10兒童紫癜性腎炎中醫(yī)診療方案

1、兒童紫癜性腎炎中醫(yī)診療方案(2018年版)一、診斷(一) 疾病診斷參照紫癜性腎炎診治循證指南(中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟學(xué)組發(fā)布， 2016 年)24h尿蛋白定量150mg或尿蛋白/尿肌酐(mg/mmo) > 0.2 ; c.1周內(nèi)3次尿 微量白蛋白咼于正常值。| (3) 極少部分患兒在過敏性紫癜病程 6個月后，出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿 者應(yīng)爭取進(jìn)行腎活檢，如為IgA系膜區(qū)沉積為主的系膜增生性腎小球腎炎，貝U亦 可診斷為紫癜性腎炎。 2臨床分型 孤立性血尿型；(2) 孤立性蛋白尿型；(3) 血尿和蛋白尿型；(4) 急性腎炎型；(5) 腎病綜合征型；(6) 急進(jìn)性腎炎型；(7) 慢性腎炎型。3

2、. 病理分級(1 )腎小球病理分級I級：腎小球輕微異常；U級：單純系膜增生。分為局灶/節(jié)段，彌漫性；川級：系膜增生，伴有V 50%腎小球新月體形成和 (或)節(jié)段性病變(硬 化、粘連、血栓、壞死)，其系膜增生可分為局灶 /節(jié)段，彌漫性；W級：病變同川級，50 %75 %的腎小球伴有上述病變，分為局灶/節(jié)段，彌漫性；V級：病變同川級，> 75%的腎小球伴有上述病變，分為局灶/節(jié)段，。1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)在過敏性紫癜病程6月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的 診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為：(1) 血尿：肉眼血尿或1周內(nèi)3次鏡下血尿紅細(xì)胞3個/高倍視野/HP;(2) 蛋白尿：滿足以下任一項(xiàng)者：1周內(nèi)3次

3、尿常規(guī)定性示尿蛋白陽； 彌漫性；切級：膜性增生性腎小球腎炎。(2 )腎小管間質(zhì)病理分級：(-)級：間質(zhì)基本正常；(+)級：輕度小管變形擴(kuò)張；(+)級：間質(zhì)纖維化、小管萎縮V20%散在炎性細(xì)胞浸潤；(+)級：間質(zhì)纖維化、小管萎縮占20% 50 %，散在和(或)或彌漫性炎性細(xì)胞浸潤；(+)級：間質(zhì)纖維化、小管萎縮50 %，散在和(或)或彌漫性炎性細(xì)胞浸潤。(二) 證候診斷參照中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南(西醫(yī)疾病部分)(中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布， 2008 年)2。1. 主證(1) 濕熱內(nèi)侵證：尿中多泡沫，小便短赤，血尿、蛋白尿；脘悶納呆，疲倦乏力，頭身困重；或顏面下肢水腫；或紫癜反復(fù)，皮損潰爛；或關(guān)節(jié)腫 痛

4、；舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。(2 )陰虛火旺證：病程較長，紫癜消退，尿中多泡沫，小便短赤，血 尿、蛋白尿；腰膝酸軟，咽干口燥，手足心熱，盜汗，頭暈耳鳴，面色潮紅， 咽部暗紅，或紫癜反復(fù)發(fā)作，量少色淡；舌質(zhì)嫩紅，苔少或無，脈細(xì)數(shù)。(3 )肺脾氣虛證：病程較長，紫癜消退；尿中多泡沫，蛋白尿、血尿； 或有浮腫，多汗，乏力，氣短懶言，口淡不渴，平日易感冒，感染后加重；或紫 癜反復(fù)發(fā)作，量少色淡；舌淡有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。(4 )氣陰兩虛證：病程較長，紫癜消退；尿中多泡沫，小便短赤，血 尿、蛋白尿；多汗，乏力，常易感冒，手足心熱，盜汗，面色潮紅；舌紅少 津，苔薄或無，脈細(xì)無力。(5 )脾腎陽虛證：病程日

5、久，尿中多泡沫，蛋白尿、血尿；全身浮腫， 尿少，畏寒肢冷，面色晄白，神疲乏力，納差，便溏；舌體胖，邊有齒痕，苔白, 脈沉細(xì)或弱。2. 兼證(1) 血瘀證：皮膚紫癜，關(guān)節(jié)疼痛，腹痛，肌膚甲錯。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑， 脈(細(xì))澀?；蚰δ軝z查中纖維蛋白原、D-二聚體增高，凝血酶原時間縮短。(2) 風(fēng)熱證：鼻塞，流涕，咳嗽，咽紅，或伴發(fā)熱，或皮膚紫癜，色紅， 細(xì)碎，舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)（3）血熱證：病程短，皮膚紫癜，色赤紅或紫紅，量大；或腹痛，大便鮮 血，小便黃或赤；舌質(zhì)紅或紫紅，舌苔黃干，脈洪數(shù)或弦滑。二、治療方法（一）辨證論治1. 主證（1）濕熱內(nèi)侵證治法：清熱利濕推薦方藥：小薊飲子加減。生地黃、

6、小薊、滑石、蒲黃、藕節(jié)淡竹葉、當(dāng)歸、山梔子、炙甘草?；蚓哂星鍩峤舛纠麧窆πУ闹谐伤帯⒅兴幾⑸鋭?。（2）陰虛火旺證治法：滋陰清熱推薦方藥：知柏地黃丸加減。熟地黃、黃柏、知母、山藥、山茱萸、牡丹皮、 澤瀉、茯苓、丹參、墨旱蓮、女貞子。（3）肺脾氣虛證治法：益氣健脾推薦方藥：玉屏風(fēng)散合六君子湯加減。藥物組成：黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、人參、茯苓、陳皮、法半夏、熟地黃、山茱萸?；蚓哂幸鏆饨∑⒐πУ闹谐伤?、中 藥注射劑。（4）氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰推薦方藥：參芪地黃湯加減。太子參、黃芪、茯苓、熟地黃、山茱萸、山藥、 澤瀉、牡丹皮、白術(shù)、益母草?；蚓哂幸鏆怵B(yǎng)陰功效的中成藥、中藥注射劑。（5）脾腎陽虛證治法：溫陽

7、利水推薦方藥：真武湯加減。藥物組成：茯苓、炒白術(shù)、白芍、制附子（先煎）、 黃芪、黨參、當(dāng)歸、陳皮、車前子（包煎）、炙甘草等。2. 兼證（1）血瘀證治法：活血化瘀推薦方藥：四物湯加減。藥物組成：川芎、當(dāng)歸、熟地黃、牛膝、桃仁、甘 草等?；蚓哂谢钛龉πУ闹兴幾⑸鋭?。（2）風(fēng)熱證治法：疏風(fēng)清熱推薦方藥：銀翹散加減。藥物組成：連翹、金銀花、桔梗、薄荷、淡竹葉、甘草、荊芥等?；蚓哂惺栾L(fēng)清熱功效的中成藥。（3）血熱證治法：清熱解毒涼血推薦方藥：犀角地黃湯加減。藥物組成：水牛角（先煎）、生地黃、赤芍、 牡丹皮、黃苓、蒲公英、白茅根、藕節(jié)、甘草等?；蚓哂星鍩峤舛竟πУ闹谐伤?、 中藥注射劑。（二）其他中醫(yī)特

8、色療法1. 艾灸療法方法：穴位局部常規(guī)消毒后，艾灸儀貼片貼于相應(yīng)的穴位，調(diào)節(jié)溫度（45C 左右，以患兒耐受為宜），施灸時間為30分鐘，1天1次，1周為1療程。用于 2歲以上患兒。常用穴位：腎俞、復(fù)溜、足三里、脾俞、氣海、腰陽關(guān)等。適用 于所有證型患者。2. 耳穴壓豆方法：將王不留行籽貼壓耳穴（雙側(cè)），每次揉按各穴15分鐘左右，以增強(qiáng) 刺激，1天1次，1周為1療程。常用穴位：耳尖、神門、肺、脾、腎、三焦、 皮質(zhì)下。適用于所有證型患者。3低頻脈沖療法方法：調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，以引起明顯的震顫感而不致痛為宜， 先施以弱電流消 除患兒緊張情緒，再將電流調(diào)到治療量，強(qiáng)度調(diào)節(jié)范圍在 2060 Hz左右，每次 3

9、0分鐘，1天1次，1周為1療程。用于2歲以上患兒。常用穴位：關(guān)元、水道、 腎俞、膀胱俞、陰陵泉、三陰交、足三里、涌泉。適用于所有證型患者。4. 中藥熏蒸療法對皮膚紫癜較多患者，可選擇應(yīng)用中藥熏蒸床進(jìn)行中藥熏蒸藥浴治療。（三）西醫(yī)治療參考中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟學(xué)組 2016年發(fā)布的紫癜性腎炎診治循證 指南。1. 基礎(chǔ)治療：營養(yǎng)支持療法可選用維生素、電解質(zhì)、白蛋白、血漿等；合并 感染時可短期使用抗感染藥物，如抗生素、抗病毒藥物等。高凝傾向者給以抗凝 治療。2. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB，適用 于孤立性少量蛋白尿或合并鏡下血尿或病理U a級者。3. 激素及其他

10、免疫抑制劑的治療（1）非腎病水平蛋白尿或病理U b、川a級：建議對于持續(xù)蛋白尿 1g （d 1.73m2），已應(yīng)用 ACEI 或 ARB臺療，GFR> 50ml （min 1.73m2）的患兒，給予糖皮質(zhì)激素治療 6 個月（2） 腎病水平蛋白尿、腎病綜合征、急性腎炎綜合征或病理川 b、W級： 建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。 臨床類型較重、 腎臟病理呈彌漫性改變或 新月體比例較高者，可加用糖皮質(zhì)激素沖擊治療。（3） 急進(jìn)性腎炎或病理V級、切級：糖皮質(zhì)激素沖擊12療程后，口服 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑及抗凝治療。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1. 一般護(hù)理：包括房間、床鋪、生命體征測量等。2. 飲食

11、護(hù)理：忌食容易引起過敏的食品； 忌食辛辣、海腥發(fā)物和煎炸、 炙烤、 油膩、硬固之品；根據(jù)患者體質(zhì)制定飲食計(jì)劃。3. 生活護(hù)理： 囑患兒注意休息， 防寒保暖， 避免因外感后引起疾病反復(fù)加重 病情；患兒病期不要到公共場合活動， 急性期病情重者應(yīng)臥床休息， 經(jīng)常更換體 位，防止血栓等并發(fā)癥形成。4. 情志護(hù)理： 加強(qiáng)對患兒家長的疾病宣教， 減輕患兒家長及患兒緊張恐懼心 理，保持心態(tài)穩(wěn)定，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 （ 2002 年） 3 中藥新藥治療慢性腎 炎的臨床研究指導(dǎo)原則的療效評價標(biāo)準(zhǔn)擬定。1. 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)臨床緩解：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或

12、基本消失，證候積分率95%顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分率 70%有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分率 30%無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分率V30%2. 疾病綜合療效評價標(biāo)準(zhǔn) 臨床緩解：皮膚紫癜、肉眼血尿、水腫、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀與體征完全消失，尿紅細(xì)胞消失，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，24小時尿蛋白定量V 0.15g，腎功能恢復(fù)或 保持正常，持續(xù) 3 月以上。顯效：皮膚紫癜、 肉眼血尿、水腫、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀與體征基本消失， 尿蛋白減少50 %尿紅細(xì)胞減少50 %腎功能恢復(fù)或保持正常，持續(xù) 3月以 上。有效：癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn)，尿紅細(xì)胞減少25%尿蛋白減少

13、25%腎功 能改善或維持原水平，持續(xù) 3 月以上。無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。（二）評價方法1兒童紫癜性腎炎中醫(yī)證候積分表（1）濕熱內(nèi)侵證中醫(yī)證候積分表主癥計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分無（0分）輕（2分）中（4分）重（6分）血尿無鏡下血尿，尿紅細(xì)胞V 1 +鏡下血尿，尿紅細(xì)胞1 +2+肉眼血尿，尿 紅細(xì)胞3+蛋白尿無尿中有泡沫，尿蛋白V1.0g/d尿中有較多 泡沫，尿蛋白1.0 3.0g/d尿蛋白3.0g/d尿中泡沫無尿中少量泡 沫，消失較快尿中中等量 泡沫，經(jīng)久不 消尿中大量泡 沫，經(jīng)久難消次癥無（0分）有（2分）小便短赤水腫脘悶納呆疲倦乏力頭身困重皮膚紫癜關(guān)節(jié)腫痛腹痛肌膚錯甲發(fā)熱咽紅舌苔黃膩合計(jì)（2）陰虛火旺證

14、中醫(yī)證候積分表主癥計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分無（0分）輕（2分）中（4分）重（6分）血尿無鏡下血尿，尿紅細(xì)胞V 1 +鏡下血尿，尿紅細(xì)胞1 +2+肉眼血尿，尿 紅細(xì)胞3+蛋白尿無尿中有泡沫，尿蛋白V1.0g/d尿中有較多 泡沫，尿蛋白1.0 3.0g/d尿蛋白3.0g/d尿中泡沫無尿中少量泡 沫，消失較快尿中中等量泡沫，經(jīng)久不消尿中大量泡 沫，經(jīng)久難消次癥無（0分）有（2分）小便短赤腰膝酸軟咽干口燥手足心熱盜汗頭暈耳鳴面色潮紅咽部暗紅皮膚紫癜關(guān)節(jié)腫痛腹痛肌膚錯甲發(fā)熱苔少或無合計(jì)（3）肺脾氣虛證中醫(yī)證候積分表主癥計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分無（0分）輕（2分）中（4分）重（6分）血尿無鏡下血尿，尿紅細(xì)胞V 1 +鏡下血尿，尿

15、紅細(xì)胞1 +2+肉眼血尿，尿 紅細(xì)胞3+蛋白尿無尿中有泡沫，尿蛋白V1.0g/d尿中有較多泡沫，尿蛋白1.0 3.0g/d尿蛋白3.0g/d尿中泡沫無尿中少量泡 沫，消失較快尿中中等量泡沫，經(jīng)久不消尿中大量泡 沫，經(jīng)久難消次癥無（0分）有（2分）浮腫多汗乏力氣短懶言口淡不渴易感冒皮膚紫癜肌膚錯甲舌淡有齒痕合計(jì)（4）氣陰兩虛證中醫(yī)證候積分表主癥計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分無（0分）輕（2分）中（4分）重（6分）血尿無鏡下血尿，尿紅細(xì)胞V 1 +鏡下血尿，尿紅細(xì)胞1 +2+肉眼血尿，尿 紅細(xì)胞3+蛋白尿無尿中有泡沫，尿蛋白V1.0g/d尿中有較多泡沫，尿蛋白1.0 3.0g/d尿蛋白3.0g/d尿中泡沫無尿中少量

16、泡 沫，消失較快尿中中等量泡沫，經(jīng)久不消尿中大量泡 沫，經(jīng)久難消次癥無（0分）有（2分）小便短赤多汗乏力易感冒手足心熱盜汗面色潮紅皮膚紫癜肌膚錯甲發(fā) 熱舌紅少津合計(jì)（5）脾腎陽虛證中醫(yī)證候積分表主癥計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分無（0分）輕（2分）中（4分）重（6分）血尿無鏡下血尿，尿紅細(xì)胞V 1 +鏡下血尿，尿紅細(xì)胞1 +2+肉眼血尿，尿 紅細(xì)胞3+蛋白尿無尿中有泡沫，尿蛋白V1.0g/d尿中有較多泡沫，尿蛋白1.0 3.0g/d尿蛋白3.0g/d尿中泡沫無尿中少量泡 沫，消失較快尿中中等量泡沫，經(jīng)久不消尿中大量泡 沫，經(jīng)久難消次癥無（0分）有（2分）浮腫尿少畏寒肢冷面色晄白神疲乏力納差便溏皮膚紫癜肌膚錯甲舌有齒痕合計(jì)2. 中醫(yī)證候積分療效評定標(biāo)準(zhǔn)證候積分率（治療前的證候積分-治療后的證候積分）/治療前的積分X 1