污染源自動監(jiān)控設施登記備案表

1、污染源自動監(jiān)控設施登記備案表排污單位（蓋章）： 備案時間： 表1 排污單位基本情況單位名稱統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人生產(chǎn)經(jīng)營場所地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話表2 運行單位基本情況單位名稱統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人生產(chǎn)經(jīng)營場所地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話是否為本市環(huán)境監(jiān)測社會化服務備案機構表3 廢水排放口基本情況排放口名稱排放口編號排放口位置（總排放口/車間排放口）排放方式（納管/直排）排放去向堰槽類型測流段長度（米）喉道寬度（米）管徑（厘米）采樣位置輸送距離（米）是否連續(xù)排放排水量（噸/天）單次排放時間（小時）日累計排放時間（小時）主要污染物特征污染物是否安裝流量計是否安裝在線監(jiān)測設備在線監(jiān)測因子8 /

2、8文檔可自由編輯打印表4 廢水自動監(jiān)控設施基本情況設備名稱設備出廠編號生產(chǎn)商代理商生產(chǎn)許可證編號環(huán)保產(chǎn)品認證編號適用性檢測報告（附復印件）設備型號通過驗收時間測量項目測試方法量程檢出限試劑名稱、濃度、有效期加熱消解溫度加熱消解時間標準曲線參數(shù)轉換系數(shù)其他表5 水質自動采樣系統(tǒng)基本情況設備名稱設備型號設備出廠編號生產(chǎn)商生產(chǎn)許可證編號是否具備超標留樣功能水樣分配邏輯是否確保留樣與在線超標樣品為同一水樣是否具備定時采樣功能是否具備流量觸發(fā)采樣功能是否具備遠程控制采樣功能是否能完整記錄采樣時間、采樣量、采樣觸發(fā)方式和采樣瓶編號等數(shù)據(jù)信息是否具備歷史數(shù)據(jù)存儲功能斷電時參數(shù)是否自動保存是否具備電子門禁功能

3、門禁卡總數(shù)交管理部門門禁卡數(shù)量是否能記錄并上傳門禁信息是否滿足水樣存儲要求是否具有視頻監(jiān)控擴展功能表6 廢氣排污口基本情況排污口名稱排氣筒高度（米）采樣位置采樣位置排氣筒截面積（平方米）采樣方式（稀釋/直接抽取/直接測量）預處理方式輸送距離（米）其他表7 廢氣自動監(jiān)控設施基本情況設備名稱設備出廠編號生產(chǎn)商代理商生產(chǎn)許可證編號環(huán)保產(chǎn)品認證編號適用性檢測報告（附復印件）設備型號通過驗收時間測量項目測試方法氣水分離器冷凝器溫度氣水分離器濾芯正常顏色量程檢出限稀釋比（稀釋法）稀釋氣流量或壓力，及樣品氣流量或壓力（稀釋法）氣水分離器冷凝器溫度NO2轉換器溫度速度場系數(shù)空氣過量系數(shù)皮托管系數(shù)K 值煙道截面積其他表8 數(shù)據(jù)采集儀基本情況設備名稱設備出廠編號生產(chǎn)商代理商生產(chǎn)許可證編號環(huán)保產(chǎn)品認證編號適用性檢測報告（附復印件）設備型號通過驗收時間接收信號類型（模擬/數(shù)字）通訊方式數(shù)據(jù)采集單元：數(shù)字輸入通道數(shù)量模擬量輸入通道數(shù)量開關量輸入通道數(shù)量通