化膿性腦膜炎的診斷和治療

1、化膿性腦膜炎的診斷和治療化膿性腦膜炎的診斷和治療彭福華彭福華中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 神經(jīng)科神經(jīng)科一、概述一、概述o急性化膿性腦膜炎急性化膿性腦膜炎(acute purulent meningitis)是化膿性細(xì)菌所致的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦脊液及腦室管膜的急性炎癥反應(yīng)，腦及脊髓表面可輕度受累，也可與化膿性腦炎或腦膿腫同時存在。o由細(xì)菌引起的腦膜炎統(tǒng)稱為細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎。其中大多數(shù)是化膿性的，稱為化膿性腦膜炎(化腦)；一部分是不化膿的，稱為非化膿性細(xì)菌性腦膜炎，如結(jié)核桿菌、布氏桿菌等引起的腦膜炎。o近年來，隨著新的抗菌藥物的不斷研發(fā)及臨床應(yīng)用，化膿性腦膜炎的治愈率顯著提高，

2、但病死率仍相對較高。盡早診斷和治療，非常重要！盡早診斷和治療，非常重要！o化膿性腦膜炎多發(fā)生于嬰幼兒、兒童及老年人等免疫功能不全或者免疫功能低下者，成年發(fā)病者相對較少見。二、二、病因及流行病學(xué)：病因及流行病學(xué)： v不同時期各種細(xì)菌不同時期各種細(xì)菌 在病因?qū)W上所占地位不同。在病因?qū)W上所占地位不同。 也存在明顯的地理差異。也存在明顯的地理差異。 v在非流腦流行年，一般以肺炎球菌所致的腦膜炎在非流腦流行年，一般以肺炎球菌所致的腦膜炎最多，其次為流感桿菌最多，其次為流感桿菌v社會菌群差異社會菌群差異 人群免疫狀態(tài)不同人群免疫狀態(tài)不同病原菌病原菌o化腦的病因與病人的年齡相關(guān)化腦的病因與病人的年齡相關(guān) 年

3、齡越小，發(fā)病率越高年齡越小，發(fā)病率越高o機(jī)體的免疫狀態(tài)機(jī)體的免疫狀態(tài)o有否先天發(fā)育畸形有否先天發(fā)育畸形o醫(yī)源性醫(yī)源性1、社區(qū)獲得性腦膜炎、社區(qū)獲得性腦膜炎o(hù)我國：腦膜炎球菌我國：腦膜炎球菌MeningococcusMeningococcus 肺炎球菌肺炎球菌PneumococcusPneumococcus 大腸桿菌大腸桿菌colibacilluscolibacillus o歐美：流感桿菌歐美：流感桿菌Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae比例高比例高占總數(shù)的占總數(shù)的2/32/3強(qiáng)強(qiáng)社區(qū)獲得性腦膜炎社區(qū)獲得性腦膜炎o(hù)年齡分布年齡分布： 新生兒（

4、1月）： 大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、金葡菌多見。 兒童（1月16歲）：腦膜炎奈瑟菌、金葡菌為主的葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等G桿菌 成人（1660歲）：金葡菌為主的葡萄球菌、大腸埃希菌等G桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌等 老人（60歲以上）：凝固酶（）葡萄球菌、G桿菌等。 2、原發(fā)性或源于鄰近感染（鼻旁竇、原發(fā)性或源于鄰近感染（鼻旁竇/中耳炎）中耳炎）的化膿性腦膜炎和腦膿腫的化膿性腦膜炎和腦膿腫 先天發(fā)育畸形：脊膜膨出、鼻竇漏、皮膚竇道等。脊膜膨出、鼻竇漏、皮膚竇道等。o菌種分布：菌種分布： 鏈球菌（6070） 類桿菌（2040） 腸桿菌科（2533） 金葡菌（1015） 罕見奴卡菌，李

5、斯特菌。營養(yǎng)不良（重度）、惡性腫瘤（白血?。I養(yǎng)不良（重度）、惡性腫瘤（白血病）、先天免疫缺陷、長期應(yīng)用激素、先天免疫缺陷、長期應(yīng)用激素 條件致病菌、醫(yī)院內(nèi)感染條件致病菌、醫(yī)院內(nèi)感染3 3、機(jī)體免疫狀態(tài)、機(jī)體免疫狀態(tài)4、醫(yī)源性、醫(yī)源性o神經(jīng)外科手術(shù) o神經(jīng)外科裝置應(yīng)用（如儲液囊、外引流、旁路者）o近期頭部外傷 o 腦脊液漏者醫(yī)院獲得性腦膜炎：醫(yī)院獲得性腦膜炎：菌種分布菌種分布：1、上海華山醫(yī)院、上海華山醫(yī)院19952004年年109例例120株示株示 凝固酶（）葡萄球菌（22.5）、金葡菌（7.5）及鏈球菌等G球菌占35.8，以不動桿菌（24.2）、肺克（12.5）、銅綠假單胞菌（10）、陰溝

6、腸桿菌（8.3）、嗜麥芽窄食單胞菌（2.5）、黃桿菌（2.5）等G桿菌占64.2。MRSA占55.6，MRCNS占77.8，肺克、陰溝、不動桿菌等對碳青酶烯類高度敏感（10094.2），銅綠假單胞菌耐藥率高。2、美國國家醫(yī)院感染研究報告、美國國家醫(yī)院感染研究報告19861992年資料示年資料示 凝固酶（）葡萄球菌（32）、金葡菌（10）、鏈球菌（18）等G球菌占60，G桿菌占27，真菌4，其他9。醫(yī)院獲得性腦膜炎：醫(yī)院獲得性腦膜炎：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、入院48小時以后發(fā)生的細(xì)菌性腦膜炎 2、有顱腦侵襲性操作史，或顱腦外傷及腰椎穿刺史 3、有發(fā)熱，顱高壓癥狀，腦膜刺激征，腦脊液炎癥改變等臨床表現(xiàn) 4

7、、并經(jīng)病原學(xué)檢查證實危險因素：危險因素： 1、神經(jīng)外科手術(shù) 2、神經(jīng)外科裝置應(yīng)用（如儲液囊、外引流、旁路者） 3、近期頭部外傷 4、腦脊液漏者五、手術(shù)五、手術(shù)后或外傷后腦膿腫后或外傷后腦五、手術(shù)五、手術(shù)后或外傷后腦膿腫后或外傷后腦膿膿手術(shù)后或外傷后化腦或腦膿腫手術(shù)后或外傷后化腦或腦膿腫菌種分布：菌種分布：金葡菌、假單胞菌多見o嬰幼兒期的機(jī)體免疫功能普遍較薄弱，缺乏特異性抗體，易感的機(jī)會較多。o屏障機(jī)制差（血腦屏障）在敗血癥的基礎(chǔ)上產(chǎn)生腦膜炎的機(jī)會就多o先天發(fā)育畸形在兒童期即表現(xiàn)出來。為什么化腦在兒童特別是嬰幼兒發(fā)病率遠(yuǎn)比成人高？流行病學(xué)流行病學(xué)任何年齡均可發(fā)病，出生一個月5歲多見。 主要經(jīng)呼吸

8、道分泌物或飛沫傳播。腦膜炎雙球菌多在冬春發(fā)病，A、C組常造成流行。B型流感嗜血桿菌多見于冬季，出生2個月2歲多見。肺炎鏈球菌多在冬季發(fā)病 ，主要發(fā)生在一歲以內(nèi)的嬰兒。血行播散血行播散（上感、腹瀉、臍炎）（上感、腹瀉、臍炎）鄰近組織感染鄰近組織感染中耳炎、乳突炎、鼻竇炎中耳炎、乳突炎、鼻竇炎與顱腔存在直接通道與顱腔存在直接通道腦脊膜膨出、皮毛竇、腦脊液鼻漏腦脊膜膨出、皮毛竇、腦脊液鼻漏 腦及腦膜腦及腦膜三、發(fā)病機(jī)制（細(xì)菌侵入途經(jīng)） 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 侵入門戶侵入門戶 菌血癥菌血癥/敗血癥敗血癥 側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢及腦膜側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢及腦膜 促使促使TNF、IL-1、PGE2 _ BBB功能功能 中性

9、粒細(xì)胞浸潤中性粒細(xì)胞浸潤 血管通透性血管通透性 血栓形成血栓形成 毒素及藥物毒素及藥物 膿液形成膿液形成 蛋白滲出蛋白滲出 腦實質(zhì)壞死腦實質(zhì)壞死更容易進(jìn)入更容易進(jìn)入 腦組織腦組織 CSF循環(huán)障礙循環(huán)障礙 CSF中蛋白中蛋白 局灶體征局灶體征 腦積水腦積水顱高壓顱高壓 硬腦膜下積液硬腦膜下積液四、病理四、病理腦膜為主的炎癥病理：腦膜為主的炎癥病理：o蛛網(wǎng)膜、軟腦膜、表層腦組織炎癥蛛網(wǎng)膜、軟腦膜、表層腦組織炎癥o全部腦組織表面、基底部、腦溝、腦裂、基底池全部腦組織表面、基底部、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋o血管病變：血管病變：閉

10、塞性小血管炎。o腦實質(zhì)炎癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增加、顱神經(jīng)受損腦實質(zhì)炎癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增加、顱神經(jīng)受損o鏡下：血管痙攣、炎性細(xì)胞浸潤，血管壁壞死出鏡下：血管痙攣、炎性細(xì)胞浸潤，血管壁壞死出血，腦梗死。血，腦梗死。肉眼肉眼：腦脊膜血管擴(kuò)張充血；腦頂部灰黃色膿性滲出物腦水腫腦水腫 腦水腫腦水腫 腦回變平， 腦溝變淺 o 腦水腫腦水腫鏡下鏡下：蛛網(wǎng)膜血管高度擴(kuò)張、蛛網(wǎng)膜下腔膿性滲出，脈管炎和血栓形成，出血性梗死五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 臨床分型臨床分型o暴發(fā)型：暴發(fā)型：驟發(fā)起病，迅速出現(xiàn)休克、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、意識障礙、DIC等，多為腦膜炎雙球菌。o亞急性：亞急性：多為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌o“斷頭斷頭

11、”化腦：化腦：治療不徹底化腦1、典型臨床表現(xiàn)、典型臨床表現(xiàn)o前驅(qū)癥狀：前驅(qū)癥狀：上感、胃腸炎、皮膚感染o感染中毒及急性腦功能障礙癥狀感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：發(fā)熱、煩躁不安 和進(jìn)行性加重的意識障礙。隨著病情加重，患兒逐漸從神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。 30以上的患兒有反復(fù)的部分/全身驚厥。腦膜炎雙球菌感染易有瘀癍、瘀點(diǎn)和休克。o顱內(nèi)高壓癥：顱內(nèi)高壓癥：頭痛、嘔吐，嬰兒有前囟飽滿、顱縫增寬、頭圍增大。合并腦疝時，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重或瞳孔不等大。o腦膜刺激癥：腦膜刺激癥：以頸強(qiáng)直最常見，其他如Kernig征和Brudzinski征陽性 2、不典型臨床表現(xiàn)、不典型臨床表現(xiàn) （33月的

12、嬰兒和新生兒、老人、免疫力低下）月的嬰兒和新生兒、老人、免疫力低下）以中毒癥狀為主以中毒癥狀為主。主要表現(xiàn)為: 體溫：體溫：可高可低，或不發(fā)熱，甚至體溫不升； 顱壓顱壓增高表現(xiàn)：可不明顯。不會訴頭痛,可僅有吐奶、尖叫或顱縫開裂； 癲癇發(fā)作：癲癇發(fā)作：如僅見面部、肢體局灶或多灶性抽動、局部或全身性肌陣攣； 腦膜刺激征：腦膜刺激征：不明顯。3、并發(fā)癥、并發(fā)癥o硬腦膜下積液o腦室管膜炎o(hù)腦性低鈉血癥o腦積水o繼發(fā)性癲癇o智力發(fā)育障礙o精神癥狀o 其他各種神經(jīng)功能障礙 硬腦膜下積液硬腦膜下積液并發(fā)癥：并發(fā)癥：硬腦膜下積液硬腦膜下積液(1)(1)年齡：年齡：1 1歲以下，前囟未閉，發(fā)病率達(dá)歲以下，前囟未

13、閉，發(fā)病率達(dá)80%80%(2)(2)診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： 1 1）有效治療）有效治療48-72h48-72h后，體溫不退或退而復(fù)升后，體溫不退或退而復(fù)升 2 2） 意識障礙、驚厥、顱內(nèi)壓增高癥狀無好轉(zhuǎn)，意識障礙、驚厥、顱內(nèi)壓增高癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)行性加重甚至進(jìn)行性加重 3 3） 顱骨透照檢查（顱骨透照檢查（+ +），），CTCT診斷證實診斷證實 4 4） 硬膜下穿刺：黃色，硬膜下穿刺：黃色，2ml, Pr 2ml, Pr 0.4g/l0.4g/l（3 3）其原因與以下因素有關(guān)：）其原因與以下因素有關(guān)：1 1、腦血管壁通透性明顯增加、腦血管壁通透性明顯增加 2 2、腦血管炎性栓塞，特別是橋靜脈，

14、局部滲透壓、腦血管炎性栓塞，特別是橋靜脈，局部滲透壓 并發(fā)癥：并發(fā)癥：腦室管膜炎腦室管膜炎 （1 1）年齡：）年齡： 多見治療延誤的嬰兒多見治療延誤的嬰兒（2 2）診斷依據(jù)：）診斷依據(jù)： 1) 1)有效抗生素下發(fā)熱不退；驚厥和意識障礙不改有效抗生素下發(fā)熱不退；驚厥和意識障礙不改 善；進(jìn)行性加重的頸強(qiáng)善；進(jìn)行性加重的頸強(qiáng)+ +角弓反張角弓反張 2)2)腦脊液無法正常化腦脊液無法正?；?3)3)腦室擴(kuò)大（腦室擴(kuò)大（CT)CT) 4)4)確診依據(jù)：側(cè)腦室穿刺確診依據(jù)：側(cè)腦室穿刺 csf csf WBC50 WBC5010106 6/L/L；Pr Pr 0.4g/L0.4g/L；GLU1.6mmol/

15、LGLU1.6mmol/L 5)5)死殘率高死殘率高七、輔助檢查七、輔助檢查(1)外周血象：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞分類增高，分類以中性粒細(xì)胞為主，占80以上。感染嚴(yán)重時，白細(xì)胞總數(shù)也可減少。(2)腦脊液(CSF)檢查： 細(xì)胞學(xué) 涂片 細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏 抗原檢測化膿性腦膜炎的化膿性腦膜炎的CSF細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)細(xì)胞學(xué)表現(xiàn) 腦脊液常規(guī)檢查o 腰椎穿刺腦脊液壓力常增高。腦脊液外觀多數(shù)呈渾濁米湯或呈膿樣，白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，蛋白質(zhì)顯著增高，糖及氯化物含量降低，壓力可高達(dá)600mmH2O以上。o半數(shù)以上患者腦脊液離心后的腦脊液涂片可發(fā)現(xiàn)致病菌。 腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn) 急性化膿性腦膜炎腦脊液細(xì)胞學(xué)改變

16、，主要分三個期：1滲出期(發(fā)病3天內(nèi)、未經(jīng)治療)2增殖期(發(fā)病3天治療后) 3修復(fù)期(發(fā)病10天治療后)滲出期滲出期(發(fā)病發(fā)病3天內(nèi)、未經(jīng)治療天內(nèi)、未經(jīng)治療)o細(xì)胞計數(shù)可高達(dá)2000或更多，以嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)為主。最高可占白細(xì) 胞計數(shù)的90以上，且以桿狀核細(xì)胞多見(很快成為分葉核)，尚可見少量淋巴樣細(xì)胞，漿細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞和單核樣細(xì)胞.增殖期增殖期(發(fā)病發(fā)病3天治療后天治療后) 以單核一吞噬細(xì)胞反應(yīng)為主。在有效的抗生素治療以后，腦脊液中細(xì)胞總數(shù)，特別是嗜中性粒細(xì)胞計數(shù)急劇減少。多數(shù)嗜中性粒細(xì)胞處于退化狀態(tài)，胞核分葉較多和更趨稠密。單核樣細(xì)胞明顯增多，多數(shù)已經(jīng)演變?yōu)橥淌杉?xì)胞，并對細(xì)菌具有強(qiáng)大的

17、吞噬作用。后期尚能吞噬粒細(xì)胞，胞漿內(nèi)含有較多的空泡，呈泡沫吞噬細(xì)胞修復(fù)期修復(fù)期(發(fā)病發(fā)病10天治療后天治療后) 以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主。在有效抗生素治療數(shù)天后，腦脊液白細(xì)胞總數(shù)接近正常，嗜中性粒細(xì)胞完全消失，吞噬細(xì)胞數(shù)量減少和老化，如吞噬活動減弱，胞漿和胞核出現(xiàn)凹痕，胞漿中有較多的空泡形成。細(xì)胞正?；氖紫葮?biāo)志為不活躍的小淋巴細(xì)胞增多和單核細(xì)胞的增多，當(dāng)兩者的比例正常化，所有病理細(xì)胞完全消失和白細(xì)胞總數(shù)正常時，提示修復(fù)完全。輔助檢查輔助檢查(3)病原學(xué)檢查：涂片檢查找病原菌或腦脊液培養(yǎng)致病菌。(4)血清學(xué)檢查：特異性抗原檢測，提供快速病原體診斷。 對流免疫電泳：流腦快速診斷，特異性高，流感桿菌和肺

18、炎球菌也可，陽性率80%。 乳膠凝集試驗：用于B組溶血鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌和肺炎球菌。 免疫熒光試驗：多種病菌均可，特異性和敏感性均高(5)腦電圖檢查：可有改變，但非特異性。(6)頭CT和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)局灶性病變及并發(fā)癥。（7）幾種新的腦脊液檢查：）幾種新的腦脊液檢查： 1)腫瘤壞死因子(TNF)：化腦(+)病毒腦(-)。 2)磷酸己異構(gòu)酶(PHI)：正常40uL。 3)干擾素(IFN)：病毒感染時。IFN特異性升高與不徹底治療化腦鑒別。 4)細(xì)胞酸性磷酸酶染色是細(xì)胞內(nèi)的水解酶顆粒，染色可區(qū)別病腦和化腦。八、診斷和鑒別診斷八、診斷和鑒別診斷診斷要點(diǎn)1臨床表現(xiàn)：有高熱、頭痛、惡心嘔

19、吐、腦膜刺激征陽性。2、腦脊液白細(xì)胞高：外觀混濁、甚至膿性。細(xì)胞數(shù)：數(shù)百到數(shù)萬10的6次方L，多核為主。糖含量降低、氯化物降低、蛋白增加、LDH明顯升高。3、外周血培養(yǎng)出細(xì)菌4、外周血白細(xì)胞高5、CT、MR檢查可參考。確診：確診：腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及涂片檢查發(fā)現(xiàn)病原菌確診。鑒別診斷鑒別診斷結(jié)核桿菌、病毒真菌等都可引起腦膜炎，出現(xiàn)以化腦相似的臨床表現(xiàn)，而需注意鑒別。腦脊液檢查，尤其病原學(xué)檢查是鑒別診斷的關(guān)鍵。1.病毒性腦膜炎2.結(jié)核性腦膜炎3.隱球菌腦膜炎 4.其它原因腦膜炎：無菌性腦膜炎無菌性腦膜炎 5.腦膜癌等 腦脊液腦脊液鑒別診斷鑒別診斷數(shù)千數(shù)千八、治療和處理八、治療和處理1. 1. 抗生素治

20、療抗生素治療2. 2. 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 3. 3. 對癥和支持治療對癥和支持治療4. 4. 并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療化膿性腦膜炎處理步驟化膿性腦膜炎處理步驟出現(xiàn)如下癥狀和體征時要警惕腦膜炎出現(xiàn)如下癥狀和體征時要警惕腦膜炎o(hù)病史：有上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、顱腦外傷或神經(jīng)外科手術(shù)等病史。o癥狀：頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頸項強(qiáng)直、逐漸出現(xiàn)意識障礙，新生兒及嬰幼兒癲癇。o體征：神經(jīng)系統(tǒng)體檢表現(xiàn)為頸項強(qiáng)直、視盤水腫。但局灶性神經(jīng)癥狀較少見。盡快盡早處理盡快盡早處理o一旦懷疑是急性細(xì)菌性腦膜炎，必須及時采血送細(xì)菌培養(yǎng)，同時立即做必須及時采血送細(xì)菌培養(yǎng)，同時立即做腰穿腰穿，看C

21、SF 檢查結(jié)果是否支持臨床診斷。o部分病人，懷疑細(xì)菌性腦膜炎，但無法立即執(zhí)行腰穿無法立即執(zhí)行腰穿以幫助診斷（不能取得CSF），醫(yī)生考慮其臨床癥狀與中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損傷或者引起顱內(nèi)壓升高的其他原因相關(guān)，因此腰穿前先做頭部CT 檢查。o那些先做CT 檢查或因其它原因而推遲腰穿的病人，可能會經(jīng)過較長時間才能確診細(xì)菌性腦膜炎并開始適當(dāng)?shù)闹委?。這些病人，在做腰穿前或在做腰穿前或送去做送去做CT 檢查前，應(yīng)先取血做細(xì)菌培養(yǎng)并立即給予抗菌藥物和其它輔檢查前，應(yīng)先取血做細(xì)菌培養(yǎng)并立即給予抗菌藥物和其它輔助治療。助治療。o如果病人確實是急性細(xì)菌性腦膜炎，延誤治療會使發(fā)生后遺癥和死亡的可能性增加。經(jīng)驗抗菌治療可

22、根據(jù)患者的年齡及其它各種易感因素選擇經(jīng)驗抗菌治療可根據(jù)患者的年齡及其它各種易感因素選擇懷疑細(xì)菌性腦膜炎成人患者處理步驟懷疑細(xì)菌性腦膜炎成人患者處理步驟懷疑細(xì)菌性腦膜炎是是否存在免疫功能受損、視盤水腫、局部神經(jīng)功能缺陷、CSF 分流、腦積水、創(chuàng)傷等有關(guān)的疾病，神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥及各種占位性病變和其它不能立即做腰穿的情況否是血培養(yǎng)和立即腰穿立即血培養(yǎng)地塞米松 + 經(jīng)驗抗菌治療地塞米松 + 經(jīng)驗抗菌治療頭部CT 檢查結(jié)果陰性CSF 結(jié)果支持細(xì)菌性腦膜炎做腰穿是CSF 革蘭染色陽性地塞米松+經(jīng)驗抗菌治療地塞米松+針對性抗菌治療否是o多項資料表明，給予抗菌治療阻止病情進(jìn)一步惡化可改善預(yù)后。對于懷疑或已證

23、實的細(xì)菌性腦膜炎患者，什么時機(jī)給予抗菌治療呢？關(guān)鍵在于在患者臨床癥狀惡化到非常嚴(yán)重的程度之前給予抗菌治療，否則，即使患者得到了適當(dāng)?shù)目咕委熞埠茈y完全康復(fù)。總體來講，細(xì)菌性腦膜炎是神經(jīng)病學(xué)急癥，一旦診斷考慮是這種疾病，應(yīng)盡早給予適當(dāng)?shù)闹委煛１M早給予適當(dāng)?shù)闹委煴M早給予適當(dāng)?shù)闹委? 1、抗生素治療、抗生素治療（1 1）選擇抗生素的原則）選擇抗生素的原則 選用對病原體敏感的殺菌劑敏感的殺菌劑； 選用易透過血腦屏障易透過血腦屏障的抗生素； 應(yīng)盡早靜脈盡早靜脈使用抗生素； 早期聯(lián)合聯(lián)合用藥，再根據(jù)藥敏改藥； 大劑量、足療程大劑量、足療程。（2）抗生素的選擇）抗生素的選擇o首先必須根據(jù)抗感染藥物的抗菌譜和

24、細(xì)菌對藥物的敏感度選用藥物， 也就是說，必須從抗生素的藥代動力學(xué)、作用機(jī)制、適應(yīng)證及其治療效果和可能產(chǎn)生的毒副作用等方面作正確估計。細(xì)菌性腦膜炎的抗生素選擇細(xì)菌性腦膜炎的抗生素選擇病原體未明病原體未明o經(jīng)驗治療：經(jīng)驗治療： 常規(guī)推薦：頭孢曲松（羅氏芬）/頭孢噻肟，效果不好聯(lián)合使用萬古霉素；過敏者可用氯霉素。 較重患者：頭孢曲松（羅氏芬）/頭孢噻肟+萬古霉素。 危重者：頭孢曲松（羅氏芬）萬古霉素磷霉素鈉不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經(jīng)驗抗菌治療不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經(jīng)驗抗菌治療病原體明確：病原體明確：結(jié)合藥敏試驗病原菌病原菌首選藥物首選藥物可選藥物可選藥物腦膜炎奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌青霉

25、素及青霉素及/或頭孢曲松（羅氏或頭孢曲松（羅氏芬 ） 地 塞 米 松 （ 暴 發(fā) 型芬 ） 地 塞 米 松 （ 暴 發(fā) 型0.15mg/kg iv q6h24天天氯霉素氯霉素/莫西沙星莫西沙星/美洛培南美洛培南肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌： 青霉素青霉素敏感敏感 青霉素青霉素中中耐耐 青霉素青霉素高耐高耐青霉素青霉素/氨芐西氨芐西林林頭孢曲松頭孢曲松/頭孢噻頭孢噻肟肟地塞米松地塞米松（劑量同上）（劑量同上）萬古霉素頭孢曲松萬古霉素頭孢曲松/頭孢噻頭孢噻肟肟地塞米松地塞米松頭孢曲松頭孢曲松/氯霉素氯霉素頭頭孢吡孢吡肟肟/美洛培南地塞米美洛培南地塞米松（劑量同上）松（劑量同上）莫西沙星利福平地塞米莫西沙

26、星利福平地塞米松松B組鏈球菌組鏈球菌氨芐西林氨芐西林頭孢噻頭孢噻肟肟/頭孢曲松頭孢曲松葡萄球菌：葡萄球菌：甲氧西林甲氧西林敏感敏感 甲甲氧西林耐藥氧西林耐藥苯唑西苯唑西林林萬古霉素磷霉素鈉利福霉素萬古霉素磷霉素鈉利福霉素萬古霉素（用于青霉素過敏萬古霉素（用于青霉素過敏者）磷霉素者）磷霉素鈉鈉利奈唑胺（斯沃）利福霉利奈唑胺（斯沃）利福霉素素病原菌病原菌首選藥物首選藥物可選藥物可選藥物李斯特桿菌李斯特桿菌氨芐西林氨芐西林/大劑量青霉素大劑量青霉素SMZ/ 三三甲氧芐氨嘧啶甲氧芐氨嘧啶(TMP)/慶大霉素慶大霉素青 霉 素 過 敏 者 ：青 霉 素 過 敏 者 ： S M Z / T M P（20m

27、g/kg分次分次q612h）/美洛培美洛培南南/利奈唑胺利福平利奈唑胺利福平流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌： 非產(chǎn)酶株非產(chǎn)酶株 產(chǎn)酶株產(chǎn)酶株氨氨芐西芐西林林頭孢噻頭孢噻肟肟/頭孢曲松頭孢曲松氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素克雷伯菌屬克雷伯菌屬頭頭孢曲松孢曲松/頭孢噻頭孢噻肟肟美羅培南美羅培南大腸埃希菌大腸埃希菌頭孢曲松頭孢曲松/頭孢噻頭孢噻肟肟美羅培南美羅培南銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌頭孢他啶頭孢他啶/頭孢吡頭孢吡肟肟/慶大霉素慶大霉素美羅培南美羅培南/環(huán)丙沙星鞘內(nèi)注入環(huán)丙沙星鞘內(nèi)注入慶大霉素（慶大霉素（4mgq12h于側(cè)腦室）或于側(cè)腦室）或多粘菌素多粘菌素E（15mg/次）次）不動桿菌屬不動桿菌屬美羅培南利

28、福霉素美羅培南利福霉素/多粘菌多粘菌素素E鞘內(nèi)或腦室注入鞘內(nèi)或腦室注入氨芐西林氨芐西林/舒巴坦利福霉素舒巴坦利福霉素多粘菌素多粘菌素E鞘內(nèi)注入（鞘內(nèi)注入（15mg/次次地塞米松地塞米松1mg）嗜麥芽窄食單胞嗜麥芽窄食單胞菌菌SMZ/TMP左氧氟沙星左氧氟沙星/莫西沙星莫西沙星/環(huán)丙沙星鞘內(nèi)注入多粘菌素環(huán)丙沙星鞘內(nèi)注入多粘菌素E（15mg/次地塞米松次地塞米松1mg）替卡西林替卡西林/克拉維敏莫西沙星克拉維敏莫西沙星多粘菌素多粘菌素E鞘內(nèi)或腦室注入鞘內(nèi)或腦室注入續(xù)表續(xù)表、原發(fā)性或源于鄰近感染（鼻旁竇原發(fā)性或源于鄰近感染（鼻旁竇/中耳炎）的化膿性腦膜中耳炎）的化膿性腦膜炎和腦膿腫炎和腦膿腫o抗菌選

29、擇抗菌選擇 首選頭孢曲松/頭孢噻肟甲硝唑（替硝唑） 可選青霉素G甲硝唑（替硝唑） 血培養(yǎng)（）者少見金葡菌，如為耐甲氧西林金葡菌（MRSA），則選萬古霉素磷霉素鈉利福霉素或利奈唑胺利福霉素o必要時抽吸或外科引流宜選用殺菌劑宜選用殺菌劑o可按抗菌藥物的作用選擇：繁殖期殺菌劑( 青霉素與頭孢菌素類等) ； 靜止期殺菌劑( 氨基糖苷類與多黏菌素) ； 快效抑菌劑( 四環(huán)素族、氯霉素、紅霉素) ；慢效抑菌劑( 磺胺類與環(huán)絲氨酸等)。o由于血腦屏障的存在和淋巴系統(tǒng)的缺如，宜選用殺菌劑以有效殺滅病原菌。氯霉素雖屬抑菌劑，但脂溶性強(qiáng)，腦膜滲透性好，高濃度時對流感桿菌、肺炎球菌和腦膜炎球菌具殺菌作用，但對大腸埃

30、希菌、肺炎桿菌等革蘭陰性桿菌僅起抑菌作用，故不宜用于革蘭陰性桿菌感染。選用在腦脊液中濃度高的抗菌藥物選用在腦脊液中濃度高的抗菌藥物 透過血腦屏障的濃度也不同，一般可分為四組。(1) 第一組：無論腦膜有無炎癥，一般劑量給藥，腦脊液中可達(dá)有效水平，如氯霉素、美洛西林、異煙肼、磺胺類等。(2) 第二組：腦膜炎癥時，較大劑量靜脈給藥，腦脊液中可達(dá)有效水平，如青霉素、氨芐青霉素、美西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢西丁、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、萬古霉素、磷霉素、阿米卡星等。(3) 第三組：腦膜炎癥時，腦脊液中濃度低于有效水平，如鏈霉素、慶大霉素、紅霉素、苯唑青霉素等。(4)

31、 第四組：腦膜炎癥時，藥物仍難以透過腦脊液，如芐星青霉素、多黏菌素等。 從以上分組可看出，宜選擇第一、二組藥物，其腦脊液中藥物濃度高，對相應(yīng)病原體可達(dá)到殺滅作用。聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥o不合理的用藥應(yīng)盡量減少, 必須掌握其適應(yīng)范圍并酌情選用, 再根據(jù)治療效果、培養(yǎng)藥敏資料和臨床經(jīng)驗來判斷與調(diào)整。o臨床上多數(shù)細(xì)菌感染盡量單獨(dú)用1 種有效的抗菌藥控制。o聯(lián)合療法必須有明確指征, 一般以二聯(lián)為宜, 以免增加毒副作用、拮抗及無關(guān)作用。若靶菌明確, 選用敏感度高窄譜抗菌藥是最為理想的。 +可獲協(xié)同作用; +可能產(chǎn)生作用減弱或拮抗現(xiàn)象; +可獲累加或協(xié)同作用; + 常獲累加作用; +無重要影響。（3）鞘內(nèi)給藥途

32、徑）鞘內(nèi)給藥途徑o一般情況下, 無須鞘內(nèi)給藥。 o鞘內(nèi)用藥必須根據(jù)抗菌藥在腦脊液的有效濃度, 以小劑量、低濃度、多混合、慢速度、逐增次為宜。即藥物劑量宜小, 注射速度宜緩, 宜與腦脊液充分混合, 宜與地塞米松同時給予。青霉素G 類大劑量的鞘內(nèi)給藥有引起青霉素腦病的可能, 與藥物濃度過高有關(guān)。鞘內(nèi)注射抗菌藥的每次劑量可參考表2。o鞘內(nèi)注入劑量成人阿米卡星510mg/次、慶大霉素8mg/次、萬古霉素20mg/次、多粘菌素E 15mg/次，為防反應(yīng)，同時加地塞米松1mg。腦室內(nèi)治療劑量成人阿米卡星30mg/天、慶大霉素48mg/天、萬古霉素20mg/天、多粘菌素E 10mg/天CSF分流術(shù)后繼發(fā)細(xì)菌

33、性腦膜炎，分流術(shù)后繼發(fā)細(xì)菌性腦膜炎，是否需要腦室內(nèi)注射給藥？是否需要腦室內(nèi)注射給藥？oCSF 分流術(shù)后感染的治療方法報道了很多種，但還沒有一項隨機(jī)、回顧性研究。CSF 分流術(shù)后感染的抗菌治療原則一般與治療急性細(xì)菌性腦膜炎是一樣的。然而，對分流術(shù)后感染難于徹底清除或不宜拔管的患者，有必要通過腦室穿刺或分流器儲液池直接把抗菌藥注入腦室。適應(yīng)癥也無法確切定義。腦室內(nèi)注射抗菌藥經(jīng)驗使用劑量，劑量和給藥間隔根據(jù)藥物CSF 濃度調(diào)整。（4）不同致病菌抗菌治療的療程）不同致病菌抗菌治療的療程o化膿性腦膜炎患者抗菌藥的療程更多是按經(jīng)驗來定，而非臨床試驗結(jié)果。需要強(qiáng)調(diào)的是這也并非標(biāo)準(zhǔn)方法，療程應(yīng)根據(jù)患者臨床效果而個體化?？咕委煈?yīng)靜脈給藥，確保藥物在腦脊液中達(dá)到足夠的濃度。不同細(xì)菌性腦膜炎抗菌療程不同細(xì)菌性腦膜炎抗菌療程停藥指征停藥指征 停藥指征：癥狀消失，熱退一周以上，腦脊液完全恢復(fù)正常后可停藥