【精品】不同形態(tài)ST段抬高患者的診斷思路

1、不同形態(tài)st段抬高患者的診斷思路atai; shaul / birnbaum, yochai摘要心屯圖是對(duì)胸痛患者的初期評(píng)估的重要部分，尤其是在對(duì)st抬高的心肌梗塞患者的處 置決策階段。然而，st段的抬高在st抬高心肌梗塞（stemi）中不具特征性，也可以是 其他的急性或慢性心臟情況的表現(xiàn)。據(jù)此，我們捉出多種不同st抬高模式的鑒別診 斷。簡(jiǎn)介心電圖（ecg）對(duì)于胸痛患者的初期評(píng)估，早期危險(xiǎn)分層，篩選和指導(dǎo)治療而言是最常 用且最易行的診斷手段。在當(dāng)前出診醫(yī)務(wù)人員記錄12導(dǎo)心電圖呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，并且可 以經(jīng)手機(jī)或傳真直接發(fā)至急診室。這樣急診室醫(yī)師就能夠在院前階段篩選岀需要早期 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（pc

2、t）的患者，而相對(duì)溶栓治療來說，現(xiàn)在已經(jīng)公認(rèn)這是更有效的 再灌注策略1 °st抬高（相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以j點(diǎn)為基線的新近st段切跡樣抬高：男性20. 2 mv或女性20. 15在v2 - v3導(dǎo)聯(lián)和/或上0. 1 mv在其他導(dǎo)聯(lián)2）或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻 滯的患者（lbbb）通常被建議立即血管再灌注治療，而那些不伴st抬高的患者最初都 行藥物保守治療2-4。盡管如此，除stemi外還是有一些情況表現(xiàn)出st段的抬高，這 需要第一時(shí)間識(shí)別而避免錯(cuò)謀處置5。包括：左心室肥厚伴復(fù)極異常（圖1）,早期復(fù) 極化模式（圖2）, prinzmetal y s心絞痛，慢性左心室室壁瘤，急性心包炎，肺栓塞, b

3、rugada綜合癥（圖3）,嚴(yán)重高鉀血癥，高鈣血癥等等。圖1:這是急診室的一名69歲伴胸前不適與心悸的門種男性患者。ecg提示正常竇性 心律，左心肥厚且vi-v3的st段上抬。此外，在i, avl, v4-v6導(dǎo)聯(lián)還有st段的下 移和t波的倒置。心肌標(biāo)志物為陰性而超聲心動(dòng)圖提示左心肥厚和正常的室壁運(yùn)動(dòng)。a luciocma almp1- 一 .1.rf*i ij ti i_=1*- 1t.t-hmaaaaaiiflnsqriioia aummnvf'|r '''iii圖2:這是一名47歲的男性心悸患者。首次ecg (a)提示竇律，叮導(dǎo)pr段輕度壓低, ti, v

4、2-v6導(dǎo)st段上抬。v3-v6導(dǎo)可見j點(diǎn)特征性切跡，提示早期復(fù)極化而非心包炎。 隨后，出現(xiàn)異位房速而st段上抬亦不復(fù)存在。轉(zhuǎn)變?yōu)楦]律后，st段上抬再次出現(xiàn)。avrv4v5v6圖3: 一名brugada綜合癥患者的st上抬模式。參考特征是vi導(dǎo)呈rsr'型及vi-v2 導(dǎo)st段上抬和t波倒置。此外，研究述指出在健康人群中，16到58歲z間超過90%的男性在一個(gè)或更多的胸前 導(dǎo)聯(lián)里會(huì)出現(xiàn)st段l-3n）ni的上抬，主要在v2導(dǎo)（圖4） 6。圖4: 一名胸痛3小時(shí)的85歲非洲裔美國(guó)男性。ecg提示竇律,vi到v3導(dǎo)r波遞增不 良，v1-v5導(dǎo)st段上抬，v2-v3 ±抬幅度最人。

5、隨后心肌標(biāo)志物均為陰性。超聲心動(dòng) 圖提示左室內(nèi)徑正常僅有輕度左室肥厚。lvef為60-65%且不伴室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常。 這是個(gè)典型的st段抬高“正常變異”的病例，盡管在老年人中不多見。這種改變會(huì)隨著年齡增加而出現(xiàn)，年齡超過76歲的男性發(fā)生率會(huì)達(dá)到30%,女性僅有 20%,而且隨年齡增加不再改變70 stemi定義里男性v2-v3導(dǎo)st段上抬$0. 2 mv女性 0. 15 mv且隨著幅度增加特異性也增加；然而，敏感性會(huì)降低2。一些急性胸痛的呈 現(xiàn)st段抬高的患者在隨后會(huì)出現(xiàn)心肌標(biāo)志物的升高但沒有任何ecg的改變（無st的 改變，無新q波的出現(xiàn)，無t波的倒置）。這些崽者是有基礎(chǔ)st段上抬的非st段

6、抬 高心梗，或是另一種“假性正?；?st抬高心梗，既那些有短暫st段改變表現(xiàn)為上抬 卻沒有心肌標(biāo)志物升高的患者。盡管他們屮的一些有急性心包炎，prinzmetal?心絞 痛，takotsubo心肌?。ㄒ姾笫觯颉霸缙谛募」Ｈ?8,但是更多的只是簡(jiǎn)單的 短暫“早期復(fù)極化”或“假性” stemk這具中的本質(zhì)特征還未被很好認(rèn)知。因此，遇 到一個(gè)有暗示性癥狀和st段上抬患者的臨床醫(yī)師必需迅速做出有關(guān)早期血管重建的治 療決定，而不應(yīng)只是等待心肌標(biāo)志物的回報(bào)。當(dāng)前不能確定有多少“假性”或“假性 正?；钡膕temi w者進(jìn)入了 stemi的隨機(jī)試驗(yàn)。例如，在最近hirulog and early r

7、eperfusion or occlusion （hero）2期試驗(yàn)分析中，11.3%有st段抬高并接受血管再 灌注治療的患者并沒有心肌標(biāo)志物的酶學(xué)確診9。增加st段上抬的“閾值”（例如胸前 導(dǎo)聯(lián)2mm）,也許會(huì)減少“假性正?；辈±恼`診，但是也會(huì)導(dǎo)致皺感性降低并錯(cuò)失 血管重建的良機(jī)。對(duì)照先前ecg或反復(fù)記錄ecg以覺察細(xì)微變化，同時(shí)有選擇的應(yīng)用 心臟彩超，會(huì)幫助臨床醫(yī)師提高診斷“真實(shí)” stemi的準(zhǔn)確性，這有益于早期血管再 灌注治療。急性st段抬高心梗（stemi）在遇到一個(gè)有典型癥狀，呈現(xiàn)出st段抬高尤其伴有動(dòng)態(tài)演變的患者時(shí)，應(yīng)高度懷疑為 進(jìn)展中的stemr然而,多個(gè)研究報(bào)道ecg對(duì)急

8、性心梗的敏感性低至50%。其中多數(shù) 研究?jī)H對(duì)入院ecg進(jìn)行分析ohedges等人分析了入院的和入院后3-4小時(shí)的第二份ecg 從而發(fā)現(xiàn)15%的患者有連續(xù)的ecg動(dòng)態(tài)演變13。然而，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)或多導(dǎo)長(zhǎng)時(shí)間記 錄心電圖或者在癥狀程度發(fā)生變化時(shí)記錄心電圖未被執(zhí)行。反復(fù)ecg記錄也許會(huì)提高 缺血性改變的檢出率。此外，正如獨(dú)立研究者的所確定的，49%漏診急性心梗的情況是 可以通過提升ecg閱讀能力或?qū)Ρ惹昂骵cg來診斷的11。需要切記的是單純ck-mb或 肌鈣蛋白升高而不伴st抬高的急性心梗是沒有早期再灌注治療指征的。唯一例外的是 有新發(fā)lbbb的急性胸痛患者。mcnown等人研究了診斷為急性心梗的伴

9、（1041例）或不 伴（149例）胸痛的患者其入院ecg的嫩感性與特異性14o急性心肌梗塞在此被眾義為 持續(xù)胸痛$20分鐘，ck升高$2倍正常值（ck-mb活動(dòng)性27%如果總ck不明確）,和 /或ck升高2倍正常值同時(shí)伴有與新發(fā)心梗相符的ecg動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)q波寬度 m0.03sec,和/或新發(fā)的超過兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)t波倒置）。診斷急性心梗的最佳ecg變 量是在超過一個(gè)側(cè)壁或下壁的導(dǎo)聯(lián)里出現(xiàn)st段上抬0. lmv或在超過一個(gè)前壁，前間壁的導(dǎo)聯(lián)里岀現(xiàn)st段上抬0. lmvo這些標(biāo)準(zhǔn)正確的分出83%的受試驗(yàn)考且敏感性達(dá)56%, 特異性達(dá)94%o更改st段上抬的幅度則顯著影響了敏感性（45% - 69%

10、）和特異性（81% - 98%） o附加的多重qrst變量分析（q波,st段下移，t波倒置,束支傳導(dǎo)阻滯,電軸偏移，及左室肥厚）増加了特異性但僅僅是邊緣化的提升了總體區(qū)分14。 非缺血st段上抬的普遍模式：v2-v3導(dǎo)聯(lián)st段上抬根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)及l(fā)it界心臟聯(lián)盟簽署的新 “急性心梗的廣泛定義”一一相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以j點(diǎn)為基線的新近st段切跡樣抬高：男性20. 2 mv或女性20. 15在v2 - v3導(dǎo)聯(lián)和/或20. 1 mv在其他導(dǎo)聯(lián)，同時(shí)合并典型 癥狀口不伴左室肥厚或左束支傳導(dǎo)阻滯的患者均為急診再灌注治療的適應(yīng)癥2。然麗忙 健烘人群中，超過90%的16到58

11、歲之間的男性在一個(gè)或更多的胸前導(dǎo)聯(lián)里會(huì)出現(xiàn)st 段l-3mm的上抬，主更在v2導(dǎo)(圖4)6。這種st改變會(huì)隨著年齡增加而出現(xiàn)，年齡 超過76歲的男性發(fā)生率會(huì)達(dá)到30%,相反女性僅有20%,而月.隨年齡增加不再改變7。 此類型的st段上抬更多見于慢心率且在迷走神經(jīng)刺激時(shí)増強(qiáng)。因此，這些導(dǎo)聯(lián)st段 上抬幅度的動(dòng)態(tài)演變可以被觀察到并誤診為急性透壁性心肌缺血。早期復(fù)極化一些著者應(yīng)用術(shù)語“早期復(fù)極化”來定義所有的非缺血型st段上抬，反之另一些著者 保存此術(shù)語定義了-種特型的非缺血st段上抬，既在前側(cè)導(dǎo)聯(lián)和/或下壁導(dǎo)聯(lián)有直接 在r波出現(xiàn)j點(diǎn)st上抬。“j點(diǎn)切跡”為特征性改變(圖2)。此現(xiàn)象男性比女性多發(fā),

12、 但白種人不比黑種人少見i5o m ,這種模式更多出現(xiàn)在慢心率時(shí)且在心動(dòng)過速或過 度換氣時(shí)可能消失。高鈣血癥會(huì)引起輕度的此類型st段上抬。如果一份ecg除了包括 st段輕度上抬其余均正常時(shí)，那么早期復(fù)極化即為普遍現(xiàn)彖16。在某些病例中，osborn 波- st段里一個(gè)很短小的正向偏離-被看作是除st段之外的上抬17。在一些罕 見的正常ecg屮，沒有早期復(fù)極化，極微的osborn波也許會(huì)出現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)或v5/v6 導(dǎo)聯(lián)。osborn波常有規(guī)則的出現(xiàn)于低體溫狀態(tài)和一些急性心包炎病例。st抬高的形態(tài)研究(凹與凸)通常來說描述的缺血性st抬高為“凸”模式，反之非缺血性st抬高為“凹”模 式。aca/a

13、ha指南關(guān)于處理stemi的患者是這樣描述的“如果stemi表現(xiàn)為st段上抬 改變則很少有凹而是凸” 3。然而，“凹”模式的st段上抬可以在16/37(43%)的冠 狀動(dòng)脈左前降支閉塞的患者里出現(xiàn)18o brady等人報(bào)道了在急診觀察室里171名st上 抬的患者中，122 (71%)名為“凹”模式st上抬。十名stemi (18%)的患者為“凹” 形態(tài)。非“凹” st段上抬診斷stemi的敏感性和特異性分別為77%和97%,絕對(duì)和相對(duì) 預(yù)測(cè)值分別為94%和88%19o在另一個(gè)研究中，brady等人報(bào)道了 “凹”型st上抬出 現(xiàn)在8/55 (15%)的stemi患者中20。gao等人發(fā)現(xiàn)v3導(dǎo)聯(lián)

14、“凸”型st上抬對(duì)于前壁 stemi的患者而言提示預(yù)后不良;然而,只有17/62 (27%)的患者有“凸”型st上抬 21o因此，對(duì)丁有典型癥狀和“凹”型st上抬的患考，尤其是胸前導(dǎo)聯(lián)時(shí)，不應(yīng)該僅 憑st段的形態(tài)就排除在急性再灌注治療z外(圖5) o圖5： 一名45歲伴2小時(shí)胸痛的老年男性患者°ecg示竇律，v2-v3導(dǎo)小q波及“凹” 型st上抬，avl導(dǎo)st輕度上抬且下壁導(dǎo)聯(lián)st壓低。冠脈造彩提示閉塞位于lad近端 并植入支架。急性心包炎ecg對(duì)于診斷急性心包炎是很有價(jià)值的，人約90%的病例中會(huì)出現(xiàn)界常表現(xiàn)。經(jīng)典的ecg 改變發(fā)生于四個(gè)階段俵力。并非所有的心包炎病例都包括這四個(gè)階段

15、。事實(shí)上，只有 50%甚至更少的患者表現(xiàn)出全部四個(gè)階段。階段i典型的發(fā)生于心包炎癥變化的初始幾 天內(nèi)且主要以st段彌漫上抬為特征改變。這個(gè)階段可以持續(xù)達(dá)兩周。階段ii以st段 回落至基線且t波低平為特征改變并持續(xù)幾天到數(shù)周。階段111通常開始于第二周或 第三周末以與st段反向的t波倒置為特征改變；此階段可持續(xù)數(shù)周。階段iv表現(xiàn)為t 波改變的逐漸消散并能持續(xù)達(dá)三個(gè)月22o急性心包炎的特征性ecg改變中最敏感的是 彌漫st段上抬，這反映了繼發(fā)于心包炎癥的異常復(fù)極化。而mr和vi導(dǎo)也可以有st 段的壓低。通常的，在去極化沒有改變，所以不伴潛在器質(zhì)性心臟病時(shí)，p波和qrs 波群是正常的2。除avr和v

16、i之外所有導(dǎo)聯(lián)的pr段壓低對(duì)急性心包炎是極具特牙性的, 這是由于心外膜下層岀現(xiàn)損傷。而mr和vi導(dǎo)聯(lián)可表現(xiàn)為pr段上抬22,23。st段上抬模式對(duì)診斷急性心包炎尤為重要。在發(fā)生急性心包炎時(shí)st段通常表現(xiàn)為 “凹”型抬高，相對(duì)的“凸”型抬高發(fā)生于心肌梗塞的急性損傷階段。急性心包炎的 另一個(gè)重要特征是廣泛的st段上抬而與通常急性心梗時(shí)冠脈的具體對(duì)應(yīng)區(qū)域無關(guān)23o 并且，交互改變?cè)诩毙孕陌资遣淮嬖诘?，盡管這在急性心梗時(shí)出現(xiàn)頻繁。急性心包 炎時(shí)st段向基線的回落會(huì)在幾天內(nèi)岀現(xiàn)r隨后彌漫性t波倒置，兩者以st段回落至 基線為結(jié)合點(diǎn)22。另一個(gè)有助于從急性心梗里鑒別出急性心包炎的特征是q波的缺失。r波遞

17、增不良可發(fā) 生于急性心梗，但是此特點(diǎn)在急性心包炎時(shí)不存在。低電壓（即qrs波群的幅度縮減） 可能存在。然而，急性心包炎是可以合并stemi的。而且，心包炎特征模式可以僅伴 隨于局部而非所見的彌漫st段抬髙，尤其是心外科術(shù)后。急性心包炎表現(xiàn)的ecg特征 改變通常讓我們輕易的做出診斷。但是在通過ecg鑒別診斷急性心包炎時(shí)臨床醫(yī)生需 ?？紤]到其它情況。然而，在病史、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查的發(fā)現(xiàn)通常限制了診斷的范i韋i。 電解質(zhì)失衡高鉀血癥引起t波高尖可以模擬出局部缺血性改變。在嚴(yán)重高鉀血癥時(shí)，會(huì)出現(xiàn)qrs 波群變寬和st段顯著抬高5。表現(xiàn)出低振幅或無p波，qrs波群增寬和t波高尖可有 助于診斷。在一些病例

18、中st段上抬是下坡型的5。高鈣血癥也可以引起st段上抬24。盡管高鈣血癥時(shí)qt間期可以縮短，但是nishi等 人描述的病例qt間期仍然正常。takotsubo心肌病（短暫的左室心尖膨大）takotsubo綜合征與心肌病顯著相關(guān)在不伴冠心病的患者身上類似stemt心電表現(xiàn)。嚴(yán) 重的情緒緊張為此病最常見誘因；然而，出并發(fā)的臨床基礎(chǔ)疾病引起的沉淀現(xiàn)象常被 描述。此病更多見于老年女性。此病病因未知，但可能與心外膜的冠脈痙攣、微循環(huán) 受損、鈣超負(fù)荷直接導(dǎo)致肌損傷和/或脂肪酸代謝受損相關(guān)。其st段抬高模式及動(dòng)態(tài) 演變過程與前壁stemjl及其類似。圖6a示一名75歲為行非心外科手術(shù)而入院老年女 性的基礎(chǔ)心

19、電圖。外科術(shù)后立即出現(xiàn)心動(dòng)過速和胸痛，同時(shí)伴有彌漫st段抬高（圖 6b）.fc9 near:id:sex:male bk rlh ddtc:yearserakx oct 27. 2007/ "hitm<*<f ication 1rooa no.hcfiicatkon 210 aa/av廠、i 呷叩丫 « » i10 /«v25 " fll ter 巧 ilz h 50 <1圖6: takotsubo心肌病。一名75歲為行非心外科手術(shù)而入院老年女性的基礎(chǔ)心電圖 (3)。外科術(shù)后立即擊現(xiàn)心動(dòng)過速和胸痛，同時(shí)伴有彌漫st段抬高(b)

20、。次h st段兒 乎完全正常化(c)o冠脈造影提示血管正常。rk«metmh：ui 1sex：ui«* hi rth diltr：yz“/oslixmedication 1:xoo no.medicithjfi 2:10 /«v25 /!« f11 ter100 hz h 50 d10 b/v圖6byearn/ mhxroo no.oct 29. 2007 mrdlciitioii 1: medication 2:1025 aa/s filter 100 hz h 50 d10 n/flv圖6-c次fi st段兒乎完全正?；?圖60 o冠脈造影提示血管正

21、常。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)典型左 室心尖靜止及節(jié)段運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)。通常此病診斷包括：st段的上抬和左室機(jī)能界常而不伴 器質(zhì)性病變?cè)鹿诿}造影正常25, 26o存在lbbb的stemi診斷推測(cè)lbbb為新發(fā)的患者應(yīng)考慮stemio sgarbossa等人27建議應(yīng)用如下標(biāo)準(zhǔn)診斷陳i口 lbbb或未知時(shí)段lbbb的患者是否為stemi： 1) st段上抬達(dá)1mm或更多且與qrs波群 一致(方向相同);2) st段壓低達(dá)lnrni或更多在vi, v2或v3導(dǎo)聯(lián)；3) st段抬高 達(dá)5mni或更多與qrs波群不一致(方向和反)。此發(fā)現(xiàn)的特異性高達(dá)90；然而，敏感 性和對(duì)較低27o 一-項(xiàng)有關(guān)her0-2試驗(yàn)的新近分析

22、提示急性心梗發(fā)生于80. 7%的lbbb 患考及8& 7%無lbbb的患者(p = 0. 006) 9。st段上抬且與qrs波群一致或在 v1-v3導(dǎo)聯(lián)st段壓低lmm的sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)經(jīng)酶學(xué)診斷的急性心梗而言具特異 性(96. 6%)但無敏感性(37. 2%) o 30天死亡率在有st改變的lbbb患者(21.7%)和不 伴lbbb患者(25. 0%, p = 0. 563)之間是相似的,但是不伴st改變的lbbb患者較不 伴 lbbb 患者而言減少(13. 5% vs. 21.6%, p = 0. 022) 9。在全部 her0-2 群體中,lbbb患者合并st改變較正常

23、傳導(dǎo)的患者有更咼的死亡率，而不合并st改變的lbbb患者較 正常傳導(dǎo)的患者有更低的死廣率(or 0. 52, 95% ci 0.33至0. 80) o作者由此得出結(jié) 論在lbbb崽者屮st段改變對(duì)診斷急性心梗和預(yù)測(cè)30天死亡率都具特異性，而不伴st 改變的lbbb患者相對(duì)那些傳導(dǎo)正常的患者而言其30天死亡率難以估算9。然而，盡管 不伴st改變的lbbb患者其30天死亡率要低于其他組群，但仍然很高(13. 5%)。因此, 所有推測(cè)lbbb為新發(fā)的患者應(yīng)考慮stemi并早期接受pci,不論是否存在st改變。 brugada綜合征和致右室心律失常性心肌病在1992年，brugada描述了 8名心跳驟

24、停史的而不伴長(zhǎng)qt間期和其他器質(zhì)性心臟病患 者，心電圖發(fā)現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯及右胸導(dǎo)聯(lián)st段抬高28。此病癥，即所謂brugada 綜合征，解釋了全部特發(fā)性室顫患者中的40-60% 29o此綜合征被認(rèn)為與心肌鈉通道基 因變異有關(guān)29,此變界導(dǎo)致右室心外膜而非心內(nèi)膜的動(dòng)作電位平臺(tái)期的衰減或缺失， 創(chuàng)建了透壁性的電壓差，進(jìn)而使右胸導(dǎo)聯(lián)st段上抬和室顫起源成為可能30。brugada 綜合征以心電圖異常為特征和診斷標(biāo)準(zhǔn)31。在部分患者中，呈現(xiàn)完全或不完全的右束 支傳導(dǎo)阻滯。其余患者中，高聳的st段形成假性的右束支傳導(dǎo)阻滯，但是右束支傳導(dǎo) 阻滯時(shí)i, avl和v6導(dǎo)聯(lián)典型的寬s波消失。st段的抬高主要限于

25、vi和v2導(dǎo)且呈鞍 背形，但在典型病例里st段起始于r'波峰，呈下坡形，終止于倒置的t波(圖3)。此 模式極具特征而不應(yīng)該誤診為急性心梗。在前間壁心梗合并右朿支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，r'的 降支和st段的起始有明顯的轉(zhuǎn)變，且st段呈水平或上斜形，而非下坡形。brugada 綜合征的st段上抬可以表現(xiàn)為連續(xù)或間歇。鈉通道阻滯劑如阿義馬林，氟卡尼，普 魯卡因胺和可卡因可以暴露或誘導(dǎo)此模式32o一種類似于brugada綜合征的心電模式可以在部分致右室心律失常心肌病的患者身上 觀察到33,這是另一種合并室性心律失常和猝死的情況。它很難和brugada綜合征鑒 別，由于右室心肌被纖維脂肪紐織替代即

26、致右室心律失常心肌病的標(biāo)志，只有通 過尸檢才能發(fā)現(xiàn)33。而相似的心電模式還可以在肺栓塞34和高鉀血癥35時(shí)觀察到。 總z,呈現(xiàn)st抬高的有癥狀患者應(yīng)先考慮急性心梗并為ptca或溶栓再灌注的指征。 然而，非缺血性的st段抬高也很普遍，尤其是在青壯年男性町被誤診為stem to部分 非缺血性的st段抬高的模式極具特征可被輕易鑒別，其中一些更精細(xì)可要求與先前 ecg對(duì)比或是在隨訪時(shí)觀察到動(dòng)態(tài)演變。我們迫切需要理解非缺血性的st段抬高的機(jī) 制以提高我們鑒別出急性心梗和非缺血性原因引起的st段抬高的能力。表1.急性心包炎ecg的階段改變段段 段段段 2 階階 階階階 表ecg改變i st段彌漫凹面向上抬

27、高且與t波一致迢vr和vi導(dǎo)有st段的壓低；pr 段壓低；低屯壓；st段交互性改變?nèi)笔i st段回落至基線；t波低平iii t波倒置iv t波倒置的逐漸消散ecg發(fā)現(xiàn)急性心包炎心肌梗塞早期復(fù)極化st段形態(tài)凹面向上凸面向上凹面向上q波無有無st段交互改變無有無聯(lián)合急性心包炎，心肌梗塞和早期復(fù)極化的ecg變化比較st段抬高的定位肢導(dǎo)和胸導(dǎo)罪犯血管相應(yīng)區(qū)域胸前導(dǎo)聯(lián)v6導(dǎo)聯(lián)st/t比值>0. 25n/a<0. 25r波電壓衰減無有無pr段壓低有無無參考文獻(xiàn)1. keeley ec, boura ja, grines cl. primary angioplasty versus intra

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