超聲引導(dǎo)上肢神經(jīng)阻滯實(shí)用教案

1、解剖解剖臂叢臂叢 臂叢由臂叢由C5T1的前支組成的前支組成,加上加上C4和和T2的細(xì)支。的細(xì)支。C5、C6成成上干，續(xù)成外側(cè)束的大部。上干，續(xù)成外側(cè)束的大部。C7的前支成為中干，與上干和下的前支成為中干，與上干和下干的部分合在一起續(xù)成后束。最終干的部分合在一起續(xù)成后束。最終(zu zhn)，C8和和T1的前的前支形成下干，與中干的部分一起組成內(nèi)側(cè)束。支形成下干，與中干的部分一起組成內(nèi)側(cè)束。 臂叢在穿過斜角肌間隙時(shí)相當(dāng)貼近前斜角肌和中斜角肌臂叢在穿過斜角肌間隙時(shí)相當(dāng)貼近前斜角肌和中斜角肌間的這一界面。上述各單個(gè)束的聚合或分離都出現(xiàn)在鎖骨的間的這一界面。上述各單個(gè)束的聚合或分離都出現(xiàn)在鎖骨的稍上方

2、。稍上方。 第1頁/共46頁第一頁，共47頁。第2頁/共46頁第二頁，共47頁。B B超探頭超探頭(tn tu)(tn tu)的工作原理的工作原理 超聲診斷儀是通過超聲診斷儀是通過(tnggu)探頭產(chǎn)生入射超聲波探頭產(chǎn)生入射超聲波（發(fā)射波）和接收反射超聲波（回波）的，它是診（發(fā)射波）和接收反射超聲波（回波）的，它是診斷設(shè)備的重要部件。而超聲探頭的任務(wù)是就是將電斷設(shè)備的重要部件。而超聲探頭的任務(wù)是就是將電信號(hào)變換為超聲波信號(hào)或相反地將超聲波信號(hào)變換信號(hào)變換為超聲波信號(hào)或相反地將超聲波信號(hào)變換為電信號(hào)。目前探頭可以發(fā)射和接收超聲，進(jìn)行電為電信號(hào)。目前探頭可以發(fā)射和接收超聲，進(jìn)行電聲、信號(hào)轉(zhuǎn)換，能夠

3、將由主機(jī)送來的電信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)槁暋⑿盘?hào)轉(zhuǎn)換，能夠?qū)⒂芍鳈C(jī)送來的電信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)楦哳l振蕩的超聲信號(hào)，又能將從組織臟器反射回來高頻振蕩的超聲信號(hào)，又能將從組織臟器反射回來的超聲信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)而顯示于主機(jī)的顯示器上。的超聲信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)而顯示于主機(jī)的顯示器上。超聲探頭就是利用這一工作原理制成。超聲探頭就是利用這一工作原理制成。第3頁/共46頁第三頁，共47頁。一般一般(ybn)常見的常見的B超探頭超探頭 1、凸陣探頭、凸陣探頭 2、線陣探頭、線陣探頭 3、高頻線陣、高頻線陣 4、腔體探頭、腔體探頭 5、心臟探頭、心臟探頭 6、相控陣探頭、相控陣探頭 7、三維探頭、三維探頭 第4頁/共46頁第四頁，共47

4、頁。常見常見(chn jin)掃描圖形掃描圖形線陣式線陣式(zhn sh)扇形式扇形式(xngsh)凸陣式凸陣式第5頁/共46頁第五頁，共47頁。鎖骨(sug)上臂叢阻滯解剖解剖 臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈均位于第一肋骨上方。臂叢位處鎖骨下動(dòng)脈的后臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈均位于第一肋骨上方。臂叢位處鎖骨下動(dòng)脈的后外側(cè)外側(cè)(wi c)。鎖骨下靜脈和前斜角肌則位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。胸膜通常距。鎖骨下靜脈和前斜角肌則位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。胸膜通常距臂叢臂叢1-2 cm 。第6頁/共46頁第六頁，共47頁。鎖骨上臂叢神經(jīng)鎖骨上臂叢神經(jīng)(shnjng)阻滯阻滯患者取仰臥位，頭輕度轉(zhuǎn)向?qū)?cè)探頭位于左側(cè)(zu c)鎖骨上窩處 第

5、7頁/共46頁第七頁，共47頁。解剖(jipu)關(guān)系 第8頁/共46頁第八頁，共47頁。神經(jīng)(shnjng)定位 在超聲圖像上找到鎖骨下動(dòng)脈，在動(dòng)脈外上方可見在超聲圖像上找到鎖骨下動(dòng)脈，在動(dòng)脈外上方可見(kjin)臂叢神經(jīng)圖像，此臂叢神經(jīng)圖像，此處神經(jīng)呈圓形或橢圓形、影像深淺不一如蜂窩狀或篩底狀。處神經(jīng)呈圓形或橢圓形、影像深淺不一如蜂窩狀或篩底狀。第9頁/共46頁第九頁，共47頁。平面(pngmin)內(nèi)由外至內(nèi)進(jìn)針法 探頭放置(fngzh)于右鎖骨上窩處。阻滯針由外向內(nèi)，沿探頭和超聲束平面置入 第10頁/共46頁第十頁，共47頁。肩胛上動(dòng)脈與頸橫動(dòng)脈肩胛上動(dòng)脈與頸橫動(dòng)脈在鎖骨下區(qū)域在鎖骨下區(qū)域

6、,神經(jīng)干之間神經(jīng)干之間,橫縱軸位均可見低回聲橫縱軸位均可見低回聲(hushng)的血管結(jié)構(gòu)。的血管結(jié)構(gòu)。肩胛上動(dòng)脈與頸橫動(dòng)脈最為常見。因?yàn)橥庥^比較相似肩胛上動(dòng)脈與頸橫動(dòng)脈最為常見。因?yàn)橥庥^比較相似(均為低均為低回聲回聲(hushng)狀態(tài)狀態(tài)),所以用彩色多普勒來鑒別血管和神經(jīng)就顯得尤為重要。所以用彩色多普勒來鑒別血管和神經(jīng)就顯得尤為重要。第11頁/共46頁第十一頁，共47頁。在鎖骨上的位置，高頻超聲技術(shù)可清楚地顯示：臂叢在鎖骨上的位置，高頻超聲技術(shù)可清楚地顯示：臂叢神經(jīng)圖像為三干或五、六股。神經(jīng)圖像為三干或五、六股。與其它的徑路相比，鎖骨上臂叢神經(jīng)的走行更為集中，與其它的徑路相比，鎖骨上臂叢

7、神經(jīng)的走行更為集中，有利于局麻藥的包繞阻滯。有利于局麻藥的包繞阻滯。 實(shí)時(shí)監(jiān)控，避開血管實(shí)時(shí)監(jiān)控，避開血管(xugun)(xugun)、胸膜，減少并發(fā)癥、胸膜，減少并發(fā)癥的發(fā)生。的發(fā)生?？捎^察局麻藥的擴(kuò)散情況，可置入導(dǎo)管行術(shù)后鎮(zhèn)痛?？捎^察局麻藥的擴(kuò)散情況，可置入導(dǎo)管行術(shù)后鎮(zhèn)痛。超聲引導(dǎo)下鎖骨超聲引導(dǎo)下鎖骨(sug)上臂叢神經(jīng)阻滯的上臂叢神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)第12頁/共46頁第十二頁，共47頁。腋路臂叢阻滯(z zh)腋窩阻滯的目的是阻滯包括正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)在內(nèi)所有的終末分支。肌皮神經(jīng)通常由腋部近端的外側(cè)束發(fā)出(fch)，所以經(jīng)腋路常常阻滯不全。正中神經(jīng)，尺神經(jīng)和橈神經(jīng)臨近腋動(dòng)脈

8、，并被肱二頭肌、喙肱肌和肱三頭肌包繞 第13頁/共46頁第十三頁，共47頁。解剖(jipu)第14頁/共46頁第十四頁，共47頁。神經(jīng)(shnjng)定位 釋放探頭對(duì)皮膚的部分壓力，以便使被壓縮的腋部靜脈血管得以顯影。 鑒別包繞在動(dòng)脈周圍的三頭肌、二頭肌和喙肱肌。 鑒別位于肌肉深部的肱骨。 正中、尺和橈神經(jīng)包繞在腋動(dòng)脈周圍，位處肌肉層之外。它們常呈現(xiàn)蜂巢狀， 并且會(huì)產(chǎn)生非均勻的回聲。在較淺表處即應(yīng)找到這些(zhxi)神經(jīng)（通常距皮膚表面1cm內(nèi)）。 向近端的腋部或是向遠(yuǎn)端的肘部移動(dòng)探頭，以鑒別各個(gè)神經(jīng)的走形（神經(jīng)追蹤法）。 在這三個(gè)神經(jīng)之中，橈神經(jīng)常最難定位。它通常位處尺神經(jīng)的深部。 鑒別肌皮

9、神經(jīng)（強(qiáng)回聲），它通常位于二頭肌和喙肱肌之間。 第15頁/共46頁第十五頁，共47頁。平面(pngmin)內(nèi)進(jìn)針法第16頁/共46頁第十六頁，共47頁。平面(pngmin)內(nèi)進(jìn)針法 注意應(yīng)該以淺角度進(jìn)針，因?yàn)樵谝覆康谋蹍采窠?jīng)終末束支的位置較為表淺。 當(dāng)阻滯針在超聲束的掃描平面(pngmin)內(nèi)行進(jìn)時(shí)，應(yīng)實(shí)時(shí)觀察到阻滯針向目標(biāo)神經(jīng) 的移動(dòng)過程。如覺必要，可以用電刺激儀幫助確定各個(gè)神經(jīng)。眾所周知， 腋動(dòng)脈周圍的神經(jīng)位置存在變異。 可單獨(dú)阻滯肌皮神經(jīng)，因其分支走形于啄肱肌內(nèi) 第17頁/共46頁第十七頁，共47頁。平面(pngmin)內(nèi)進(jìn)針法第18頁/共46頁第十八頁，共47頁。橈神經(jīng)(shnjng)

10、阻滯橈神經(jīng)通常位于腋部近段尺神經(jīng)深部。當(dāng)探頭移向遠(yuǎn)端時(shí)，橈神經(jīng)下行并隱于三頭(sn tu)肌下方。當(dāng)橈神經(jīng)行至肱骨干后方附近則又顯現(xiàn) 。 常推薦先定位和阻滯橈神經(jīng)，然后在退針過程中注藥阻滯其他兩條表淺神經(jīng)（正中和尺神經(jīng)）。第19頁/共46頁第十九頁，共47頁。橈神經(jīng)(shnjng)阻滯MCMAVURLAVA-動(dòng)脈，動(dòng)脈，V-靜脈靜脈(jngmi)，M-正中神經(jīng)，正中神經(jīng)，R-橈神經(jīng)，橈神經(jīng)，U-尺神經(jīng)，尺神經(jīng)， MC-肌皮神經(jīng)，肌皮神經(jīng)，LA-局麻藥局麻藥橈神經(jīng)一般其位置固定于肱動(dòng)脈的橈神經(jīng)一般其位置固定于肱動(dòng)脈的4點(diǎn)或點(diǎn)或6點(diǎn)方向，尺神經(jīng)常點(diǎn)方向，尺神經(jīng)常(jngchng)位位于于12點(diǎn)或點(diǎn)

11、或2點(diǎn)方向，正中神經(jīng)常點(diǎn)方向，正中神經(jīng)常(jngchng)位于位于9點(diǎn)或點(diǎn)或12點(diǎn)方向點(diǎn)方向第20頁/共46頁第二十頁，共47頁。尋找(xnzho)腋靜脈 腋靜脈常位于12 到 2點(diǎn)鐘方位或 7 到 9點(diǎn)鐘方位。 同時(shí)，靜脈常常將正中神經(jīng)(shnjng)和尺神經(jīng)(shnjng)分隔開來。 當(dāng)注射局麻藥時(shí)，靜脈會(huì)受壓變形。 第21頁/共46頁第二十一頁，共47頁。肌間溝臂叢神經(jīng)(shnjng)阻滯在頸部環(huán)狀軟骨(C6) 水平臂叢神經(jīng)根走行于前中斜角肌之間。 肌間溝位于(wiy)前斜角肌的外側(cè),胸鎖乳突肌的下方。第22頁/共46頁第二十二頁，共47頁。超聲掃描范圍與局部解剖(jipu)關(guān)系第23頁

12、/共46頁第二十三頁，共47頁。神經(jīng)(shnjng)定位應(yīng)由內(nèi)側(cè)到外側(cè),從淺部到深部,進(jìn)行系統(tǒng)的解剖學(xué)觀察。 大血管 (頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈(jngmi) 可作為定位的參考。 在大血管的內(nèi)側(cè),識(shí)別甲狀腺和氣管。 在大血管的淺部可見呈三角形的胸鎖乳突肌 第24頁/共46頁第二十四頁，共47頁。神經(jīng)(shnjng)定位IJV = 頸內(nèi)靜脈 CA = 頸動(dòng)脈 SCM = 胸鎖乳突肌 頸內(nèi)靜脈常位于(wiy)頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)，但也有例外第25頁/共46頁第二十五頁，共47頁。 前斜角肌位于大血管的外側(cè)。 臂叢神經(jīng)位于前、中斜角肌之間的肌間溝區(qū)域(qy)。 傾斜探頭,調(diào)整角度使超聲束與神經(jīng)成90度,以便神經(jīng)根和

13、神經(jīng)干顯影ASM = 前斜角肌 MSM = 中斜角肌 SCM = 胸鎖乳突(r t)肌箭頭 = 神經(jīng)根 神經(jīng)(shnjng)定位第26頁/共46頁第二十六頁，共47頁。上肌間溝區(qū) ( C6以上(yshng) ASM = 前斜角肌 箭頭 = 神經(jīng)根 SCM = 胸鎖乳突肌 TP = 橫突 可見(kjin)頸神經(jīng)根(箭頭)從橫突(TP)旁的神經(jīng)孔發(fā)出(見上圖)。 在上肌間溝區(qū),前斜角肌較小。肌間溝分區(qū)(fn q)第27頁/共46頁第二十七頁，共47頁。中肌間溝區(qū) (C6水平) ASM = 前斜角肌SCM = 胸鎖乳突肌箭頭(jintu) = 神經(jīng)根 在此水平(shupng),前斜角肌變大,且肌間溝

14、內(nèi)可見更多的神經(jīng)結(jié)構(gòu)肌間溝分區(qū)(fn q)第28頁/共46頁第二十八頁，共47頁。下肌間溝區(qū) (C6以下(yxi) ASM = 前斜角肌 SCM = 胸鎖乳突肌 VA = 椎動(dòng)脈箭頭 = 神經(jīng)根 向尾側(cè)移動(dòng)(ydng)探頭,可見神經(jīng)根(箭頭)延伸為神經(jīng)干,且向皮膚表面走行(見上圖)。 在C6橫突以下水平,常可見椎動(dòng)脈(VA)。 肌間溝分區(qū)(fn q)第29頁/共46頁第二十九頁，共47頁。進(jìn)針(jn zhn)方法平面內(nèi)進(jìn)針法(由外側(cè)向內(nèi)側(cè)) 平間內(nèi)進(jìn)針法：在皮膚局部麻醉后, 沿超聲探頭外側(cè)末端置入5 cm 22G絕 緣阻滯針。沿探頭長軸方向與超聲束同一平面內(nèi)進(jìn)針。這樣,在向目標(biāo)神經(jīng) 的進(jìn)針過程

15、中,可實(shí)時(shí)地觀察到針柄和針頭的行進(jìn)過程。 如有必要可用神經(jīng)刺激器加以輔助定位。對(duì)于(duy)肩部手術(shù),如觀察到二頭肌、 三頭肌的收縮則視為肌間溝阻滯有效的指征。 第30頁/共46頁第三十頁，共47頁。進(jìn)針(jn zhn)方法ASM = 前斜角肌 箭頭(jintu) = 阻滯針 黃色箭頭(jintu) = 神經(jīng) MSM = 中斜角肌 第31頁/共46頁第三十一頁，共47頁。進(jìn)針(jn zhn)方法重要(zhngyo)的一點(diǎn)是,要避免在緊臨橫突和發(fā)出神經(jīng)根的神經(jīng)孔部位注射局麻藥物,因?yàn)檫@會(huì)引起意外的硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯不要在位置(wi zhi)1處注藥,因?yàn)槠渚o臨橫突;位置(wi zhi)2和3

16、處注藥更為理想第32頁/共46頁第三十二頁，共47頁。BA = 肱動(dòng)脈 M = 正中神經(jīng)(shnjng)Basilic Vein=貴要靜脈medial epicondyle=內(nèi)上髁 Biceps=二頭肌Triceps=三頭肌Brachialis=肱肌 正中(zhngzhng)神經(jīng)阻滯肘部第33頁/共46頁第三十三頁，共47頁。箭頭 = 正中(zhngzhng)神經(jīng) FCR = 橈側(cè)腕屈肌 FDP = 指深屈肌 FDS = 指淺屈肌 FPL = 拇長屈肌 曲腕后掌側(cè)腕部屈肌肌腱間的較深的凹溝正中(zhngzhng)神經(jīng)阻滯腕部第34頁/共46頁第三十四頁，共47頁。上臂(shngb)橈神經(jīng)箭頭

17、= 肱深動(dòng)脈與上臂的淺靜脈 黃色箭頭 = 橈神經(jīng)(shnjng) H = 肱骨 將線陣探頭(tn tu)放置于手臂上1/3處,使橈神經(jīng)顯像,此處神經(jīng)跨過肱骨干第35頁/共46頁第三十五頁，共47頁。上臂(shngb)橈神經(jīng)橫軸面視圖(sht)下顯示橈神經(jīng)(黃色箭頭)和肱深動(dòng)脈(紅色箭頭)使用彩色多普勒以識(shí)別(shbi)橈神經(jīng)(黃色箭頭)旁的肱深動(dòng)脈第36頁/共46頁第三十六頁，共47頁。尺神經(jīng)(shnjng)走行第37頁/共46頁第三十七頁，共47頁。肘部上方尺(fngch)神經(jīng)箭頭 = 尺神經(jīng) (U) ME = 內(nèi)上髁 此處的尺神經(jīng)位置表淺且不受骨性結(jié)構(gòu)的限制.因?yàn)樵诖宋恢?有充分的空間有利

18、于局麻藥的擴(kuò)散,所以適合進(jìn)行補(bǔ)救(bji)的尺神經(jīng)組織第38頁/共46頁第三十八頁，共47頁。肘部上方尺(fngch)神經(jīng)箭頭(jintu) = 阻滯針 黃色箭頭(jintu) = 尺神經(jīng) LA = 神經(jīng)周圍的局麻藥 第39頁/共46頁第三十九頁，共47頁。腕部尺神經(jīng)(shnjng)U = 尺神經(jīng)(shnjng) UA = 尺動(dòng)脈 FCU = 尺側(cè)腕屈肌 FDP = 指深屈肌 FDS = 指淺屈肌 第40頁/共46頁第四十頁，共47頁。肌皮神經(jīng)(shnjng) 肌皮神經(jīng)是外側(cè)束外側(cè)頭的終末支，在胸小肌下緣起自外側(cè)束，在喙突下穿過喙肱肌，于肱二頭肌和肱肌間下降，沿途分支支配喙肱肌、肱二頭肌及肱肌，終末支為前臂外側(cè)皮神經(jīng)，在肘橫紋上方約3cm處，經(jīng)肱二頭肌與肱橈肌間隙( jin x)穿過深筋膜分布于前臂外側(cè)皮膚第41頁/共46頁第四十一頁，共47頁。肌皮神經(jīng)(shnjng)走行第42頁/共46頁第四十二頁，共47頁。肌皮神經(jīng)(shnjng)阻滯BA = 肱動(dòng)脈 CB = 喙肱肌 H = 肱骨(gngg) MC = 肌皮神經(jīng) 第43頁/共46頁第四十三頁，共47頁。肌皮神經(jīng)(shnjng)阻滯LA = 局麻藥 H = 肱骨(gngg) MC = 肌皮神經(jīng) 第44頁/共46頁第四十四頁，共4