血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件

1、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)目的要求一、血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)理論二、有創(chuàng)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)三、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)四、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)五、脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)六、心阻抗血流圖七、超聲多普勒技術(shù)八、肺水測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)（hemodynamics）是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動(dòng)的物理學(xué)，通過對(duì)作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)情況。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（hemodynamics monitoring）是指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量地、動(dòng)態(tài)地、連續(xù)地測(cè)量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對(duì)病情發(fā)展的了解和對(duì)臨床治療的指導(dǎo)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)用于臨床已經(jīng)有數(shù)十

2、年的歷史。可以說，從根據(jù)血壓來了解循環(huán)系統(tǒng)的功能變化就已經(jīng)開始了應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)的原理對(duì)病情的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床治療水平的提高，危重患者的存活時(shí)間也逐漸延長(zhǎng)。對(duì)于這些危重患者的臨床評(píng)估，越來越需要定量的、可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)的監(jiān)測(cè)方法。1929年，一位名叫Forssman的住院醫(yī)師對(duì)著鏡子經(jīng)自己的左肘前靜脈插入導(dǎo)管，測(cè)量右心房壓力。之后，右心導(dǎo)管的技術(shù)逐步發(fā)展。臨床上開展了中心靜脈壓力及心內(nèi)壓力的測(cè)定和“中心靜脈血氧飽和度”的測(cè)定。應(yīng)用Fick法測(cè)量心輸出量也從實(shí)驗(yàn)室走向臨床。在血流動(dòng)力學(xué)的發(fā)展史上具有里程碑意義的是應(yīng)用熱稀釋法測(cè)量心輸出量的肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz cat

3、heter）的出現(xiàn)，從而使得血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更加系統(tǒng)化和具有對(duì)治療的反饋指導(dǎo)性。近年來，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法正在向無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)發(fā)展。雖然，目前絕大多數(shù)無創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法尚欠成熟，但隨著這些方法的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性的增強(qiáng)，無創(chuàng)性的監(jiān)測(cè)正在被越來越多的臨床工作者所接受。心臟超聲檢查可以越來越準(zhǔn)確地反映心室功能的變化，并可提供動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)性參數(shù)，在很大程度上彌補(bǔ)了應(yīng)用肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管在容積監(jiān)測(cè)方面上的不足。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是危重病學(xué)醫(yī)師實(shí)施臨床工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是反映心臟、血管、容量、組織的氧供氧耗等方面功能的指標(biāo)，為臨床監(jiān)測(cè)與臨床治療提供數(shù)字化的依據(jù)。一般可將血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)分為無創(chuàng)傷性和有

4、創(chuàng)傷性兩大類：無創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（noninvasive hemodynamic monitoring）是指應(yīng)用對(duì)機(jī)體沒有機(jī)械損害的方法而獲得的各種心血管功能的參數(shù)，使用安全方便，患者易于接受；創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（invasive hemodynamic monitoring）是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，而直接測(cè)定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測(cè)方法，該方法能夠獲得較為全面的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，有利于深入和全面地了解病情，尤其適用于危重患者的診治，其缺點(diǎn)為對(duì)機(jī)體有一定灼傷害性，操作不當(dāng)會(huì)引起并發(fā)癥。臨床上，應(yīng)根據(jù)患者的病情與治療的需要考慮具體實(shí)施的監(jiān)測(cè)方法。在選用監(jiān)測(cè)方法時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡利

5、弊，掌握好適應(yīng)證。值得強(qiáng)調(diào)的是，任何一種監(jiān)測(cè)方法所得到的數(shù)值都是相對(duì)的，因?yàn)楦鞣N血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)經(jīng)常受到許多因素的影響，如，聽診法測(cè)血壓時(shí)，聽診器放置的部位、袖帶的寬度、放氣的速度等都可影響血壓數(shù)值；中心靜脈壓測(cè)定時(shí)，呼吸方式、呼吸機(jī)的通氣模式、血管活性藥物的使用等對(duì)中心靜脈壓數(shù)值可產(chǎn)生影響。因此，單一指標(biāo)的數(shù)值有時(shí)并不能正確反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，必須重視血流動(dòng)力學(xué)的綜合評(píng)估。在實(shí)施綜合評(píng)估時(shí)，應(yīng)注意以下三點(diǎn)：分析數(shù)值的連續(xù)性變化；結(jié)合癥狀、體征綜合判斷；多項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值綜合評(píng)估某一種功能狀態(tài)。第一節(jié) 有創(chuàng)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)及臨床應(yīng)用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（PAC）或Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)是有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的

6、主要手段，根據(jù)PAC所測(cè)指標(biāo)，可以對(duì)心臟的前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌的收縮舒張功能作出客觀的評(píng)價(jià)，結(jié)合血?dú)夥治?，還可進(jìn)行全身氧代謝的監(jiān)測(cè)。一、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的發(fā)展1929年，一位名叫Forssmann的外科住院醫(yī)師對(duì)著鏡子經(jīng)自己的左前臂靜脈勇敢地插入導(dǎo)管，測(cè)量右心房壓力。之后，右心導(dǎo)管技術(shù)逐步發(fā)展。1949年就有報(bào)道肺毛細(xì)血管“嵌壓”能反映左心室充盈壓。但當(dāng)時(shí)的插管不僅必須在X線直視下進(jìn)行，操作復(fù)雜，需要時(shí)間長(zhǎng)，而且成功率低，一直未能得到臨床上的推廣。1953年Lategola和Rahn等人曾在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)試用頂端帶有氣囊的導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管可以非常順利地進(jìn)入肺動(dòng)脈，但他們的發(fā)現(xiàn)并沒有引起臨床醫(yī)師的重視。直

7、到1970年，Jeremy Swan在太平洋海灣面對(duì)隨風(fēng)飄動(dòng)的帆船，聯(lián)想到帶氣囊的心臟導(dǎo)管可以隨血流在心臟內(nèi)向前飄移，而“重新發(fā)現(xiàn)”這種頂端帶有氣囊的導(dǎo)管，與Wiiliam Ganz合作研制了頂端帶氣囊、血流導(dǎo)向的肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，并應(yīng)用于臨床，被臨床醫(yī)師所接受。因此常把肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管稱為Swan-Ganz導(dǎo)管。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的出現(xiàn)在血流動(dòng)力學(xué)的發(fā)展史上具有里程碑意義，為心血管監(jiān)測(cè)帶來了一場(chǎng)革命，使危重患者的床旁監(jiān)測(cè)成為可能。Swan-Ganz導(dǎo)管不僅使對(duì)肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺小動(dòng)脈楔壓（PAWP）和中心靜脈壓（CVP）、右房壓（RAP）、右室壓（RVP）的測(cè)量成為可能，而且可以應(yīng)用熱稀釋方法測(cè)

8、量心輸出量和抽取混合靜脈血標(biāo)本，從而使得血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更加系統(tǒng)化和具有對(duì)治療的反饋指導(dǎo)性。二、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管簡(jiǎn)介（一）標(biāo)準(zhǔn)Swan-Ganz導(dǎo)管成年人最常用的Swan-Ganz導(dǎo)管為7F四腔漂浮導(dǎo)管，長(zhǎng)110cm，不透x線，從導(dǎo)管頂端開始，每隔10cm有一黑色環(huán)形標(biāo)志，作為插管深度的指示（圖6-1）。導(dǎo)管的頂端有一個(gè)可充入1.5ml氣體的氣囊。導(dǎo)管的近端為3個(gè)腔的連接端和一根熱敏電極的連接導(dǎo)線。這3個(gè)腔分別為：（1）開口于導(dǎo)管頂端的肺動(dòng)脈壓力腔，用于測(cè)量肺動(dòng)脈壓和采取混合靜脈血標(biāo)本；（2）開口于距頂端30cm的導(dǎo)管側(cè)壁的右心房壓力腔，用于測(cè)量右房壓和測(cè)量心排出量時(shí)注射指示劑液體；（3）充盈導(dǎo)管

9、頂端氣囊的氣閥端，氣囊充盈后基本與導(dǎo)管的頂端平齊，但不阻擋導(dǎo)管頂端的開口，有利于導(dǎo)管隨血流向前推進(jìn)，并減輕導(dǎo)管頂端對(duì)心腔壁的刺激。熱敏電極終止于導(dǎo)管頂端近側(cè)3.54cm處，可以快速測(cè)量局部溫度的變化，并通過導(dǎo)線與測(cè)量心排出量的熱敏儀相連。兒童患者可選用5F的肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管。圖6-1 肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（二）其他類型的Swan-Ganz導(dǎo)管1可以測(cè)量右心室射血分?jǐn)?shù)的Swan-Ganz導(dǎo)管也被稱為右心室容量導(dǎo)管。它在標(biāo)準(zhǔn)Swan-Ganz導(dǎo)管的基礎(chǔ)上增添了兩個(gè)心室內(nèi)電極，可以快速探測(cè)心電活動(dòng)和心室內(nèi)的溫度變化。向右心房?jī)?nèi)注射已知溫度、已知容量的液體后，注入的液體隨血液由右心室走向肺動(dòng)脈，肺動(dòng)脈中的熱敏

10、感電極可測(cè)出溫度的改變。通過計(jì)算兩個(gè)電極之間的溫度改變并根據(jù)心電圖的R波進(jìn)行門控分析，計(jì)算機(jī)可算出射血分?jǐn)?shù)、心輸出量和每博輸出量。然后通過射血分?jǐn)?shù)和每搏輸出量就可以計(jì)算出右心室的舒張末容積和收縮末容積。2可以持續(xù)測(cè)量心輸出量的Swan-Ganz導(dǎo)管。其前部增加了可產(chǎn)熱的電阻絲，從而可使局部的血液加溫，血液流向肺動(dòng)脈的過程中溫度降低，也用熱稀釋方法測(cè)量心輸出量。3可以持續(xù)測(cè)量混合靜脈血氧飽和度的Swan-Ganz導(dǎo)管。4可以進(jìn)行臨時(shí)起搏的Swan-Ganz導(dǎo)管。三、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用指征（一）適應(yīng)證一般來說，對(duì)任何原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存在可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素的情況

11、，為了明確診斷和指導(dǎo)治療都有指征應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管（表6-1）。表6-l 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用診斷應(yīng)用指導(dǎo)治療肺水腫的鑒別診斷指導(dǎo)液體量的管理休克的鑒別診斷調(diào)節(jié)肺水腫時(shí)的液體平衡肺動(dòng)脈高壓降低充血性心衰患者的前負(fù)荷心包填塞維持少尿型腎衰患者液體平衡急性二尖瓣關(guān)閉不全指導(dǎo)休克治療右室梗死指導(dǎo)血容量的調(diào)整和液體復(fù)蘇調(diào)節(jié)正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥的劑量增加組織的氧輸送機(jī)械通氣時(shí)調(diào)節(jié)容量和正性肌力藥（二）禁忌證隨著臨床對(duì)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)需求的變化和人們技術(shù)水平的提高，應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管的禁忌證也在不斷改變。Swan-Ganz導(dǎo)管的絕對(duì)禁忌證是在導(dǎo)管經(jīng)過的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形，導(dǎo)管無法通

12、過或?qū)Ч艿谋旧砑纯墒乖l(fā)疾病加重。如右心室流出道梗阻、肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈嚴(yán)重畸形、法樂氏四聯(lián)癥等。有下列情況時(shí)應(yīng)慎用Swan-Ganz導(dǎo)管：1肝素過敏。2細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎，活動(dòng)性風(fēng)濕病。3完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。4嚴(yán)重心律失常，尤其是室性心律失常。5嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。6各種原因所致的嚴(yán)重缺氧。7近期置起搏導(dǎo)管者，施行PAC插管或拔管時(shí)不慎，可將起搏導(dǎo)線脫落。8嚴(yán)重出血傾向或凝血障礙，如溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝。9心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓。10疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者。四、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的置管方法（一）插管途徑的選擇 應(yīng)注意到達(dá)右心房的距離、導(dǎo)管是否容易通過、是否容易調(diào)整導(dǎo)

13、管位置、操作者的熟練程度、患者的耐受程度、體表固定是否容易以及局部受污染的可能性。右頸內(nèi)靜脈是插入漂浮導(dǎo)管的最佳途徑。（二）導(dǎo)管的插入 根據(jù)壓力波形床旁插入Swan-Ganz導(dǎo)管是危重患者最常用的方法。首先，應(yīng)用Seldinger方法將外套管插入靜脈內(nèi)，然后把Swan-Ganz導(dǎo)管經(jīng)外套管小心送至中心靜脈內(nèi)。這時(shí)，應(yīng)確認(rèn)監(jiān)測(cè)儀上可準(zhǔn)確顯示導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口處的壓力變化波形，根據(jù)壓力波形的變化判斷導(dǎo)管頂端的位置。中心靜脈壓力波形可以受到咳嗽或呼吸的影響，表現(xiàn)為壓力基線的波動(dòng)。導(dǎo)管進(jìn)人右心房后，壓力顯示則出現(xiàn)典型的心房壓力波形，表現(xiàn)為a、c、v波，壓力波動(dòng)的幅度大約在08mmHg。這時(shí)，應(yīng)將氣囊充氣1m

14、l，并繼續(xù)向前送人導(dǎo)管。在一部分患者，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能會(huì)導(dǎo)致充氣的氣囊通過困難。這種情況下，可在導(dǎo)管頂端通過三尖瓣后再立即將氣囊充氣。一旦導(dǎo)管的頂端通過三尖瓣，壓力波形突然出現(xiàn)明顯改變：收縮壓明顯升高，可達(dá)25mmHg左右，舒張壓不變或略有下降，范圍在05mmHg，脈壓明顯增大，壓力曲線的上升枝帶有頓挫。這種波形提示導(dǎo)管的頂端已經(jīng)進(jìn)入右心室。這時(shí)應(yīng)在確保氣囊充氣的條件下，迅速而輕柔地送入導(dǎo)管，讓導(dǎo)管在氣囊的引導(dǎo)下隨血流返折向上經(jīng)過右心室流出道，到達(dá)肺動(dòng)脈。進(jìn)入肺動(dòng)脈后，壓力波形的收縮壓基本保持不變，舒張壓明顯升高，大于右心室舒張壓，平均壓升高，壓力曲線的下降支出現(xiàn)頓挫。壓力

15、波動(dòng)范圍大約在25/12mmHg。這時(shí)繼續(xù)向前緩慢進(jìn)入導(dǎo)管，即可嵌入肺小動(dòng)脈分支，可以發(fā)現(xiàn)壓力波形再次發(fā)生改變，出現(xiàn)收縮壓下降，舒張壓下降，脈壓明顯減小。壓力波動(dòng)范圍在68mmHg左右，平均壓力低于肺動(dòng)脈平均壓。如果無干擾波形，可分辨出a、c、v波形。這種波形為典型的肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形。出現(xiàn)這種波形后應(yīng)停止繼續(xù)移動(dòng)導(dǎo)管，立即放開氣囊。導(dǎo)管已達(dá)滿意嵌入部位的標(biāo)準(zhǔn)是：沖洗導(dǎo)管后，呈現(xiàn)典型的肺動(dòng)脈壓力波形；氣囊充氣后出現(xiàn)PAWP波形，放氣后又再現(xiàn)PA波形；PAWP低于或等于PADP。如果放開氣囊后肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形不能立即轉(zhuǎn)變?yōu)榉蝿?dòng)脈壓力波形，或氣囊充氣不到0.6ml即出現(xiàn)肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形，則提示

16、導(dǎo)管位置過深。如氣囊充氣1.2ml以上才出現(xiàn)肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過淺?？蓳?jù)此對(duì)導(dǎo)管的位置做適當(dāng)調(diào)整。在為一些插管困難的患者置管或條件允許的情況下，也可以選擇在X線透視引導(dǎo)下置入Swan-Ganz導(dǎo)管。導(dǎo)管的頂端進(jìn)入左肺動(dòng)脈同樣可以進(jìn)行正常的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的測(cè)量。但導(dǎo)管的位置不易固定。所以，Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)人右側(cè)肺動(dòng)脈是更好的選擇。（三）注意事項(xiàng)1置管后應(yīng)進(jìn)行X線胸像檢查，以確定導(dǎo)管的位置。漂浮導(dǎo)管尖端應(yīng)位于左心房同一水平。因?yàn)閷?dǎo)管頂端遠(yuǎn)側(cè)的肺血管必須充滿血液，PAWP才能準(zhǔn)確反映左房壓（LAP）。若導(dǎo)管高出左心房水平，或用PEEP時(shí)，PAWPLAP。2漂浮導(dǎo)管的最佳嵌入部

17、位應(yīng)在肺動(dòng)脈較大分支并出現(xiàn)PAWP波形，一般在左心房水平肺動(dòng)脈第一分支，充氣時(shí)進(jìn)入到嵌入部位，放氣后又退回原處，若位于較小的動(dòng)脈內(nèi)，特別是血管分叉處，氣囊可發(fā)生偏心充氣，或部分充氣后導(dǎo)管尖端提前固定。當(dāng)導(dǎo)管尖端碰到肺動(dòng)脈壁時(shí)，PAP波形呈平線，或呈較PAP高逐漸上升的壓力波形，為假性楔壓。加壓和偏心充氣易造成處于收縮狀態(tài)的肺血管破裂，遇此情況，應(yīng)在氣囊放氣后，退出l2cm。3不論自主呼吸或機(jī)械通氣患者，均應(yīng)在呼氣終末測(cè)量PAWP。PEEP每增加5cmH2O，PAWP將升高1mmHg。肺順應(yīng)性好的患者，PAWP隨PEEP的增加而明顯升高。4漂浮導(dǎo)管的維護(hù)：盡量縮短漂浮導(dǎo)管的留置時(shí)間，因長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)可

18、能發(fā)生栓塞和感染，穿刺插管的皮膚開口處需每天消毒和更換敷料，定期用肝素沖洗，全身用抗生素治療。5傳感器故障導(dǎo)致測(cè)壓錯(cuò)誤：用傳感器電子測(cè)量壓力造成測(cè)壓誤差的原因有：（1）測(cè)壓系統(tǒng)中大氣泡未排除，可使測(cè)壓衰減，壓力值偏低。（2）測(cè)壓系統(tǒng)中有小氣泡，壓力值偏高。（3）傳感器位置不當(dāng)。（4）壓力定標(biāo)錯(cuò)誤。五、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的并發(fā)癥及其防治PAC是創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)技術(shù)，在中心靜脈穿刺過程、插導(dǎo)管以及留置導(dǎo)管中，可發(fā)生一些并發(fā)癥，發(fā)生率報(bào)道不一，其中嚴(yán)重心律失常發(fā)生率為最高，有的發(fā)生率雖低，如肺動(dòng)脈破裂，但病死率高達(dá)53%。Swan-Ganz導(dǎo)管的常見并發(fā)癥及出現(xiàn)的問題如下。（一）靜脈穿刺并發(fā)癥 空氣栓塞；動(dòng)脈

19、損傷；局部血腫；神經(jīng)損傷；氣胸等。（二）送人導(dǎo)管時(shí)的并發(fā)癥 心律失常；導(dǎo)管打結(jié)；導(dǎo)管與心內(nèi)結(jié)構(gòu)打結(jié)；擴(kuò)張?zhí)坠苊摴?jié)；肺動(dòng)脈痙攣等。（三）保留導(dǎo)管時(shí)的并發(fā)癥 氣囊破裂導(dǎo)致異常波形；用熱稀釋方法測(cè)量心輸出量時(shí)發(fā)生心動(dòng)過緩；心臟瓣膜損傷；導(dǎo)管折斷；深靜脈血栓形成；心內(nèi)膜炎；導(dǎo)管移位；肺動(dòng)脈穿孔；肺栓塞；全身性感染；導(dǎo)管與心臟嵌頓；收縮期雜音；血小板減少；導(dǎo)管行程上發(fā)生血栓；動(dòng)靜脈瘺形成等。（四）嚴(yán)重并發(fā)癥的防治1心律失常：當(dāng)導(dǎo)管頂端通過右心時(shí)，易發(fā)生房性或室性心律失常，據(jù)報(bào)道，發(fā)生率可達(dá)30%以上，主要發(fā)生在插管的過程中。心律失常多由于導(dǎo)管頂端刺激右心室壁所致，多為偶發(fā)性或陣發(fā)性的室性心律失常。一些患

20、者可出現(xiàn)持續(xù)性右束支傳導(dǎo)阻滯，極少數(shù)患者出現(xiàn)室顫。原有左束支傳導(dǎo)阻滯的患者可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。在心肌梗死急性期的患者，導(dǎo)管的刺激可能導(dǎo)致心跳驟停。用熱稀釋法測(cè)量心輸出量時(shí)，快速向右心房?jī)?nèi)注射冰水也可能導(dǎo)致心律失常。保留導(dǎo)管期間，由于導(dǎo)管的位置發(fā)生了變化，可能增加導(dǎo)管對(duì)心臟的刺激，誘發(fā)心律失常。防治方面應(yīng)注意插管手法輕柔、迅速。導(dǎo)管頂端進(jìn)入右心室后應(yīng)立即將氣囊充氣，以減少導(dǎo)管頂端對(duì)心室的刺激。如果出現(xiàn)心律失常應(yīng)立即將導(dǎo)管退出少許，心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可經(jīng)靜脈給予利多卡因l2mg/kg。為急性心肌梗死患者或其他心律失常高危患者插入Swan-Ganz導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)預(yù)先

21、準(zhǔn)備好相應(yīng)的治療和搶救裝備。如果患者原有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)事先安裝臨時(shí)起搏器或選用帶有起搏功能的改良型Swan-Ganz導(dǎo)管。2導(dǎo)管打結(jié)：Swan-Ganz導(dǎo)管打結(jié)的常見原因是導(dǎo)管在右心室或右心房?jī)?nèi)纏繞。導(dǎo)管可自身打結(jié)，也可和心內(nèi)結(jié)構(gòu)（乳頭肌、腱索）結(jié)在一起，或是同心臟起搏器等同時(shí)存在的其他導(dǎo)管打結(jié)。導(dǎo)管也可能進(jìn)入腎靜脈或腔靜脈的其他分支發(fā)生嵌頓。X線檢查是診斷導(dǎo)管打結(jié)的最好方法。如果在調(diào)整導(dǎo)管時(shí)遇到阻力，應(yīng)首先想到導(dǎo)管打結(jié)的可能。插管時(shí)應(yīng)注意避免一次將導(dǎo)管插入過多，注意導(dǎo)管的插入深度應(yīng)與壓力波形所提示的部位相吻合，如果已經(jīng)超過預(yù)計(jì)深度10cm以上，仍然未出現(xiàn)相應(yīng)的壓力波形，應(yīng)將導(dǎo)管退回

22、至原位重新置人。打結(jié)的處理困難，可在X線透視下，放松氣囊后退出。若不能解除，由于導(dǎo)管的韌性較好，能將打結(jié)拉緊，然后輕輕退出。退管時(shí)氣囊必須排空，不然易損傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)。在X線直視下進(jìn)行插管操作可以有效地防止導(dǎo)管的打結(jié)。3肺動(dòng)脈破裂：常發(fā)生在高齡、低溫和肺動(dòng)脈高壓的患者。主要原因包括，導(dǎo)管插入過深，以致導(dǎo)管的頂端進(jìn)人肺動(dòng)脈較小的分支。此時(shí)如果給氣囊充氣或快速注入液體，則容易造成肺動(dòng)脈破裂；若導(dǎo)管較長(zhǎng)時(shí)間嵌頓，氣囊或?qū)Ч茼敹顺掷m(xù)壓迫動(dòng)脈壁，也可能造成肺動(dòng)脈破裂；如果是偏心氣囊，嵌頓時(shí)導(dǎo)管的頂端直接摩擦動(dòng)脈壁，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈破裂；肺動(dòng)脈高壓時(shí)，導(dǎo)管很容易被推向肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端，同時(shí)，肺動(dòng)脈高壓亦可造成動(dòng)脈壁硬化

23、、擴(kuò)張和變性，容易出現(xiàn)肺動(dòng)脈破裂。因此不能過度充氣，測(cè)量PAWP的時(shí)間應(yīng)盡量縮短。4氣囊破裂：多見于肺動(dòng)脈高壓和重復(fù)使用氣囊的患者，應(yīng)注意檢查和保護(hù)氣囊：導(dǎo)管儲(chǔ)藏的環(huán)境不宜25，在高溫中乳膠氣囊易破裂；從盒內(nèi)取出及剝開塑料外套時(shí)需輕柔；充氣容量不要1.5ml，間斷和緩慢充氣。5肺栓塞：主要原因包括：導(dǎo)管所致深靜脈血栓形成、右心內(nèi)原有的附壁血栓脫落、導(dǎo)管對(duì)肺動(dòng)脈的直接損傷和導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間在肺動(dòng)脈內(nèi)嵌頓。測(cè)量肺動(dòng)脈嵌頓壓力后沒有及時(shí)將氣囊排空，氣囊就會(huì)像栓子一樣阻塞在肺動(dòng)脈內(nèi)，若嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，則可導(dǎo)致肺栓塞。所以，每次氣囊充氣時(shí)間不能持續(xù)超過30秒鐘。Swan-Ganz導(dǎo)管的氣囊內(nèi)不能注入液體。有時(shí)，

24、即使氣囊未被充氣，導(dǎo)管也可能在血流的作用下嵌頓于肺動(dòng)脈的遠(yuǎn)端。故插入Swan-Ganz導(dǎo)管后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力波形。如果波形發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置。Swan-Ganz導(dǎo)管的體外部分應(yīng)牢靠固定，減少導(dǎo)管在血管內(nèi)的活動(dòng)。持續(xù)或間斷用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，可減少深靜脈血栓形成的發(fā)生。如已知患者原有心內(nèi)附壁血栓，應(yīng)慎用Swan-Ganz導(dǎo)管。6感染：可發(fā)生在局部穿刺點(diǎn)和切口處，也能引起細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和導(dǎo)管相關(guān)性感染。防治感染應(yīng)注意嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。導(dǎo)管穿過皮膚的部位應(yīng)每天常規(guī)消毒，并更換無菌敷料。如果敷料被浸濕或污染應(yīng)立即更換。盡可能避免或減少經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管注入液體的次數(shù)。如果情況許

25、可應(yīng)盡早拔出Swan-Ganz導(dǎo)管。導(dǎo)管保留時(shí)間一般不超過72小時(shí)。六、肺動(dòng)脈導(dǎo)管波形分析1正常右房、右室、肺動(dòng)脈和肺小動(dòng)脈楔壓波形見圖6-2。當(dāng)PAC進(jìn)入肺小動(dòng)脈而氣囊未充氣時(shí)，是代表肺動(dòng)脈的壓力和波形。PAWP的正常波形和 CVP波相似。可分a、c和v波，與心動(dòng)周期的時(shí)相一致。左心房收縮產(chǎn)生a波，二尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生c波，左心房充盈和左心室收縮使二尖瓣向心房膨出時(shí)產(chǎn)生v波。心電圖P波后為a波，T波后為v波。PAWP的異常波形可見于心律失常，心衰、心肌缺血、二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全以及心包填塞等。因此，通過波形分析，也可反映疾病病理變化和心功能等。C：PAP和PAWP圖6-2 正常右心和肺動(dòng)脈壓力波形

26、2急性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，心臟收縮時(shí)血流返流進(jìn)入左心房，PAWP曲線v波明顯增大，酷似肺動(dòng)脈波形，會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈導(dǎo)管充氣氣囊遺忘放氣，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈梗死可能，或?qū)?dǎo)管繼續(xù)插入以致?lián)p傷肺小動(dòng)脈，應(yīng)仔細(xì)觀察壓力波形以及與ECG的關(guān)系。肺動(dòng)脈收縮波在ECG的QRS和T波之間，二尖瓣關(guān)閉不全患者，測(cè)PAWP時(shí)，大的v波位置出現(xiàn)在QRS綜合波之后。除二尖瓣關(guān)閉不全患者，二尖瓣阻塞，充血性心衰，室間隔缺損患者，即使沒有明顯二尖瓣返流，PAWP波形仍可出現(xiàn)大v波，右房和肺動(dòng)脈血氧飽和度差超過10%以上，有助于鑒別急性室間隔缺損和急性二尖瓣關(guān)閉不全。3右心衰竭時(shí)，右室舒張末壓增高，在插肺動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)，右室波形易于混淆

27、為肺動(dòng)脈波形，波形上有無切跡有助于鑒別導(dǎo)管是否進(jìn)入肺動(dòng)脈（圖6-3）。圖6-3 右心衰竭患者的壓力波形，右室舒張末壓（RVEDP）超過2.7kPa。在此情況下，右室壓力波可能被誤認(rèn)為肺動(dòng)脈壓力波形、導(dǎo)管的插入深度及波形中切跡的存在與否可鑒別（PAEDP為肺動(dòng)脈舒張末壓）4低容量性休克時(shí)，右室舒張末壓和肺動(dòng)脈壓明顯降低，很難確定導(dǎo)管插入位置，在右室舒張末壓和肺動(dòng)脈壓差非常小的情況下，快速輸注液體，補(bǔ)充機(jī)體失液量，同時(shí)有利于鑒別導(dǎo)管的位置。此外監(jiān)測(cè)導(dǎo)管中氣泡也可引起類似情況，因此插管前需仔細(xì)檢查，避免人為因素引起誤差。5在慢性阻塞性肺部疾病如支氣管痙攣、哮喘持續(xù)狀態(tài)，呼氣相胸內(nèi)壓明顯增加，壓力傳送

28、到導(dǎo)管，導(dǎo)致肺動(dòng)脈波形難以解釋，仔細(xì)觀察治療前后的動(dòng)脈波形變化，有助于分析肺動(dòng)脈波形。6嚴(yán)重心律失?；颊撸蝿?dòng)脈壓波形不規(guī)則，很難準(zhǔn)確測(cè)定PAWP的正確位置，a、v波，x、y波波幅小，且難以分別。七、肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管參數(shù)的測(cè)量通過Swan-Ganz導(dǎo)管可獲得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)主要包括三個(gè)方面：壓力參數(shù)（包括右房壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓、肺動(dòng)脈壓）、流量參數(shù)（主要為心輸出量）和氧代謝方面的參數(shù)（混合靜脈血標(biāo)本）。以這些參數(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床常規(guī)檢查，通過計(jì)算可以獲得更多的相關(guān)參數(shù)。常用的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及參考正常范圍見表6-2。表6-2 常用血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)參 數(shù)略 語單 位計(jì)算方法正常參考值平均動(dòng)脈壓MAPmm

29、Hg直接測(cè)量82102中心靜脈壓CVPmmHg直接測(cè)量612肺動(dòng)脈嵌頓壓PAWPmmHg直接測(cè)量612平均肺動(dòng)脈壓MPAPmmHg直接測(cè)量1116心率HRbpm直接測(cè)量60100血紅蛋白含量Hbg/dL直接測(cè)量12一16心輸出量COL/min直接測(cè)量56每博輸出量SVml/beatCO/HR60-90心臟指數(shù)CIL.min-1.（m2）-1COBSA2.8一3.6每搏輸出量指數(shù)SVIml.beat-1.（m2）-1SV/BSA30-50體循環(huán)阻力指數(shù)SVRIdyne.sec/cm5 m279.92（MAPCVP）CI1760-2600肺循環(huán)阻力指數(shù)PVRIdyne.sec/cm5 m279.9

30、2（MPAPPAWP）CI45-225右心室做功指數(shù)PVSWIg.m-1.（m2）-1SVI（MPAPCVP）.0.0l434一8左心室做功指數(shù)LVSWIg.m-1.（m2）-1SVI（MAPPAWP）.0.01434468氧輸送指數(shù)DO2Iml.min-1.（m2）-1CI .CaO2.10520一720氧耗量指數(shù)VO2 Iml.min-1.（m2）-1CI （CaO2-CvO2）.10100180氧攝取率O2ext%（CaO2-CvO2）/ CaO222-30（一）壓力參數(shù) 壓力測(cè)量裝置由壓力監(jiān)測(cè)儀、壓力傳感器、沖洗裝置和三通開關(guān)組成。壓力傳感器是整個(gè)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中最為重要的部分。我們所測(cè)量的

31、壓力實(shí)際上是與大氣壓相關(guān)的壓力。所以，在使用壓力傳感器之前，應(yīng)校正壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的零點(diǎn)水平，應(yīng)盡可能選用較短的延伸管。壓力傳導(dǎo)的管路中存有氣泡會(huì)嚴(yán)重地影響壓力的傳導(dǎo)。由于氣泡的順應(yīng)性遠(yuǎn)大于液體的順應(yīng)性，所以管路中存有較大的氣泡可導(dǎo)致壓力波的明顯衰減。微小的氣泡可造成很強(qiáng)的壓力返折波。對(duì)整個(gè)管路進(jìn)行沖洗是保證壓力傳導(dǎo)通路不被血栓阻塞的關(guān)鍵。沖洗的方法可分為連續(xù)沖洗和間斷沖洗。在三通開關(guān)的控制下用注射器進(jìn)行間斷沖洗，其防止血栓形成的效果不如持續(xù)沖洗，且造成污染的機(jī)會(huì)較多。三通開關(guān)用于平衡壓力傳感器的零點(diǎn)，排除管道中的氣泡和抽取動(dòng)脈血標(biāo)本。三通開關(guān)是整個(gè)壓力測(cè)量管路中最薄弱的環(huán)節(jié)，容易附著血凝塊或氣泡

32、，是細(xì)菌經(jīng)測(cè)壓管路進(jìn)入機(jī)體的主要途徑。同時(shí)，三通開關(guān)的內(nèi)徑較小，容易造成壓力返折現(xiàn)象，影響壓力測(cè)量的準(zhǔn)確性。右房壓（RAP）的測(cè)量是將Swan-Ganz導(dǎo)管置于正確的位置之后，導(dǎo)管近側(cè)開口正好位于右心房?jī)?nèi)，經(jīng)此開口測(cè)得的壓力即為右心房壓力。肺動(dòng)脈壓（PAP）是當(dāng)Swan-Ganz導(dǎo)管的頂端位于肺動(dòng)脈內(nèi)（氣囊未充氣）時(shí)，經(jīng)遠(yuǎn)端開口測(cè)得的壓力。肺動(dòng)脈壓力可分別以收縮壓、舒張壓和平均壓力來表示。肺動(dòng)脈嵌頓壓力（PAWP）是將氣囊充氣后，Swan-Ganz導(dǎo)管的遠(yuǎn)端嵌頓在肺動(dòng)脈分支時(shí)測(cè)量的氣囊遠(yuǎn)端的壓力。PAWP是Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)量的特征性參數(shù)，具有特殊的意義。由于肺循環(huán)是一個(gè)相對(duì)低壓力的系

33、統(tǒng)，并且沒有血管瓣膜，理論上講肺動(dòng)脈嵌頓壓有如下的相關(guān)性：PAWPPVPLAP LVEDP。因此有可能通過右心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)左心的壓力改變，從而了解左心的功能變化。要保持這種相關(guān)性的存在，測(cè)量PAWP要滿足三個(gè)基本條件。（l）通暢的通路；（2）確實(shí)的嵌頓；（3）足夠的壓力平衡時(shí)間。臨床上常應(yīng)用壓力指標(biāo)來反映容量負(fù)荷。這時(shí)，應(yīng)注意心室順應(yīng)性的影響。除順應(yīng)性的影響之外，心臟及大血管外的壓力變化對(duì)PAWP的測(cè)量也有很大影響。胸腔內(nèi)壓力的變化是常見的影響因素。在肺功能正常的情況下，盡管在吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，但對(duì)循環(huán)壓力影響不大?？稍跉獾雷枇υ黾?，肺順應(yīng)性下降時(shí)，患者的呼吸困難可導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓明顯增大。從而，

34、不僅改變了血管內(nèi)的壓力，而且也會(huì)影響到PAWP與LVEDP的相關(guān)性。機(jī)械通氣時(shí)，正壓的通氣形式可對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的壓力產(chǎn)生影響，尤其是在應(yīng)用PEEP時(shí)，可明顯地影響PAWP的測(cè)量。呼吸對(duì)胸腔內(nèi)壓影響的最小時(shí)限是在呼氣末期。所以，測(cè)量PAWP時(shí)應(yīng)選擇在呼氣末期進(jìn)行。（二）流量參數(shù) Swan-Ganz導(dǎo)管可以快速測(cè)量心輸出量并且可在短時(shí)間內(nèi)多次重復(fù)或持續(xù)監(jiān)測(cè)。測(cè)量心輸出量的原理是熱稀釋方法。當(dāng)將冰水由Swan-Ganz導(dǎo)管的近端孔注入右心房后，這些冰水立即與血液混合，隨著這部分血液經(jīng)過右心室并被泵人肺動(dòng)脈，這部分血液的溫度也逐漸升高。在Swan-Ganz導(dǎo)管遠(yuǎn)端的溫度感受器可以感知這種溫度的變化，并將這

35、種變化輸送到心輸出量計(jì)算儀。心輸出量的計(jì)算是根據(jù)Stewart-Hamilton公式進(jìn)行的：Q=V1（TB-T1）K1K2/ TB（t）dt式中，Q代表心輸出量；V1代表注射冰水量；TB代表血液溫度；T1代表注射冰水溫度； K1代表密度系數(shù)；K2代表計(jì)算常數(shù)；TB（t）dt代表有效時(shí)間內(nèi)血液溫度的變化，反映了熱稀釋曲線下面積。這些參數(shù)的變化對(duì)心輸出量的測(cè)量有著明顯地影響，所以，在進(jìn)行心輸出量測(cè)量時(shí)要注意對(duì)這些參數(shù)有影響因素的控制。計(jì)算常數(shù)K2根據(jù)儀器的不同制造廠家、導(dǎo)管的不同規(guī)格及注入冰水量的不同而不同。注入冰水的量一定要準(zhǔn)確。若以每次注入5ml冰水測(cè)量心輸出量，如果有0.5ml的誤差，則測(cè)量

36、的結(jié)果就可能出現(xiàn)10%的偏差。冰水從含冰容器中被抽出后，應(yīng)盡快進(jìn)行測(cè)量。這段時(shí)間不要超過30秒鐘。因?yàn)楸臏囟葧?huì)隨著離開容器時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸增加，從而導(dǎo)致測(cè)量誤差。也有人報(bào)道用室溫水注射測(cè)量心輸出量并不影響測(cè)量的精確度，但應(yīng)相應(yīng)改變計(jì)算常數(shù)。注射時(shí)應(yīng)盡可能快速、均勻，選擇在呼吸周期的同一時(shí)限（呼氣末）連續(xù)測(cè)量三次，取其平均值。注射應(yīng)在4秒鐘內(nèi)完成。在整個(gè)操作過程中要注意導(dǎo)管系統(tǒng)的密閉性，防止污染及導(dǎo)管源性感染的發(fā)生。（三）混合靜脈血標(biāo)本 混合靜脈血是指從全身各部分組織回流并經(jīng)過均勻混合后的靜脈血。從肺動(dòng)脈內(nèi)取得的靜脈血是最為理想的混合靜脈血標(biāo)本。抽取混合靜脈血標(biāo)本時(shí)應(yīng)首先確定Swan-Gan

37、z導(dǎo)管的頂端在肺動(dòng)脈內(nèi)，壓力波形顯示典型的肺動(dòng)脈壓力波形。氣囊應(yīng)予排空，在氣囊嵌頓狀態(tài)下所抽取的血標(biāo)本不是混合靜脈血標(biāo)本。抽取標(biāo)本的速度要緩慢，先將管腔中的肝素鹽水抽出，再抽取標(biāo)本，然后用肝素鹽水沖洗管腔。在整個(gè)抽取標(biāo)本過程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則。如果要進(jìn)行混合靜脈血的血?dú)鈾z查，在標(biāo)本抽取的過程中一定要注意采用隔絕空氣的技術(shù)。八、肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管的臨床應(yīng)用（一）肺動(dòng)脈楔壓、肺毛細(xì)血管壓、中心靜脈壓、左心房壓和左室舒張末壓之間關(guān)系1肺小動(dòng)脈楔壓的生理意義PAWP系指心導(dǎo)管插入肺動(dòng)脈的小分支，導(dǎo)管頂端和肺微血管靜脈腔之間形成自由通道時(shí)所測(cè)得的壓力。PAWP應(yīng)符合3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：在嵌楔部位所取得的血液標(biāo)

38、本，必需是完全氧飽和血；嵌楔后的肺動(dòng)脈位相圖形應(yīng)變?yōu)榕c左心房曲線相似；平均嵌楔壓應(yīng)小于肺動(dòng)脈平均壓及肺動(dòng)脈舒張壓。如果患者伴有肺內(nèi)分流或使用PEEP時(shí)。則所采得的血液標(biāo)本的飽和度不一定為100%，故目前僅用后兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。PAWP的正常值為0.672.0kPa（612mmHg）。因肺微血管、左心房及左心室成一共同腔室，因而PAWP亦可代表左室舒張末壓（LVEDP）。但在收縮前期因二尖瓣開始關(guān)閉，故PAWP與LVEDP可不相等。在左心房收縮力增強(qiáng)或左心室順應(yīng)性降低的情況下，LVEDP可超過左心室平均舒張壓及PAWP，而高達(dá)2.7kPa。在慢性充血性心力衰竭，左心室平均舒張壓顯著增高時(shí)，其與PAWP亦

39、密切相關(guān)；但在急性心肌梗死患者，由于心室順應(yīng)性降低，左心室容量雖僅輕度增大，面LVEDP與PAWP的差別可能很明顯。然而，平均PAWP一般能相當(dāng)正確地反映整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的情況，當(dāng)其增高達(dá)2.7kPa以上時(shí)，已有左心功能異常；若高達(dá)4.0kPa或以上時(shí)，則出現(xiàn)肺水腫。當(dāng)平均PAWP在1.62.4kPa時(shí)，左心室肌的伸展最適度。在心排血量正常時(shí)，若PAWP在正常范圍的1.11.6kPa之間，提示心室功能良好；在低心排血量或在有循環(huán)障礙征象時(shí)，若PAWP1.1kPa，則提示有相對(duì)性血容量不足，需增加左心室的充盈量，以保證足夠的循環(huán)作功。2肺小動(dòng)脈楔壓與中心靜脈壓當(dāng)患者無三尖瓣病變時(shí)，中心靜脈壓是反映右

40、心室舒張末壓力的可靠指標(biāo)，可以對(duì)血管內(nèi)容量和右室功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。當(dāng)進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，也常以中心靜脈壓作為肺充血危險(xiǎn)性的指標(biāo)；雖然正常人左右心室充盈壓密切相關(guān)，可以通過中心靜脈壓來估測(cè)LVEDP，但在很多病理狀態(tài)下，它并不反映PAWP。當(dāng)兩側(cè)心腔狀態(tài)一致（即正常心臟或慢性左右心衰）時(shí)，中心靜脈壓則大致能反映PAWP；但左右心室功能不一致時(shí)，上述關(guān)系的意義就不復(fù)存在。因此，當(dāng)右心室功能受損時(shí)，中心靜脈壓較PAWP為高，CVP不能準(zhǔn)確反映心室充盈壓的變化，如肺栓塞或慢性阻塞性肺部疾病。相反，在左室功能不全，如急性心肌梗死時(shí)，則PAWP將比中心靜脈為高。此時(shí)，中心靜脈壓在正常情況下，卻可發(fā)生肺水腫。3

41、肺小動(dòng)脈楔壓和肺毛細(xì)血管壓當(dāng)PAC尖端進(jìn)入肺動(dòng)脈某一分支，給PAC氣囊充氣后，阻塞肺動(dòng)脈分支血流，此時(shí)PAC所測(cè)出的血壓是前向性肺毛細(xì)血管壓（PCP），即PAWP而非肺動(dòng)脈壓，當(dāng)氣道壓力和肺動(dòng)靜脈壓力正常時(shí)，由于肺毛細(xì)血管和肺靜脈之間無瓣膜，因此PAWP能代表PCP和肺靜脈壓，也可直接反映LAP和LVEDP。其結(jié)果不僅可反映左心室前負(fù)荷的改變，還反映肺內(nèi)靜水壓的變化，以診斷肺水腫。在生理狀態(tài)下，PCP和PAWP差異微小，PAWP小于PCP約0.270.4 kPa（23 mmHg），當(dāng)肺血管阻力（PVR）增加時(shí)，PAWP明顯小于PCP。但在某些病理狀態(tài)下，PAWP和PCP并不相關(guān)，例如顱腦損傷后

42、繼發(fā)的神經(jīng)源性肺水腫，高原性肺水腫，ARDS、肺動(dòng)脈栓塞性肺水腫，心臟手術(shù)前后等，PCP明顯增高時(shí)，PAWP仍在正常范圍，因此該類患者用PAWP鑒別壓力性或通透性肺水腫不準(zhǔn)確。4PAWP、LAP、LVEDP之間關(guān)系左心室舒張末容量（LVEDV）能精確反映左心室的前負(fù)荷，是評(píng)估左心室功能的有效指標(biāo)，但臨床上難以測(cè)量。在左心室順應(yīng)性正常情況下，LVEDV和LVEDP相關(guān)性良好，兩者呈非線性曲線，即左心室順應(yīng)性曲線。通常測(cè)量LVEDP即可估價(jià)左心室前負(fù)荷。LVEDP的正常值為0.531.6kPa（412mmHg），平均為1.06kPa（8mmHg）。當(dāng)左心室順應(yīng)性異常時(shí)，則測(cè)量LVEDP就不能正常反

43、映LVEDV。當(dāng)二尖瓣兩側(cè)，即左心房和左心室無明顯壓力階差時(shí)，左房壓（LAP）與LVEDP一致。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入肺小動(dòng)脈，給導(dǎo)管氣囊充氣后，來自肺動(dòng)脈的血流中斷，導(dǎo)管頂端開口前方所測(cè)壓力，即為PAWP。若氣道壓力和肺動(dòng)靜脈正常時(shí)，由于肺毛細(xì)血管和肺靜脈之間無瓣膜，因此，PAWP即能代表肺靜脈壓（PVP），即肺靜水壓，也可直接反映LAP。PAWP在較大的充盈壓范圍內(nèi)525mmHg與LVEDP（LAP）相關(guān)。但二尖瓣狹窄；氣道壓力和肺血管阻力增高；左房粘液瘤及心動(dòng)過速時(shí)，PAWPLVEDP。左室壁僵硬；LVEDP25mmHg；二尖瓣提前閉合（主動(dòng)脈關(guān)閉不全）及右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，PAWPLVEDP。（二）

44、漂浮導(dǎo)管在危重病的應(yīng)用1低血容量的觀察低血容量狀態(tài)時(shí)，心臟指數(shù)、右房壓、肺動(dòng)脈壓和PAWP均趨下降；經(jīng)快速補(bǔ)液后，使靜脈返回右心的容量增多，則左心的排血量也隨之增多；反之，減慢輸液速度，則靜脈返回右心容量減少，左心排血量也隨之減少。在這種情況下，右房壓與PAWP呈一致性變化。但在心肌收縮力或左室壁順應(yīng)減弱者，其左右心室壓力、排血功能以及心室的壓力與容量相關(guān)的正常關(guān)系等即出現(xiàn)改變。此時(shí)，LVEDP、LAP及PAWP均升高，而右房壓可仍在正常范圍內(nèi)，故右心房不能反映左心情況。因此，應(yīng)通過心臟指數(shù)和PAWP的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)來指導(dǎo)糾治循環(huán)容量的改變。當(dāng)補(bǔ)充容量后，PAWP回升至正常范圍，心臟指數(shù)亦隨之明顯增

45、高，則說明心臟功能正常，而其心排血量的減低系由于有效血容量降低所致。若PAWP雖增高至2.02.4kPa，而心臟指數(shù)仍無明顯增加或反而更減低時(shí)，則提示由于心臟本身的改變或/及后負(fù)荷增高所致。此時(shí)，若PAWP再增高，則將加重心衰或甚而引起肺水腫，故應(yīng)暫?；驕p慢輸液。2肺充血PAWP和肺毛細(xì)血管靜水壓基本一致，在左心衰竭或偶因輸液過量所致者，其PAWP均超過2.4 kPa。一般情況下，平均PAWP增高的程度與肺充血的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（表6-3）。實(shí)驗(yàn)證明在血漿蛋白濃度正常時(shí)，若左房壓或PAWP，增高至超過4.0 kPa時(shí)即發(fā)生肺水腫。當(dāng)血漿蛋白濃度稀釋至正常l/2時(shí)，即使PAWP為1.5 kPa，

46、亦可發(fā)生肺水腫。當(dāng)心功能減退，左室舒張末壓增高時(shí)，PAWP亦相應(yīng)增高，一旦超過血漿膠體滲透壓，由于血管內(nèi)滲出的血漿量增多，從而引起肺水腫。后者雖受淋巴流量的增多及間質(zhì)膠體滲透壓的改變所對(duì)抗或得到不同程度的抵消，但因伴有血漿膠體滲透壓降低，即使左室充盈壓僅輕度增高或不增高，亦可發(fā)生肺水腫。表6-3 平均PAWP與心源性肺充血的關(guān)系平均PAWP（kPa）（mmHg）心源性肺充血程度4.0（30）無2.42.7（1820）輕度2.83.4（2126）中度3.54.0（l820）重度4.0（30）明顯肺水腫3心力衰竭心力衰竭主要為肺充血與周圍循環(huán)灌注不足所引起綜合征。平均PAWP明顯增高即引起肺充血，

47、心臟指數(shù)降低即導(dǎo)致周圍循環(huán)灌注不足。由于心衰時(shí)肺充血與周圍循環(huán)灌注不足表現(xiàn)的嚴(yán)重度不一，且兩者可以分別單獨(dú)出現(xiàn)或同時(shí)存在。Forrester（1977）將心衰患者血流動(dòng)力學(xué)改變分為4種亞型（表6-4）表6-4 心衰的臨床及血流動(dòng)力學(xué)分型和預(yù)后的關(guān)系分 型肺充血周圍灌注不足病死率PAWP2.4kPa（18mmHg）心臟指數(shù)2.2L/min.m2%（n）-3（2/62）+-9（3/33）-+23（8/35）+51（36/70）型者，如適量給予補(bǔ)液而使平均PAWP不增高或僅輕微增高時(shí)，則心臟指數(shù)可回增至正常范圍。說明其心功能正常，原心臟指數(shù)的降低系由于有效循環(huán)容量減低所致。型者，系心衰較早期的表現(xiàn)也

48、是臨床上較常見的類型。可在密切觀察下給予補(bǔ)液，如補(bǔ)液后平均PAWP明顯增高，而心排血量增高不明顯，則表示其心功能已處于Frank-Starling定律的代償期。處理的原則為給予利尿劑或擴(kuò)張小靜脈為主的血管擴(kuò)張劑，以減輕前負(fù)荷。型者，發(fā)生主要與容量不足有關(guān)。應(yīng)先給予補(bǔ)液。因此類患者左室功能曲線的最佳值通常在左室舒張未壓2.73.2 kPa（2024mmHg），故應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行補(bǔ)液。型者，其心衰的程度很嚴(yán)重，已進(jìn)入心源性休克的階段，治療應(yīng)選用血管擴(kuò)張劑。對(duì)血壓明顯下降者應(yīng)先用升壓藥，適當(dāng)提高動(dòng)脈壓，以增加冠脈的灌注壓。但本型對(duì)藥物反應(yīng)較差，死亡率高，若對(duì)藥物治療效應(yīng)差，應(yīng)采用主動(dòng)脈內(nèi)囊反

49、搏術(shù)治療。若心泵衰竭于病情改善后而對(duì)反搏術(shù)有依賴者，則應(yīng)及時(shí)作冠狀動(dòng)脈造影及左室造影，考慮作冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)或冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)。4急性心肌梗死（1）協(xié)助估計(jì)損害區(qū)范圍。如梗死區(qū)范圍大于心室肌總面積的15%時(shí)，左室舒張末壓即可增高；大于23%時(shí)則可出現(xiàn)心力衰竭；大于40%時(shí)則出現(xiàn)心源性休克。因此可根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變的程度，以估計(jì)梗死區(qū)的范圍，便于對(duì)心功能有定量的了解及有利于指導(dǎo)合適的治療。（2）鑒別休克的病因。一般認(rèn)為在休克患者中，如PAWP2.4kPa（18mmHg）者應(yīng)提高左室充盈壓，即在10 min內(nèi)給予輸入生理鹽水100200ml后，如 PAWP不增高，常表明血容量不足，應(yīng)重復(fù)給予輸

50、注；如 PAWP已高達(dá)2.4kPa而心排血量仍未見改善者，多系心源性休克。（3）協(xié)助發(fā)現(xiàn)早期肺水腫。臨床上肺水腫的診斷，主要根據(jù)兩肺底濕羅音及X線胸片的改變。然而當(dāng)PAWP已增高達(dá)到可引起肺水腫的水平時(shí)，患者的兩肺仍可無羅音出現(xiàn)，且患者年齡大常伴有慢性氣管炎。后者在不伴肺水腫時(shí)肺部亦可有羅音，故PAWP對(duì)早期肺水腫的判斷遠(yuǎn)較臨床表現(xiàn)，如X線胸部檢查為靈敏和準(zhǔn)確（4）右室梗死。較少見。通常右室梗死患者右房平均壓明顯增高，在2.l3.7kPa（l628mmHg），而PAWP僅示輕度增高。（5）對(duì)新出現(xiàn)的心前區(qū)收縮期雜音的判別。漂浮導(dǎo)管的檢查有助于乳頭肌斷裂和室間隔穿孔的鑒別，在乳頭肌斷裂所致的二尖

51、瓣反流，其PAWP增高明顯，且v波高大，肺動(dòng)脈血氧飽和度減低；在室間隔破裂所致的心室水平由左向右分流，其右室及肺動(dòng)脈的血氧飽和度較右房者明顯增高，且破裂后若引起右心功能不全時(shí)，其右房壓及右室舒張末壓亦顯著增高。（三）肺動(dòng)脈栓塞。正常時(shí)，肺動(dòng)脈舒張末壓僅較平均PAWP者略高，但若相差達(dá)6 mmHg 以上時(shí)，則表示肺小動(dòng)脈與肺微血管間存在著明顯的阻力。此時(shí)如能排除由慢性肺心病、肺纖維化或其他原因引起者，則應(yīng)可考慮肺動(dòng)脈栓塞。九、肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管的局限性及展望肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查除有一定的并發(fā)癥外，一個(gè)主要局限性是假設(shè)心腔壓力測(cè)量值（PAWP）是心室容量狀態(tài)較好的近似值，即臨床上常應(yīng)用壓力指標(biāo)來反映容量負(fù)荷

52、，用左室舒張末期壓力來反映心臟的前負(fù)荷。這時(shí)，應(yīng)注意心室順應(yīng)性的影響，心室順應(yīng)性的變化可影響壓力-容積的關(guān)系。另外心室相互依賴性也影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果的理解。無創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，如通過放射性核素及超聲心動(dòng)圖（特別是經(jīng)食道二維超聲心動(dòng)圖）對(duì)心血管功能的非侵入性評(píng)價(jià)，為克服肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的局限性成為可能。在危重患者臨床中，肺動(dòng)脈導(dǎo)管與經(jīng)食道二維超聲心動(dòng)圖結(jié)合使用是重癥患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的一個(gè)方向。第二節(jié) 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)一、概述早在18世紀(jì)Hales用導(dǎo)管插入馬的股動(dòng)脈，測(cè)定血柱的平均高度為9英尺，以后又有許多無創(chuàng)血壓測(cè)定的研究。1890年Roy和Adami描述的振蕩監(jiān)測(cè)血壓技術(shù)也逐漸成熟，

53、為當(dāng)今自動(dòng)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)奠定了理論基礎(chǔ)。近20多年來，急救醫(yī)學(xué)、心血管外科及重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）發(fā)展的需要，有創(chuàng)血壓已是重?；颊叩难鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的主要手段。二、動(dòng)脈穿刺插管方法適應(yīng)證和禁忌證動(dòng)脈穿刺途徑常用橈動(dòng)脈，也可選用肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈及腋動(dòng)脈。（一）橈動(dòng)脈穿刺插管法1掌弓側(cè)支循環(huán)估計(jì) 腕部橈動(dòng)脈位于橈側(cè)屈肌健和橈骨下端之間的縱溝內(nèi)。橈動(dòng)脈構(gòu)成掌深弓，尺動(dòng)脈構(gòu)成掌淺弓。兩弓之間存在側(cè)支循環(huán)，掌淺弓的血流88%來自尺動(dòng)脈。橈動(dòng)脈穿刺前常用Allens試驗(yàn)法判斷來自尺動(dòng)脈掌淺弓的血流是否足夠。具體方法為：（1）抬高前壁，術(shù)者用雙手拇指分別摸到橈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)。（2）囑患者做3次握拳和松

54、拳動(dòng)作，壓迫阻斷橈、尺動(dòng)脈血流，直至手部變蒼白。（3）放平前壁，只解除尺動(dòng)脈壓迫，觀察手部轉(zhuǎn)紅的時(shí)間。正常為5s7s；0s7s表示常弓側(cè)支循環(huán)良好；8s15s屬可疑；15s屬常弓側(cè)支循環(huán)不良，禁忌選用橈動(dòng)脈穿刺插管。2工具（1）聚四氟乙烯套管針，成人用20G，小兒用22G。（2）固定用前臂的短夾板及墊高腕部用的墊子（或紗布卷）。（3）沖洗裝置，包括接壓力換能器的圓蓋（DOM）、三通開關(guān)、延伸連接管及輸液器和加壓袋等。用每毫升含肝素2單位4單位的生理鹽水沖洗，以便保持測(cè)壓系統(tǒng)通暢。（4）電子測(cè)壓系統(tǒng)。3操作方法（1）常選用左手，固定手和前壁，腕下放墊子，背曲或抬高60°。定位：腕部橈動(dòng)

55、脈在橈側(cè)屈肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動(dòng)。（2）術(shù)者左手中指膜及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，食指在其遠(yuǎn)端輕輕牽拉，穿刺點(diǎn)在搏動(dòng)最明顯處的遠(yuǎn)端約0.5cm左右。（3）常規(guī)消毒、鋪巾，用1%普魯卡因作皮丘。（4）套管針與皮膚呈30°角，對(duì)準(zhǔn)中指摸到的橈動(dòng)脈搏動(dòng)方向，當(dāng)針尖接近動(dòng)脈表面時(shí)刺入動(dòng)脈，直到針尾有血溢出為止（一般穿透動(dòng)脈）。（5）抽出針芯，如有血噴出，可順勢(shì)推進(jìn)套管，血外流通暢表示穿刺置管成功。（6）如無血流出，將套管壓低呈30°角，并將導(dǎo)管徐徐后退，直至尾端有血暢流為止，然后將導(dǎo)管沿動(dòng)脈平行方向推進(jìn)。（7）排盡測(cè)壓管道通路的空氣，邊沖邊接上連接管，裝上壓力換能器（

56、調(diào)整好零點(diǎn)）和監(jiān)測(cè)儀，加壓袋壓力保持26.6kPa（200mmHg）。（8）用粘貼紙固定以防滑出，除去腕下墊子，用肝素鹽水沖洗一次，即可測(cè)壓。肝素生理鹽水每15分鐘沖洗一次，保持導(dǎo)管通暢，覆蓋敷料，即可測(cè)壓。4并發(fā)癥防治 主要是防血栓形成。動(dòng)脈栓塞的預(yù)防方法：Allens試驗(yàn)陽性及動(dòng)脈有病變者應(yīng)避免橈動(dòng)脈穿刺插管；注意無菌操作；盡量減輕動(dòng)脈損傷；排盡空氣；發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)抽出，不可注入；末梢循環(huán)不良時(shí)應(yīng)更換測(cè)壓部位；固定好導(dǎo)管位置，避免移動(dòng)；經(jīng)常用肝素鹽水沖洗；發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠(yuǎn)端肢體缺血時(shí)，必須立即拔除測(cè)壓導(dǎo)管，需要時(shí)可手術(shù)探查，取出血塊，挽救肢體。三、臨床應(yīng)用（一）適應(yīng)證1血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有潛在

57、危險(xiǎn)的患者2危重患者、復(fù)雜大手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)3需低溫或控制性降壓時(shí)4需反復(fù)取動(dòng)脈血樣的患者5需用血管活性藥進(jìn)行調(diào)控的患者6呼吸、心跳停止后復(fù)蘇的患者（二）禁忌證相對(duì)禁忌癥為嚴(yán)重凝血功能障礙和穿刺部位血管病變，但并非絕對(duì)禁忌癥（三）臨床意義1提供準(zhǔn)確、可靠和連續(xù)的動(dòng)脈血壓數(shù)據(jù)。2正常動(dòng)脈壓波形 可分為收縮相和舒張相。主動(dòng)脈瓣開放和快速射血入主動(dòng)脈時(shí)分收縮相，動(dòng)脈壓波迅速上升至頂峰，即為收縮壓。血流從主動(dòng)脈到周圍動(dòng)脈，壓力波下降，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，直至下一次收縮開始，波形下降至基線為舒張相，最低點(diǎn)即為舒張壓。動(dòng)脈壓波下降支出現(xiàn)的切跡稱重搏切跡（dictotic notch）。身體各部位的動(dòng)脈壓波形有所不同，脈搏沖波傳向外周時(shí)發(fā)生明顯變化，越是遠(yuǎn)端的動(dòng)脈，壓力脈沖到達(dá)越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡不明