、蛋白），但不宜高蛋白飲食但不宜高蛋白飲食 有氮質(zhì)血癥者限制蛋白攝入，有氮質(zhì)血癥者限制蛋白攝入，0.6-0.8g/kg.d優(yōu)質(zhì)優(yōu)質(zhì)(yuzh)蛋白蛋白 慢性腎衰，慢性腎衰，GFR50ml/min,限制蛋白攝入限制蛋白攝入第9頁(yè)/共51頁(yè)第九頁(yè)，共52頁(yè)。水腫(shuzhng)與壓瘡足夠的熱量，尤其是低蛋白飲食者，126KJ/kg.d補(bǔ)充各種維生素病情觀察：記錄24h出入量，定期監(jiān)測(cè)體重，監(jiān)測(cè)生命體征，尤其血壓用藥護(hù)理：觀察有無(wú)低鉀、低鈉、低氯性堿中毒血鉀：3.5-5.5mmol/l血鈉：135-145mmol/l血氯：96-108mmol/l血鈣：2.2-2.7mmol/l5. 健康指導(dǎo)：水腫的

7、原因、自我飲食、飲水安排、出入量的自我評(píng)估(pn )、藥物指導(dǎo)第10頁(yè)/共51頁(yè)第十頁(yè)，共52頁(yè)。水腫(shuzhng)與壓瘡心源性水腫護(hù)理措施：休息：如腎性，若有胸腹水，易采取半臥位飲食護(hù)理低鹽易消化飲食，少量多餐,5g/日 低蛋白血癥者靜脈補(bǔ)充清蛋白，限制鈉鹽 限制高鈉飲食，飲水1500ml/日利尿劑的護(hù)理：如腎性病情監(jiān)測(cè)：晨起排尿(pi nio)后，未進(jìn)早餐，著同一服裝、在同一時(shí)間，用統(tǒng)一體重秤測(cè)量體重，準(zhǔn)確記錄出入量，尿量30ml/h,j及時(shí)告知醫(yī)生，有腹水者每日測(cè)量腹圍，第11頁(yè)/共51頁(yè)第十一頁(yè)，共52頁(yè)。水腫(shuzhng)與壓瘡肝源性水腫護(hù)理措施：體位：如腎性，大量腹水取半臥

8、位避免腹內(nèi)壓驟增，如咳嗽、打噴嚏、用力排便等飲食護(hù)理：高熱、高蛋白，高維生素，易消化飲食血氨升高時(shí)，限制或禁食蛋白質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)(hozhun)逐漸加量，并以植物蛋白為主（含蛋氨酸、芳香氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少）限制水鈉：腹水者低鹽或無(wú)鹽飲食500-800mg/日，進(jìn)水量1000ml左右飲食應(yīng)避免損傷曲張靜脈第12頁(yè)/共51頁(yè)第十二頁(yè)，共52頁(yè)。水腫(shuzhng)與壓瘡4.營(yíng)養(yǎng)(yngyng)支持：高滲葡萄糖、復(fù)方氨基酸等5.利尿劑的運(yùn)用：特別注意水電解質(zhì)酸堿平衡，速度不宜過(guò)快，體重30毫升每小時(shí) 觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量 定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿

9、素氮、大便隱血，以了解貧血(pnxu)程度、出血是否停止 監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓?CVP BP 原原 因因 處理原則處理原則 低低 低低 高高 高高正常正常 低低正常正常 低低正常正常 低低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足血容量不足血容量不足心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多容量血管過(guò)度收縮容量血管過(guò)度收縮心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管舒張血管舒張血管補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)第33頁(yè)/共51頁(yè)第三十三頁(yè)，共52頁(yè)。咯血(k xi)與嘔血3.出血量的估計(jì)：糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示每日

10、出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便(dbin)時(shí)，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時(shí)可引起嘔血4.飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食；少量出血無(wú)嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)；出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過(guò)渡到正常飲食第34頁(yè)/共51頁(yè)第三十四頁(yè)，共52頁(yè)?？┭?k xi)與嘔血第35頁(yè)/共51頁(yè)第三十五頁(yè)，共52頁(yè)。咯血(k xi)與嘔血8.生活護(hù)理：限制活動(dòng)期間，協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，例如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄；臥床者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡；嘔吐后及時(shí)(jsh)漱口；排便

11、次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護(hù)第36頁(yè)/共51頁(yè)第三十六頁(yè)，共52頁(yè)。急救( jji)的一般措施意外事故(y wi sh )第37頁(yè)/共51頁(yè)第三十七頁(yè)，共52頁(yè)。急救( jji)的一般措施有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種(w zhn)表現(xiàn):A. 窒息及呼吸困難 B.大出血與休克 C. C1： 心悸 C2 ： 昏迷(hnm)D. 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8 10分鐘）第38頁(yè)/共51頁(yè)第三十八頁(yè)，共52頁(yè)。急救( jji)的一般措施識(shí)別急危重癥的“八征”：體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔(tngkng)、尿量及皮膚第39頁(yè)/共51頁(yè)第三十九頁(yè)，共52頁(yè)。急救( jji)的一般措施最基本的

12、五項(xiàng)急救首要措施任何急危重癥：（1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜脈輸液（多選平衡(pnghng)鹽液和糖水）第40頁(yè)/共51頁(yè)第四十頁(yè)，共52頁(yè)。急救的一般(ybn)措施ABCD急救流程(lichng)僅適用于心肺復(fù)蘇A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對(duì)口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物第41頁(yè)/共51頁(yè)第四十一頁(yè)，共52頁(yè)。急救的一般(ybn)措施徒手開放氣道：壓頭抬頦法（病人下頜(xih)、耳廓之間的聯(lián)線與地面保持垂直）第42頁(yè)/共51頁(yè)第四十二頁(yè)，共52頁(yè)。急

13、救( jji)的一般措施簡(jiǎn)易呼吸氣囊(qnng)的使用第43頁(yè)/共51頁(yè)第四十三頁(yè)，共52頁(yè)。急救( jji)的一般措施儲(chǔ)氧袋儲(chǔ)氧袋儲(chǔ)氣閥儲(chǔ)氣閥氣囊氣囊/ /球囊球囊壓力安全閥壓力安全閥單向閥單向閥（鴨嘴閥）（鴨嘴閥）面罩面罩呼氣閥呼氣閥進(jìn)氣閥進(jìn)氣閥氧氧氣氣連連接接管管儲(chǔ)氧安全閥儲(chǔ)氧安全閥氧氣儲(chǔ)氣閥及氧氣儲(chǔ)氣袋必須(bx)與外接氧氣組合，如未接氧氣時(shí)應(yīng)將兩項(xiàng)組件取下第44頁(yè)/共51頁(yè)第四十四頁(yè)，共52頁(yè)。急救( jji)的一般措施操作方法：1.將病人仰臥，去枕、頭后仰2.清除口腔與喉中假牙等任何可見的異物3.插入(ch r)口咽通氣道，防止舌咬傷和舌后墜4.搶救者應(yīng)位于患者頭部的后方，將頭部向

14、后仰，并托牢下額使其朝上，使氣道保持通暢第45頁(yè)/共51頁(yè)第四十五頁(yè)，共52頁(yè)。急救( jji)的一般措施5.將面罩扣住口鼻，并用拇指(mzh)和食指緊緊按住，其它的手指則緊按住下額6.用另外一只手?jǐn)D壓球體，將氣體送入肺中，規(guī)律性地?cái)D壓球體提供足夠的吸氣/呼氣時(shí)間（成人：12-15次/分，小孩：14-20次/分）7.搶救者應(yīng)注意患者是否有如下情形以確認(rèn)患者處于正常的換氣 第46頁(yè)/共51頁(yè)第四十六頁(yè)，共52頁(yè)。急救( jji)的一般措施（1）注視患者胸部上升與下降（是否隨著壓縮球體而起伏）（2）經(jīng)由面罩透明部分觀察(gunch)患者嘴唇與面部顏色的變化（3）經(jīng)由透明蓋，觀察(gunch)單向閥是否適當(dāng)運(yùn)用（4）在呼氣當(dāng)中，觀察(gunch)面罩內(nèi)是否呈霧氣狀 第47頁(yè)/共51頁(yè)第四十七頁(yè)，共52頁(yè)。急救( jji)的一般措施操作中的注意事項(xiàng) 選擇合適的面罩，以便得到最佳使用效果 如果外接氧氣，應(yīng)調(diào)節(jié)氧流量至氧氣儲(chǔ)氣袋充滿氧氣鼓起（氧流量810升/分 ）無(wú)發(fā)紺的情況適當(dāng)?shù)暮粑l率(pnl)鴨嘴閥是否正常工作接氧氣時(shí)，注意氧氣管是否接實(shí)第48頁(yè)/共51頁(yè)第四十八頁(yè)，共52頁(yè)。下課(xi k)啦，好舒服哦，吼吼第49頁(yè)/共51頁(yè)第四十九頁(yè)，共52頁(yè)。我很乖的哦第50頁(yè)/共51頁(yè)第五十頁(yè)，共52頁(yè)。LOGO感謝您的觀看(gunkn)！第51頁(yè)/共51頁(yè)第五十一頁(yè)，共52頁(yè)。NoImag