病歷書寫的內(nèi)容及要求

1、精選ppt1病歷書寫的內(nèi)容及要求病歷書寫的內(nèi)容及要求精選ppt2 本文所述及的內(nèi)容主要參照：本文所述及的內(nèi)容主要參照：衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的醫(yī)療事故醫(yī)療事故處理?xiàng)l例處理?xiàng)l例中中 “病歷書寫基本病歷書寫基本規(guī)范規(guī)范”，人民衛(wèi)生出版社出版的，人民衛(wèi)生出版社出版的第五版第五版診斷學(xué)診斷學(xué)中中“第三篇病第三篇病歷書寫歷書寫”，及我院，及我院“病歷記錄時(shí)病歷記錄時(shí)間一位點(diǎn)監(jiān)控檢查標(biāo)準(zhǔn)。間一位點(diǎn)監(jiān)控檢查標(biāo)準(zhǔn)。” 精選ppt3 精選ppt4基本要求基本要求一、一、內(nèi)容的真實(shí)性真實(shí)性及客觀性客觀性二、二、格式的規(guī)范性規(guī)范性：用藍(lán)黑或碳素墨水書寫；規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)

2、點(diǎn)正確，若需修改錯(cuò)字、用雙線劃在錯(cuò)字上，不能用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。三、三、語言描述的準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性、概括性概括性及學(xué)術(shù)性學(xué)術(shù)性四、四、書寫內(nèi)容的系統(tǒng)性系統(tǒng)性、完整性完整性精選ppt5 種類、格式及內(nèi)容種類、格式及內(nèi)容 精選ppt6種類種類 住院期間病歷包括：住院期間病歷包括： 住院病歷（入院記錄）住院病歷（入院記錄）病程記錄病程記錄轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄手術(shù)記錄手術(shù)記錄出院記錄（死亡記錄）出院記錄（死亡記錄）精選ppt7格式及內(nèi)容格式及內(nèi)容一、住院病歷（入院記錄）一、住院病歷（入院記錄） 完整住院病歷的內(nèi)容系統(tǒng)而完整，要求在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成。一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合

3、法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。精選ppt8一般項(xiàng)目（一般項(xiàng)目（general data） （一）主訴（一）主訴（chief complaints）：是患者本次就診的最明顯的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間。 要求：要求：l簡明扼要（包括標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，字?jǐn)?shù)在簡明扼要（包括標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，字?jǐn)?shù)在25個(gè)以內(nèi)）；個(gè)以內(nèi)）；l意向性；意向性；l盡可能避免診斷用語。盡可能避免診斷用語。一、住院病歷一、住院病歷精選ppt9(二二)現(xiàn)病史現(xiàn)病史（history of present illness）： 病史主體部分，敘述患者患病后疾病的發(fā)生，演變及診治經(jīng)過的全過程。l1、起病情況與患病時(shí)間、起病情況與患病時(shí)間l2、主要癥狀的

4、特點(diǎn)、主要癥狀的特點(diǎn)l3、病因與誘因、病因與誘因l4、病情的發(fā)展及演變、病情的發(fā)展及演變l5、伴隨癥狀、伴隨癥狀l6、診治經(jīng)過、診治經(jīng)過l7、病程中的一般情況、病程中的一般情況 本次住院仍需治療的其他疾病，雖與本次疾病無關(guān)，應(yīng)另起一段記錄。一、住院病歷一、住院病歷精選ppt10(三三)存在問題存在問題l1、主要癥狀的特點(diǎn)敘述不全面；、主要癥狀的特點(diǎn)敘述不全面；l2、病情的發(fā)展與演變敘述不詳盡；、病情的發(fā)展與演變敘述不詳盡；l3、伴隨癥狀：缺乏有鑒別診斷意義的癥、伴隨癥狀：缺乏有鑒別診斷意義的癥狀。狀。l4、診治經(jīng)過：不詳細(xì)記錄院外、門診診、診治經(jīng)過：不詳細(xì)記錄院外、門診診治過程。治過程。l5、

5、不重視一般情況的詢問及記錄。、不重視一般情況的詢問及記錄。l6、體格檢查順序顛倒。、體格檢查順序顛倒。l7、在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)不能完成記錄，上級(jí)、在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)不能完成記錄，上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)簽改。醫(yī)師未及時(shí)簽改。一、住院病歷一、住院病歷精選ppt11(四四)既往史既往史（past history） 患者既往的健康狀況及所患疾病的情況（包括傳染?。鈧中g(shù)史、預(yù)防接種史、輸血史、藥物過敏史等。(五五)系統(tǒng)回顧（系統(tǒng)回顧（review of systems） 略(六六)個(gè)人史個(gè)人史（personal history） 包括社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣及嗜好、不潔性交史等。(七七)婚姻史婚姻史（mar

6、rital history）(八八)月經(jīng)史月經(jīng)史（menstrual history）及生育史生育史（childbearing history）(九九)家族史家族史（family history）一、住院病歷一、住院病歷精選ppt12(十十)體格檢查體格檢查（physical examination）l按系統(tǒng)順序書寫。l體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等(十二十二)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查(十三十三)摘要摘要(十四十四)初步診斷初步診斷(十五十五)簽名簽名 (書

7、寫者簽名，注明完成時(shí)間。)一、住院病歷一、住院病歷精選ppt13(十六十六)入院記錄（表格式住院病歷）入院記錄（表格式住院病歷）一、住院病歷一、住院病歷精選ppt14格式及內(nèi)容格式及內(nèi)容二、病程記錄二、病程記錄 是書寫入院記錄之后，對(duì)病人在整個(gè)住院期間病情演變、轉(zhuǎn)歸及診治過程的連續(xù)性記錄。要求：內(nèi)容真實(shí)可靠，記錄要及時(shí)準(zhǔn)確。重點(diǎn)突出，前后連貫，不要記成流水帳。要記錄對(duì)病情的分析判斷、預(yù)后的估計(jì)及反映診療計(jì)劃等內(nèi)容。精選ppt15（一）首次病程記錄（一）首次病程記錄: 是指病人入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成，上級(jí)醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)簽改。內(nèi)容要求：內(nèi)容要求：二

8、、病程記錄二、病程記錄精選ppt16（二）日常病程記錄（二）日常病程記錄內(nèi)容要求內(nèi)容要求:二、病程記錄二、病程記錄精選ppt17內(nèi)容要求內(nèi)容要求:精選ppt18（三）存在問題（三）存在問題:l1、突出的問題：上級(jí)醫(yī)師查房記錄太簡單，流于形式，缺乏詳盡的分析意見，不能反映我院專家的水平l2、不能熟練地使用專業(yè)術(shù)語l3、記錄的內(nèi)容不完整：不能完整反映病情的全過程，尤其是病情變化時(shí)的記錄應(yīng)及時(shí)、全面、準(zhǔn)確。容易遺漏會(huì)診意見、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查結(jié)果的分析。重要醫(yī)囑更改的記錄及理由不及時(shí)或缺如。 1、突出的問題：上級(jí)醫(yī)師查房記錄太簡單，流于形式，缺乏詳盡的分析意見，不能反映我院專家的水平。二、病程記錄二、病程記錄精選ppt19（四）疑難（或死亡）病例討論記錄（四）疑難（或死亡）病例討論記錄:二、病程記錄二、病程記錄精選ppt20（五）會(huì)診記錄（五）會(huì)診記錄 :二、病程記錄二、病程記錄精選ppt21格式及內(nèi)容格式及內(nèi)容三、轉(zhuǎn)科記錄三、轉(zhuǎn)科記錄 內(nèi)容要求：內(nèi)容要求： 精選p