產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)

1、精選課件1產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)和急救 精選課件2前言 產(chǎn)后出血是高危產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及產(chǎn)婦生命。特別是產(chǎn)婦分娩后的2小時(shí)內(nèi)這段時(shí)間內(nèi)，往往由于觀察不仔細(xì)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血，延誤病情。針對(duì)本科可能存在的問題，切合具體情況，制定本院病房產(chǎn)后出血的處理原則。 精選課件3處理原則處理原則包括產(chǎn)后仔細(xì)觀察、早期診斷、及時(shí)處理、以及及時(shí)組織搶救小組等方面。密切監(jiān)測(cè)、準(zhǔn)確評(píng)估出血量，爭(zhēng)取早期診斷；針對(duì)出血原因，盡快止血。補(bǔ)充血容量，保證生命體征平穩(wěn)及組織血供充分，防治休克。及時(shí)監(jiān)測(cè)、糾正凝血功能，預(yù)防DIC。防止感染及過敏，對(duì)癥治療。及時(shí)組織搶救小組，開展全方位的處理，從管理制度上保證搶救成功。

2、 精選課件4處理流程處理流程 根據(jù)臺(tái)風(fēng)警報(bào)，把產(chǎn)后出血分成白色、綠色、黃色、紅色四個(gè)等級(jí)，分別代表產(chǎn)后出血的嚴(yán)重程度。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，評(píng)估嚴(yán)重程度，根據(jù)不同級(jí)別采取相應(yīng)的措施。精選課件5白色警報(bào)（一級(jí)處理）白色警報(bào)（一級(jí)處理） 白色警報(bào)：白色警報(bào)：有產(chǎn)后出血的傾向，出血量大于400ml，出血尚未控制。包括： （1）產(chǎn)前存在產(chǎn)后出血的高危因素，分娩后產(chǎn)后出血可能性較大。如巨大兒、羊水過多、產(chǎn)程延長(zhǎng)、上胎剖宮產(chǎn)史等。 （2）分娩時(shí)出血較多者如娩胎盤時(shí)，或合并有胎盤胎膜殘留等。精選課件6白色警報(bào)的監(jiān)測(cè)和預(yù)防白色警報(bào)的監(jiān)測(cè)和預(yù)防 主要的處理原則：根據(jù)出血量、生命體征等變化，準(zhǔn)確評(píng)估出血量；分析產(chǎn)后出

3、血的原因；應(yīng)用一線藥物處理出血；做好進(jìn)一步處理的準(zhǔn)備。精選課件7 (1) 分析高危因素： A 子宮收縮乏力：前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染、產(chǎn)程延長(zhǎng)；產(chǎn)婦精神過度緊張、體質(zhì)虛弱或合并全身慢性疾??；雙胎或多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤、多產(chǎn)、子宮畸形；臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑； B 胎盤因素：胎盤粘連、胎盤植入、胎盤過大、胎盤滯留、胎盤部分殘留；精選課件8 C 軟產(chǎn)道損傷：術(shù)中軟組織有裂傷、陰道手術(shù)助產(chǎn)、急產(chǎn)、巨大兒分娩、軟組織彈性差； D 凝血功能障礙：胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期、合并有血小板減少、凝血因子缺乏或再生障礙性貧血等血

4、液系統(tǒng)合并癥。精選課件9 (2) 記錄產(chǎn)后出血量及出血性狀：出血量評(píng)估以稱重法為主，務(wù)求準(zhǔn)確。需記錄出血顏色鮮紅或暗紅，血凝塊或不凝血。精選課件10產(chǎn)后出血測(cè)量流程產(chǎn)后出血測(cè)量流程 1、上臺(tái)前，多準(zhǔn)備兩條中單、兩副手套。 2、胎兒娩出后、進(jìn)行新生兒初步處理，將新生兒放置輻射臺(tái)后重新鋪臺(tái)。待羊水流盡鋪兩層中單，胎盤娩出后檢查胎盤完整性，檢查完畢交于臺(tái)下。 3、撤掉第一層中單稱重并記錄出血量。 4、重新鋪臺(tái)，檢查軟產(chǎn)道并縫合，縫合結(jié)束后檢查器械及紗布，撤臺(tái)稱重第二層中單并記錄出血量。 5、出產(chǎn)房前稱重產(chǎn)婦墊巾，合計(jì)出血量，并記錄。精選課件113. 白色警報(bào)的處理白色警報(bào)的處理 (1) 立即求助上級(jí)

5、醫(yī)師；精選課件12 (2)積極尋找出血原因并處理：宮縮乏力：促宮縮：胎兒前肩娩出后立即予縮宮素10u入液靜滴，按摩子宮，同時(shí)卡孕栓2粒含化，給予欣母沛1支宮頸注射。產(chǎn)道裂傷：及時(shí)修補(bǔ)軟產(chǎn)道裂傷，原則為頂端縫合可靠，組織對(duì)合良好，不留死腔。如陰道穹窿撕裂或子宮下段撕裂可考慮行開腹探查及修補(bǔ)術(shù)。糾正凝血功能障礙：如有凝血功能異常則針對(duì)補(bǔ)充血制品。精選課件13 (2) 建立兩條靜脈通道；補(bǔ)液：補(bǔ)充晶體液500ml，總補(bǔ)液量達(dá)1000ml。 (3) 吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，（心電監(jiān)護(hù)）：A 心率：記錄頻率、動(dòng)態(tài)觀察，是否動(dòng)態(tài)增加；B 血壓：記錄頻率、變化趨勢(shì)；C 其他：呼吸、體溫、血氧飽和度。 (4) 查

6、血常規(guī)、凝血功能、交叉配血。精選課件14綠色警報(bào)（二級(jí)處理）綠色警報(bào)（二級(jí)處理） 1. 綠色警報(bào)的條件：出血量超過500mL，出血還未完全得到控制者。精選課件152. 綠色警報(bào)的監(jiān)測(cè)和預(yù)防： (1) 觀察產(chǎn)婦精神狀態(tài)，皮膚溫度及色澤； (2) 記錄產(chǎn)后出血量及出血性狀、子宮高度及硬度。同時(shí)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度等：由助產(chǎn)士觀察、記錄、匯報(bào)，醫(yī)生每30分鐘在產(chǎn)后病程錄中記錄并及時(shí)處理。 (3) 導(dǎo)尿：導(dǎo)尿。 (4) 實(shí)驗(yàn)室檢查：定期復(fù)查血紅蛋白及紅細(xì)胞比容；必要時(shí)急查血小板、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能、乳酸脫氫酶及心肌酶。精選課件163. 綠色警報(bào)的處理 1) 匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生（副主

7、任醫(yī)師），針對(duì)病因進(jìn)行止血治療，宮縮乏力：按摩及雙合診按壓子宮，繼續(xù)使用強(qiáng)效宮縮劑。產(chǎn)道裂傷：縫合裂傷清除血腫，如陰道壁血腫或裂傷較嚴(yán)重暴露困難者，需及時(shí)到手術(shù)室麻醉狀態(tài)下行血腫清除術(shù)或陰道壁裂傷修補(bǔ)術(shù)，如陰道穹窿撕裂或子宮下段撕裂可考慮行開腹探查及修補(bǔ)術(shù)。胎盤因素：人工剝離，清宮。凝血功能障礙：如有凝血功能異常，補(bǔ)充凝血因子：新鮮血漿、冷沉淀、血小板等。精選課件17 (2) 開放靜脈通路，補(bǔ)液：補(bǔ)充晶體液1000ml， 備血400ml，總補(bǔ)液量達(dá)10001500ml。 (3) 準(zhǔn)備輸血：出血量在500-1000mL者不需要輸血，但出血尚未停止者，需要準(zhǔn)備輸血，包括檢查是否抽血樣在血庫(kù)以備配血

8、、血庫(kù)是否有相應(yīng)的備血、人員是否落實(shí)，急需血液時(shí)是否能及時(shí)配血成功等。臨床醫(yī)師需要打電話到血庫(kù)，要求。臨床醫(yī)師需要打電話到血庫(kù)，要求檢查配血的血樣、備血情況以及人員到位檢查配血的血樣、備血情況以及人員到位情況，要求一旦輸血能及時(shí)配血成功。情況，要求一旦輸血能及時(shí)配血成功。 (4) 產(chǎn)后需要檢查血常規(guī)，了解貧血程度，決定是否需要輸血或者補(bǔ)充鐵劑和維生素治療。精選課件18黃色警報(bào)（三級(jí)處理）黃色警報(bào)（三級(jí)處理） 1. 黃色警報(bào)的條件：出血量超過1000mL，出血還未完全得到控制者。精選課件192. 黃色警報(bào)的監(jiān)測(cè)和預(yù)防： (1) 密觀患者皮膚粘膜色澤，皮膚溫度，靜脈充盈度； (2) 心電監(jiān)護(hù)：心電

9、監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)生命體征，血氧飽和度，記錄產(chǎn)后出血量及性狀，記出入量，記錄宮縮情況（具體同前），由監(jiān)測(cè)者每15分鐘記錄一次； (3) 中心靜脈壓：中心靜脈壓：中心靜脈置管，檢測(cè)中心靜脈壓并給藥； (4) 記出入量：記出入量：特別是記錄尿量，據(jù)此判斷血容量和補(bǔ)液量，同時(shí)在補(bǔ)液充足時(shí)判斷腎功能。 (5) 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：具體同前，根據(jù)病情確定復(fù)查時(shí)間。血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)等。精選課件203黃色警報(bào)的處理 (1) 啟動(dòng)產(chǎn)房搶救小組啟動(dòng)產(chǎn)房搶救小組，搶救小組由產(chǎn)房主任組織。請(qǐng)麻醉科醫(yī)生到場(chǎng)協(xié)助搶救； (2) 如前述止血方案均未有效止血，考慮行球囊填塞，必要時(shí)行開腹子宮壓迫縫合及子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎

10、治療； (3) 補(bǔ)液、輸血：補(bǔ)充晶體液1500ml，按失血量的70%輸血，前1/2液體快速輸入。精選課件21 (4) 吸氧； (5) 抗感染、抗過敏治療； (6) 如出現(xiàn)少尿，予利尿治療； (7) 必要時(shí)予強(qiáng)心升壓治療（西地蘭、多巴胺、腎上腺素）。精選課件22紅色警報(bào)（一級(jí)處理）紅色警報(bào)（一級(jí)處理） 1紅色警報(bào)的條件：出血量超過1500mL，出血還未完全得到控制者。精選課件232. 紅色警報(bào)的監(jiān)測(cè)和預(yù)防： (1) 監(jiān)測(cè)生命體征，血氧飽和度，中心靜脈壓，記錄產(chǎn)后出血量及性狀，記出入量，記錄宮縮情況（具體同前），由監(jiān)測(cè)者每15分鐘記錄一次； (2) 實(shí)驗(yàn)室檢查：同前，酌情縮短復(fù)查時(shí)間。精選課件24

11、3紅色警報(bào)的處理 (1) 由產(chǎn)科主任組織搶救。必要時(shí)請(qǐng)示醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)由產(chǎn)科主任組織搶救。必要時(shí)請(qǐng)示醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，告危重；，告危重； (2) 繼續(xù)抗休克治療及病因治療，如前述止血治療均無效，考慮開腹手術(shù)進(jìn)行子宮壓迫縫合或子宮動(dòng)脈結(jié)扎或全子宮切除術(shù)； (3)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作搶救(麻醉科、血液科、MICU) (4)早期輸血及止血復(fù)蘇（MTP）補(bǔ)液： (5)呼吸管理及容量管理。精選課件253紅色警報(bào)的處理 （6）DIC的治療。 （7）使用血管活性物質(zhì)。 （8）糾正酸中毒。 （9）應(yīng)用抗生素。 (10)重要臟器功能保護(hù)。 精選課件26根據(jù)陰道出血的時(shí)間及性狀推測(cè)出血的原因根據(jù)陰道出血的時(shí)間及性狀推測(cè)出血的原因 A

12、 胎兒娩出后陰道流血，色鮮紅軟產(chǎn)道裂傷 B 胎兒娩出后陰道流血，色暗紅胎盤因素 C 胎盤娩出后陰道流血子宮收縮乏力、胎盤或胎膜殘留 D 陰道持續(xù)流血且血液不凝凝血功能障礙 E 失血表現(xiàn)明顯而陰道流血不多隱匿性軟產(chǎn)道損傷、腹腔內(nèi)出血精選課件27生命體征的檢測(cè)生命體征的檢測(cè)呼吸及體溫異常呼吸困難、低體溫貧血、低血容量性休克呼吸困難、胸痛、暈厥、血氧飽和度降低肺栓塞呼吸困難、肺部小水泡濕羅音、血氧飽和度降低肺水腫根據(jù)血壓及心率（休克指數(shù)）推斷出血量精選課件28 休克指數(shù)(脈率/收縮壓)正常為0.54， 休克指數(shù) 估計(jì)失血量 占循環(huán)比例 10 1000 23% 15 1500 33% 20 2000

13、43% 收縮壓：=1000ml。精選課件29根據(jù)血壓及中心靜脈壓判斷補(bǔ)液量是否充足根據(jù)血壓及中心靜脈壓判斷補(bǔ)液量是否充足1）血壓低，中心靜脈壓低血容量不足；2） 血壓低，中心靜脈壓高心功能障礙，需強(qiáng)心升壓；3） 血壓正常，中心靜脈壓低血容量不足；4） 血壓正常，中心靜脈壓高心功能不全或補(bǔ)液過多。精選課件30搶救小組的組織原則 指揮者指揮者：全面掌握病情，決定搶救級(jí)別，做出決定，總結(jié)病情，具體下醫(yī)囑者。 實(shí)施者實(shí)施者：執(zhí)行具體操作，如上臺(tái)手術(shù)、處理；落實(shí)醫(yī)囑是否執(zhí)行、何時(shí)執(zhí)行；進(jìn)行家屬談話。 觀察記錄者：觀察記錄者：觀察生命體征，出血量，尿量、子宮高度等病情發(fā)展過程，主要在病人旁邊觀察，及時(shí)了解

14、病情變化；及時(shí)收集各種信息，記錄以上的處理過程，書寫醫(yī)囑及病史；及時(shí)匯報(bào)各種信息，輸血量、補(bǔ)液量等；在未換班時(shí)全程陪護(hù)，完成介紹病情及交班的任務(wù)。精選課件31 聯(lián)系人聯(lián)系人：對(duì)內(nèi)聯(lián)系手術(shù)室、化驗(yàn)、輸血、藥物；對(duì)外聯(lián)系會(huì)診、通知上級(jí)醫(yī)生，及時(shí)與家屬溝通；同時(shí)在本小組中擔(dān)任著機(jī)動(dòng)的角色。關(guān)鍵性的家屬談話由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行，聯(lián)系人負(fù)責(zé)記錄。 搶救小組由以上五個(gè)角色組成，但在實(shí)際急救的過程中，往往人員不一定完全符合。當(dāng)人員過少時(shí)，如晚上值班，一個(gè)人擔(dān)任兩個(gè)角色，每一個(gè)人記住自己擔(dān)任角色的任務(wù)。當(dāng)病情嚴(yán)重，且人員充足時(shí)，一個(gè)角色可以由多個(gè)人擔(dān)任，如觀察者可以由兩個(gè)人擔(dān)任，一個(gè)人負(fù)責(zé)記錄，一個(gè)人負(fù)責(zé)觀察各項(xiàng)指

15、標(biāo)，或者共同負(fù)責(zé)。精選課件32產(chǎn)后出血防治的質(zhì)量控制產(chǎn)后出血防治的質(zhì)量控制精選課件33本次產(chǎn)后出血搶救是否存在問題的評(píng)判本次產(chǎn)后出血搶救是否存在問題的評(píng)判 1 技術(shù)因素： A 發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)后出血是否及時(shí)； B 尋找病因時(shí)間把握是否得當(dāng)，是否主次分明； C 針對(duì)病因治療時(shí)間及方式的選擇是否合適； D 補(bǔ)液時(shí)間、量、速度、種類是否合理； E 輸血是否適時(shí)，輸血量及種類是否正確； F 各項(xiàng)檢查是否及時(shí)而合理，復(fù)查時(shí)間是否得當(dāng)； G 對(duì)癥或?qū)Ξ惓z驗(yàn)結(jié)果的處理是否合適；精選課件34 2 非技術(shù)因素： A 醫(yī)護(hù)合作銜接是否流暢； B 轉(zhuǎn)運(yùn)、送化驗(yàn)等所需時(shí)間是否過長(zhǎng)； C 化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)是否及時(shí)，輔助超聲、心電圖等檢查是否及時(shí)到位； D 血液到位所需時(shí)間是否合理； E 其它是否有耽誤搶救寶貴時(shí)間的限速點(diǎn)。精選課件35產(chǎn)后出血演習(xí)：產(chǎn)后出血演習(xí)： 1演習(xí)內(nèi)容 1 每月一次，在上班后的第一個(gè)星期； 2 取上海市產(chǎn)科討論的危重病例作為演習(xí)內(nèi)容； 3 模擬時(shí)間點(diǎn)，描述病情進(jìn)展（或可采用寫小卡片的形式？）； 4 主管醫(yī)生給出相應(yīng)檢測(cè)及處理方案； 5 進(jìn)行評(píng)分。 2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： （1） 思路是否清晰，重點(diǎn)突出； （2） 考慮是否周全，甚少遺漏； （3） 檢查是否及時(shí)，詳略得當(dāng)； （4） 處理是否得體，對(duì)癥下藥。 精選課件36 3. 劇本 患者*