法律援助申請(qǐng)表

1、法律援助申請(qǐng)表法律援助申請(qǐng)表援審字（ 2015）第   號(hào) 說(shuō)明：1、申請(qǐng)人填寫(xiě)本申請(qǐng)表前須仔細(xì)閱讀法律援助機(jī)構(gòu)提供的有關(guān)資料。2、申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)本人的實(shí)際情況。3、請(qǐng)按照欄目要求使用正楷文字填寫(xiě)，或在適當(dāng)內(nèi)打。                             

2、0;      申請(qǐng)人基本情況：申請(qǐng)人： 性別：  出生日期：        民族：  法定代理人（申請(qǐng)人為無(wú)民民事行為或限制行為能力時(shí)時(shí)填寫(xiě)）；性別：       年齡：       與申請(qǐng)人關(guān)系：身份份證號(hào)碼：申請(qǐng)人代理人人身份證號(hào)碼：戶籍所在地：  工作單位：     &#

3、160;       聯(lián)系電話話：住所地址：              郵政政編號(hào)：文化程度：文文盲   小學(xué)   中學(xué)   大專以上身體狀況：健康   殘疾   嚴(yán)重疾病 人群類別（可重復(fù)交交叉）殘疾人  老年人（60歲以上）未成年人  婦女 優(yōu)撫對(duì)象  農(nóng)村“五五”保戶  低保對(duì)象 農(nóng)

4、民工 失業(yè)人員少數(shù)民族  軍人軍屬屬   盲聾啞  可可能被判處死刑的  其其他（請(qǐng)注明）                                       申請(qǐng)法律援助

5、事項(xiàng)的類別刑事案件請(qǐng)求國(guó)家賠賠償   請(qǐng)求給予最低低生活保障待遇或社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)待遇請(qǐng)求發(fā)給撫恤金金、救濟(jì)金、社會(huì)保險(xiǎn)金的的   請(qǐng)求給付贍養(yǎng)費(fèi)費(fèi)、撫養(yǎng)費(fèi)、扶養(yǎng)費(fèi)請(qǐng)請(qǐng)求支付勞動(dòng)報(bào)酬  主主張因見(jiàn)義勇為行為產(chǎn)生的的民事權(quán)益  請(qǐng)求工傷傷索賠   請(qǐng)求人身?yè)p損害賠償  其他 申請(qǐng)人在申請(qǐng)事項(xiàng)中的法法律地位民事訴訟： 原告（上訴人）   被告（被上訴人）   第三人行政訴訟： 原告（上訴人）   被告（被上訴人）    第三人勞動(dòng)仲裁：

6、 申請(qǐng)人   被申申請(qǐng)人非訴訟：  申申請(qǐng)人   被申請(qǐng)人刑事：   犯罪嫌疑人人  被害人 被害人人的法定代理人或其近親屬屬自訴人  自訴人人的法定代理人   被被告人申請(qǐng)事項(xiàng)法律狀態(tài)態(tài)尚未進(jìn)入法律程序   偵查 起訴  訴訟（一審 二審審判監(jiān)督程序）   申訴  仲裁   調(diào)解  行政處理 行政復(fù)議申請(qǐng)法律援助助援助方式：刑事辯護(hù)護(hù)  刑事被害人代理   刑事附帶民事訴訟 

7、  自訴代理 民事事訴訟代理  行政訴訟訟代理  非訴訟代理（勞動(dòng)仲裁代理 其他他）申請(qǐng)人及家庭經(jīng)濟(jì)狀狀況職業(yè)收入（含離退退休金）每月  元救救濟(jì)金每月     元其他收入每月        元無(wú)收入申申請(qǐng)人家庭人口：  人家庭月平均收入  元元家庭月基本開(kāi)支  元申請(qǐng)人家庭有價(jià)值千千元以上財(cái)產(chǎn)狀況：總價(jià)值值  （元）申請(qǐng)人家庭庭自有房產(chǎn)建筑面積： 平平方米  使用狀況： 自自用  出租申請(qǐng)法律律援助的案情及理由概述

8、：            以上所填情況均為屬實(shí)：                             申請(qǐng)人（法法定代理人）簽字：                 &