慢病患者管理卡

1、姓名個(gè)人檔案號管理卡號管理組別口重點(diǎn)組好轉(zhuǎn)組穩(wěn)定組病例來源口健康檔案首診測壓人群調(diào)查/ 體檢社區(qū)門診家族史口高血壓口冠心病口腦卒中口糖尿病口以上都無口小詳拒答目前癥狀口無癥狀口頭暈頭疼惡心嘔吐口眼花耳鳴口呼吸困難口心悸胸悶口鼻旭出血不止四肢發(fā)麻口下肢水腫其他：局血壓并發(fā)癥情況口無任何并發(fā)癥缺血性卒中口腦出血口短暫性腦缺血發(fā)作（tia） 口 心肌梗死口心絞痛口充血性心力衰竭 5 血壓腎病口腎功能衰竭視 網(wǎng)膜出岫滲出 口視乳頭水腫其他并發(fā)癥近期藥物治療情況降壓藥口使用口不使用藥物名稱用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg體檢結(jié)果身高 cm體重 kg腰圍 cm體質(zhì)指數(shù)血壓（

2、mmhg ）空腹血糖甘油三脂膽固醇高梆冊崖白mmol/l低兩 mos 白ekg 檢查結(jié)果mmoi/l體檢時(shí)間生活習(xí)慣吸煙情況口不吸煙口已戒煙口吸煙飲酒情況口小飲酒口偶爾經(jīng)常飲酒體育鍛煉口不鍛煉每月 1-3 次 每周 1-2 次 每周 =3 次生活自理能力口完全自理部分自理完全不能自理管理情況是否終止管理口是 否終止管理日期終止管理原因口死亡口遷出口失訪拒絕建卡日期建卡人創(chuàng)建機(jī)構(gòu)姓名個(gè)人檔案號管理卡號管理組別常規(guī)管理強(qiáng)化管理病例來源口健康檔案人群調(diào)查 / 體檢 社區(qū)門診其他：家族史口高血壓口冠心病口腦卒中口糖尿病口以上都無口小詳拒答目前癥狀口無癥狀口感染口手腳麻木口下肢浮腫口消瘦口乏力口多飲口多

3、食口多尿口視力模糊其他：糖尿病類型 i型型口營養(yǎng)不良性型dgt cifg 其他：確診日期確診單位糖尿病并發(fā)癥情況口無腎臟病變時(shí)間：年神經(jīng)病變時(shí)間：年心臟病變時(shí)間：年視網(wǎng)膜病變時(shí)間：年腦血管病變時(shí)間：年足部病變時(shí)間：年近期藥物治療情況胰島素口使用口不使用胰島素用量mg藥物名稱用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg體檢結(jié)果身高 cm體重 kg腰圍 cm體質(zhì)指數(shù)血壓（ mmhg ）空腹血糖餐后 2h 血糖膽固醇高密度脂蛋白mmol/l低梆冊崖白mmol/l甘油三脂糖化血紅蛋白 %尿耐 /l口有口無體檢成生活習(xí)慣吸煙情況口不吸煙口已戒煙口吸煙飲酒情況口小飲酒口偶爾經(jīng)常飲酒體育鍛

4、煉口不鍛煉每月 1-3 次 每周 1-2 次 每周 =3 次生活自理能力口完全自理部分自理完全不能自理管理情況是否終止管理口是否終止管理日期終止管理原因口死亡口遷出口失訪拒絕建卡日期建卡人創(chuàng)建機(jī)構(gòu)姓名個(gè)人檔案號管理卡編號管理組別匚重點(diǎn)組常規(guī)組病例來源口健康檔案口門診口伺i；康體檢其他家族史口高血壓口冠心病口腦卒中口糖尿病口以上都無口小詳拒答冠心病確診日期確診機(jī)構(gòu)冠心病類型口穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死陳舊性心肌梗死口猝死型其他不確定類型目前癥狀口無癥狀胸痛口胸悶口心悸口肩、背等部位放射性疼痛口上腹痛口心動(dòng)過速或過緩病史口高血壓口糖尿病口高脂血癥腦卒中無以上病史體檢結(jié)果身高 (cm)體

5、重（ kg）bmi ( kg/m2 )心率（次 / 分）血壓值（ mmhg ）空腹血糖（mmol/l ）高密度脂蛋白（mmol/l ）低枷 oft 由(mmol/l )甘油三酯（mmol/l ）膽固醇（mmol/l ）腰圍（ cm）體檢日期輔助檢查心電圖檢查結(jié)果心臟彩超檢查結(jié)果冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果心肌酶學(xué)檢查結(jié)果（u/l ）吸煙情況口不吸煙口已戒煙口吸煙飲酒情況口小飲酒口偶爾經(jīng)常飲酒體育鍛煉口不鍛煉每月 1-3 次 每周 1-2 次 每周 =3 次生活自理能力口完全自理部分自理完全不能自理用藥情況口使用口不使用藥物名稱用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次

6、mg服藥依從性匚規(guī)律口 可斷 o 服藥特殊治療口無 口外科手術(shù)治療介入治療起搏器非藥物治療措施口限鹽口減少吸煙量或戒煙口減少飲酒量或戒酒口減少膳食脂肪減輕體重有規(guī)律體育運(yùn)動(dòng)放松精神心理指導(dǎo)未采取措施管理情況是否終止管理口是否終止管理日期終止管理原因口死亡口遷出口失訪拒絕建卡日期建卡人創(chuàng)建機(jī)構(gòu)腦卒中患者管理卡姓名個(gè)人檔案號管理卡編號管理組別emrs0-2 cmrs3-4 cmrs5病例來源從上級醫(yī)院出院后或轉(zhuǎn)入，進(jìn)一步康復(fù)治療卒中后長期隨訪發(fā)病時(shí)間診斷醫(yī)院家族史口高血壓口冠心病口腦卒中口糖尿病口以上都無口小詳拒答就診時(shí)癥狀口無癥狀構(gòu)音障礙口失語口面癱口感覺障礙左側(cè)肢體癱瘓共濟(jì)失調(diào)口昏迷 右側(cè)肢體

7、癱瘓口頭疼口嘔吐意識障礙口眩暈口癲癇mrs 評分腦卒中危險(xiǎn)因素 口無 口高血壓口糖尿病口高脂血癥口吸煙口心臟疾病口酗酒口頸動(dòng)脈狹窄口腦卒中史：tia 其他ct 檢查結(jié)果mri 檢查結(jié)果腦卒中分類匚蛛網(wǎng)蝦腔出血邙面出血血栓形成?栓塞邙空隙性腦梗死口分水嶺腦梗死匚未分類腦卒中腦卒中部位3 腦半球左側(cè)腦半球右側(cè)邙西干口、腦o 確定生活自理能力口完全自理部分自理完全不能自理體檢結(jié)果身高 (cm)體重(kg)bmi (kg/m2)腰圍(cm)血壓值空腹血糖(mmol/l )高眥梅白(mmol/l )低密度脂蛋白(mmol/l )膽固醇(mmol/l )體檢日期用藥情況口使用口不使用藥物名稱用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg服藥依從性頑律口 可斷o 服藥特殊治療口無 針灸康復(fù)鍛煉口外科