2017年院醫(yī)療質(zhì)量考核辦法（精編版）

1、. .2017 年度鄞州區(qū)首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量管理考核方法一、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組我院成立醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組，確定十四大質(zhì)控負(fù)責(zé)人， 對全院的醫(yī)療質(zhì)量工作實(shí)行院科二級(jí)考核制。質(zhì)控科定期或不定期對全院的醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行督查和考核；科主任或各質(zhì)控工作負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)科室或各醫(yī)療質(zhì)量自查自糾和考核工作。每季度考核結(jié)果將和績效工資掛鉤。質(zhì)控科和醫(yī)務(wù)科對每季度的考核結(jié)果進(jìn)行匯總，根據(jù)首南街 道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則、處方點(diǎn)評(píng)制度和獎(jiǎng)罰措施、病歷點(diǎn)評(píng)制度和獎(jiǎng)罰措施、抗生素使用、輸液率獎(jiǎng)罰措 施等各科室考核匯總結(jié)果兌現(xiàn)獎(jiǎng)罰報(bào)財(cái)務(wù)科，將在預(yù)發(fā)獎(jiǎng)金中表達(dá)。1、臨床、輔助各科室負(fù)責(zé)人（以

2、科室為單位，單人科室也要上報(bào)）每月對科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量自查， 并進(jìn)行分析和整改填寫自查表 （見附件 6），并在每個(gè)月底至下月5 日前將自查表以oa 網(wǎng)形式上交質(zhì)控科和醫(yī)務(wù)科，未與時(shí)上交科室（個(gè)人）每月扣50 元（有科主任的科室扣科主任）。自查考核無實(shí)質(zhì)性容，敷衍了事或無整改容扣科主 任或單人科室20 元。2、醫(yī)療質(zhì)量考核小組每季度對中心各科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核，醫(yī)療質(zhì)量考核小組成員對當(dāng)季度考核容進(jìn)行匯 總，并在當(dāng)季末至下月5 日前將考核匯總結(jié)果電子稿（匯總表、考核表）上交給質(zhì)控科和醫(yī)務(wù)科。二、醫(yī)療安全1、 醫(yī)務(wù)人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離崗，上班期間如遇急事16 / 10離開崗

3、位， 必須告知科主任或科室其他醫(yī)務(wù)人員，必須有人代班或在崗；急診室值班標(biāo)牌與時(shí)更新。任何情況下，值班人員在接班人員未 到崗前不得下班，下班前必須進(jìn)行交接班（包括值班標(biāo)牌更新），并 有書面記錄與交接班醫(yī)生簽名，抽查未做到一次扣責(zé)任人20 元。危重病人必須床頭交班， 并有危重病例交接登記， 抽查發(fā)現(xiàn)未做到一次扣責(zé)任人 100 元，由此引起醫(yī)療糾紛按醫(yī)療糾紛處理方法執(zhí)行。2、各種危重急病例，病情告知、知情同意等醫(yī)療文書要有記錄并有患方簽字。 存在安全隱患， 由科主任或其他醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)并代執(zhí)行，扣責(zé)任人100 元；發(fā)生醫(yī)療糾紛則按醫(yī)療糾紛處理方法執(zhí)行。3、重大醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故應(yīng)立即口頭或報(bào)告科主任、

4、醫(yī)務(wù)科，必要時(shí)報(bào)業(yè)務(wù)院長或院長，并于24 小時(shí)由責(zé)任人填寫不良事件報(bào)告表，3 天由科主任提交書面材料 （電子版不良事件報(bào)告表） 于醫(yī)務(wù)科， 包括事情發(fā)生原因經(jīng)過、采取的措施、目前情況等，報(bào)告不與時(shí)扣責(zé)任人（當(dāng)事醫(yī)護(hù)人員）50 元，不按規(guī)定提交書面資料的扣科主任50元。三、不良事件管理通過與時(shí)、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，與時(shí)分析原因，采取相應(yīng)措 施，最大限度地避免類似事件的發(fā)生，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確 保醫(yī)療安全的目的。 當(dāng)發(fā)生醫(yī)療不良事件后， 遵循早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告的原則。1、如為一般醫(yī)療不良事件，當(dāng)事人或科室負(fù)責(zé)人在一周以書面形式報(bào)告醫(yī)務(wù)科。嚴(yán)重不良事件（產(chǎn)生重度傷害與以上）或情況緊急者應(yīng)在處理事

5、件的同時(shí)立即上報(bào)相關(guān)負(fù)責(zé)人，并在24 小時(shí)書面形式補(bǔ)報(bào)醫(yī)務(wù)科。未發(fā)生醫(yī)療糾紛成功報(bào)告一例，獎(jiǎng)勵(lì)報(bào)告人10 元，以醫(yī)務(wù)科根據(jù)收到的報(bào)告單統(tǒng)計(jì)為準(zhǔn)。2、藥品不良反應(yīng)或醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測進(jìn)行電子稿報(bào)醫(yī)務(wù)科， 填報(bào)完整成功每例獎(jiǎng)40 元，以鄞州區(qū)藥監(jiān)局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。報(bào)告事件必須真實(shí)，描述必須詳細(xì)，有入院時(shí)間、就診原因、必要的體格檢 查、治療方案、所用藥物、不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、發(fā)生時(shí)癥狀與查體、 處理情況、病情變化時(shí)間與情況、最后病情情況與轉(zhuǎn)歸；臨床醫(yī)生一 年度中無一例報(bào)告或經(jīng)查有藥品、器械不良事件發(fā)生未報(bào)， 扣責(zé)任人100 元；若為虛假報(bào)告，被院部發(fā)現(xiàn)扣50 元/ 例，被區(qū)藥監(jiān)部門發(fā)現(xiàn)扣 1000 元

6、/ 例。四、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：1、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：科主任制訂科室本年度學(xué)習(xí)計(jì)劃，每季組織科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（個(gè)別科室根據(jù)局考核標(biāo)準(zhǔn)），并做好記錄， 容包括： 時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員（簽到）、學(xué)習(xí)容（以ptt形式）并附學(xué)習(xí)照片，年 終有年度總結(jié)。缺少一次扣科主任50 元，未在規(guī)定時(shí)間完成扣20 元。2、院級(jí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：各衛(wèi)技人員應(yīng)按通知要求參加院級(jí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)， 有事做好請假工作， 每年每人只能請假2 次不做扣罰。 第 3 次起未請假不參加者扣50 元，請事假扣 20 元，幫他人代簽扣 50 元/ 人次，因單位工作需要外出或值班、 經(jīng)請假未參加可不扣罰， 具體工作安排由科主任、站長報(bào)醫(yī)務(wù)科；由院部、醫(yī)務(wù)科派遣承當(dāng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)

7、的師資人 員獎(jiǎng) 50 元/ 次或天（職能科室人員份培訓(xùn)工作除外），時(shí)間算公出。醫(yī)務(wù)科根據(jù)簽到單或通知單執(zhí)行。3、衛(wèi)技人員學(xué)分達(dá)標(biāo)管理按局、院相關(guān)文件執(zhí)行。衛(wèi)技人員年度繼續(xù)教育未達(dá)標(biāo)，初級(jí)人員扣醫(yī)療質(zhì)量考核獎(jiǎng)1000 元，中級(jí)人員扣醫(yī)療質(zhì)量考核獎(jiǎng)2000 元。五、病歷點(diǎn)評(píng)管理1、掛號(hào)人員按要求填滿病人基本信息（、年齡、住址詳細(xì)到村 或門牌號(hào)、聯(lián)系方式），一項(xiàng)遺漏扣當(dāng)事者20 元。接診時(shí)相關(guān)醫(yī)生必須再次檢查，填寫完整的病歷首頁，發(fā)現(xiàn)填寫不完整與時(shí)補(bǔ)填，被 質(zhì)控小組抽查到，扣最后一次接診醫(yī)生或操作人員20 元。2、病歷管理：根據(jù)首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病歷點(diǎn)評(píng)制度和獎(jiǎng)罰措施執(zhí)行（詳見附件4）。六、傳

8、染病管理根據(jù)傳染病管理方法執(zhí)行， 與時(shí)填報(bào)傳染病報(bào)告卡， 要求容完整， 規(guī)轉(zhuǎn)診。漏報(bào)一例扣責(zé)任人200 元，登記不詳或報(bào)告不規(guī)發(fā)現(xiàn)一例扣20 元，填報(bào)一傳染病報(bào)告卡獎(jiǎng)10 元。其中：肺結(jié)核病人由放射科規(guī)登記每例 10 元、報(bào)告、轉(zhuǎn)診每例 10 元，由定點(diǎn)醫(yī)院確診后另有獎(jiǎng)勵(lì)， 疾控發(fā)放；瘧疾疑似病人血檢，發(fā)現(xiàn)不明原因發(fā)熱病人與時(shí)送檢，按 要求完成每月送檢任務(wù)，每月瘧疾血片送檢與涂片保質(zhì)保量與時(shí)完成，送檢 110 元，制作 110 元，不應(yīng)晚于每月 24 日，遲一次扣 50 元。性病登記、報(bào)告、轉(zhuǎn)診工作，漏登1 例扣 50 元，報(bào)告、轉(zhuǎn)診1 例獎(jiǎng)10 元，具體詳見附件“院性病轉(zhuǎn)診制度”。七、處方點(diǎn)

9、評(píng)管理按本院處方點(diǎn)評(píng)制度和處方獎(jiǎng)罰制度執(zhí)行。（詳見附件3）（認(rèn)為點(diǎn)評(píng)不合理， 可以提出重新點(diǎn)評(píng)申請， 但最后以點(diǎn)評(píng)小組結(jié)論為準(zhǔn)。）八、急診質(zhì)控管理1、急診藥品統(tǒng)一編號(hào)，定量存放，班班清點(diǎn)，專人負(fù)責(zé)，定期 檢查，并有記錄。保證質(zhì)量完好，無過期霉變藥品，無短缺現(xiàn)象。發(fā) 現(xiàn)未清點(diǎn)、檢查或與時(shí)更正，每次扣責(zé)任人20-50 元，引起糾紛另行處理。其他按急診質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2、危急重病人來院時(shí)， 急診護(hù)士應(yīng)立即接診， 開通“綠色通道” ， 監(jiān)測其生命體征（包括床邊心電圖、心電監(jiān)護(hù)等），根據(jù)病情與時(shí)給氧，建立靜脈通道，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)。在做好搶救工作的同時(shí)，與時(shí)通知相關(guān)科室醫(yī)生。發(fā)現(xiàn)未與時(shí)處理或相互推諉一

10、次扣責(zé)任人100200 元，引起糾紛另行處理。參加搶救危重病例的主要責(zé)任醫(yī)護(hù)人員（最多 4 人）各獎(jiǎng) 30 元/ 例·人（以產(chǎn)生搶救費(fèi)者為統(tǒng)計(jì)數(shù)值） 。九、護(hù)理質(zhì)控管理1、規(guī)操作，注射時(shí)做到三查七對，化液、注射者層層把關(guān)，嚴(yán)防差錯(cuò)發(fā)生。 按規(guī)定化皮試液，各種皮試液標(biāo)簽明確，放置規(guī)。皮試陽性者在病歷上蓋上陽性章并雙簽名或病歷首頁過敏史欄注明，并告知病人。發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不規(guī)操作扣責(zé)任人 50 元，引起糾紛另行處理。其他按護(hù)理質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2、獎(jiǎng)勵(lì)情況：1） 護(hù)理部每年組織一次“三基理論”等業(yè)務(wù)考試，參加本院護(hù)理理論考試和各項(xiàng)操作考試成績前三名分別獎(jiǎng)勵(lì)200 元、150 元和 100元不等（

11、臨床醫(yī)生參加考試參考此項(xiàng)）。2） 上級(jí)醫(yī)院對我院護(hù)理質(zhì)控考核，當(dāng)天參加考核者獎(jiǎng)100 元（臨床醫(yī)生參加考核者參考此項(xiàng)）。3、扣罰情況：1） 當(dāng)班如果發(fā)現(xiàn)急救藥品過期扣值班人員30 元，如發(fā)現(xiàn)前一個(gè)值班人員未補(bǔ)齊， 當(dāng)班值班人員發(fā)現(xiàn)時(shí)， 前者扣 30 元，后者獎(jiǎng) 50 元；2） 當(dāng)班醫(yī)療器械無常使用，未通報(bào)科主任，也未知曉者，給予扣責(zé)任人 50 元；3） 操作時(shí)有重要和病人做好解釋工作，接聽與工作無關(guān)的被病人投訴每次扣當(dāng)事者50 元。4） 保持觀察室床單位和輸液座椅套整潔，病人離開后與時(shí)整理床單位，按規(guī)定與時(shí)更換床單、枕套、被套和椅套，發(fā)現(xiàn)一次不整潔扣 20 元。5） 發(fā)現(xiàn)在輸液區(qū)域化藥（除特殊

12、情況說明外）發(fā)現(xiàn)一例扣當(dāng)事人 50 元；6） 灌腸，充氧氣袋等護(hù)理操作原則上有接藥護(hù)士完成，發(fā)現(xiàn)推諉故意躲避發(fā)現(xiàn)一例扣接藥護(hù)士 20 元；其他參考護(hù)理質(zhì)控考核表。十、超聲質(zhì)控、放射質(zhì)控管理1、醫(yī)技科室工作人員在承受病人檢查時(shí)，必須認(rèn)真核對病人、性別、年齡、檢查部位、檢查要求等是否準(zhǔn)確，對基本信息不符合的申請單有權(quán)退回給臨床醫(yī)師。 對人證不符引起差錯(cuò)或糾紛將追究當(dāng)事醫(yī)生責(zé)任。2、儀器設(shè)備（試劑）影響檢查結(jié)果時(shí)，與時(shí)查找原因，并向科主任匯報(bào)，對有疑問的結(jié)果，經(jīng)復(fù)查才可發(fā)報(bào)告。平時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)扣責(zé)任人 50 元，獎(jiǎng)糾正者 50 元，因工作失職引起糾紛的另行處理。3、醫(yī)技科每月底抽查統(tǒng)計(jì)不合格申請單（申請

13、單必須有臨床診斷、重要的病史和有意義的體格檢查、輔助檢查記錄） ，并報(bào)醫(yī)務(wù)科。具體獎(jiǎng)罰見附件7。4、 b超不得作與診斷無關(guān)的性別檢查，被病人舉報(bào)每次扣500元，情節(jié)嚴(yán)重的另案處理。其他參考超聲、放射質(zhì)控考核表。十一、藥劑質(zhì)控1、藥劑科人員認(rèn)真負(fù)責(zé)調(diào)配處方，根據(jù)正規(guī)處方與醫(yī)囑發(fā)藥。收方后，根據(jù)“處方制度”規(guī)定對處方進(jìn)行審查，遇到藥品用量、服法不妥或有禁忌錯(cuò)誤的處方，應(yīng)與時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，更正后進(jìn)行調(diào)配。發(fā)藥時(shí)必須經(jīng)發(fā)藥與配方核對、藥名、劑量、用法、用量并實(shí)行雙檢制，耐心向病人說明藥物總數(shù)量、 服用方法與須知， 并貼上服法標(biāo)簽，寫明用法、 用量，散裝藥袋上還須注明病人、 藥物名稱、藥物有效期， 做到準(zhǔn)

14、確無誤發(fā)藥。發(fā)錯(cuò)藥或多發(fā)少發(fā)每次扣責(zé)任人50 元，獎(jiǎng)負(fù)責(zé)更正人并報(bào)不良事件卡每次10 元，發(fā)錯(cuò)藥病人投訴到院部每次扣200元，引起糾紛造成后果另案處理。其他參考藥事質(zhì)控考核表。十二、院感質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)科室免洗手液過期每次扣20 元。發(fā)現(xiàn)穿工作服去食堂就餐， 第一次扣 50 元，第二次扣 100 元。其他參考院感質(zhì)控考核表。附件 1一、首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組：組長：紅軍副組長：董松達(dá)霞組員：吳云波蔡朝艷洪琳猛雷石麗麗王輝二、首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心十四大質(zhì)控負(fù)責(zé)人1、急診質(zhì)控負(fù)責(zé)人吳云波2、藥事質(zhì)控負(fù)責(zé)人蔡朝艷3、口腔質(zhì)控負(fù)責(zé)人吳燕4、檢驗(yàn)質(zhì)控負(fù)責(zé)人王輝5、醫(yī)療設(shè)備質(zhì)控負(fù)責(zé)人

15、周昂6、護(hù)理質(zhì)控負(fù)責(zé)人洪琳7、門診病歷質(zhì)控負(fù)責(zé)人吳云波8、中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)控負(fù)責(zé)人春瓊9、婦保/ 產(chǎn)科門診質(zhì)控負(fù)責(zé)人石麗麗10、超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)控負(fù)責(zé)人賈瑜11、放射質(zhì)控負(fù)責(zé)人馬峰12、院感質(zhì)控負(fù)責(zé)人霞附件 2 詳見首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則附件 3 詳見首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方點(diǎn)評(píng)制度和獎(jiǎng)罰措施附件 4 詳見首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病歷點(diǎn)評(píng)制度和獎(jiǎng)罰措施附件 5 詳見首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗生素使用、輸液率獎(jiǎng)罰措施附件 6. .鄞 州 區(qū) 首 南 街 道 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 中 心科 室 醫(yī) 療 質(zhì) 量 自 查 記 錄 表科室：檢查日期：得分： 存在問題：原因分析：整改措施：效果評(píng)價(jià)：科室責(zé)任人日 期注：本記錄單科室每月一次自查，并把存在的問題進(jìn)行原因分析和整改，5 天完成效果評(píng)價(jià)。附件 7首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門（急）診特檢申請單檢查評(píng)價(jià)表質(zhì)量評(píng)定：合格、不合格評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：帶“”的項(xiàng)目一