呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

1、北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 曹照龍 是指機(jī)械通氣至少48小時(shí)或人工氣管拔管48小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的肺炎，主要是細(xì)菌性肺炎。 其發(fā)生率是普通病人的6-21倍，為9-24%。每插管1天，發(fā)生機(jī)率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。定義：1、宿主因素：老年、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、免疫抑制和營(yíng)養(yǎng)不良。2、以前曾使用抗生素、制酸藥物、激素、昏迷。3、促發(fā)吸入和返流的因素：氣管插管、留置胃管、仰臥位。4、延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加與受污染的呼吸治療儀或醫(yī)務(wù)人員帶菌的手接觸的機(jī)會(huì)。5、呼吸系統(tǒng)的正常防御和廓清功能受損：氣管插管、外科手術(shù)、疼痛損害咳嗽反應(yīng)、限制病人活動(dòng)。危險(xiǎn)因素：1、呼吸道和全身防御機(jī)能受損；2、口咽

2、部定植菌的誤吸；3、胃十二指腸定植菌逆行和移位；4、吸入帶菌的氣溶膠；5、細(xì)菌生物被膜；6、其他：醫(yī)務(wù)人員的手、呼吸機(jī)管道；發(fā)病機(jī)制（一）： VAP最重要的感染途徑是口咽部或胃內(nèi)菌叢的寄殖并吸入到無(wú)菌的肺中。 另外的途徑有：敗血癥經(jīng)血源播散至肺；霧化液被細(xì)菌污染后吸入到肺；胃腸道細(xì)菌的移位。發(fā)病機(jī)制（二）： 放射性核素示蹤劑研究發(fā)現(xiàn)，45%的健康成人在熟睡時(shí)有不同程度的口咽部分泌物的吸入。但由于所含細(xì)菌數(shù)量少，呼吸道清除功能健全，不至于發(fā)生感染。 若遇神志障礙、氣管插管、機(jī)械通氣、留置胃管、胃食道返流、手術(shù)麻醉等情況，其發(fā)生率和吸入量會(huì)大大增加。發(fā)病機(jī)制（三）： 住院病人革蘭氏陰性桿菌肺炎發(fā)病

3、率高，當(dāng)上呼吸道革蘭氏陰性桿菌濃度為107cfu/ml時(shí)，若吸入0.001ml咽喉部分泌物，就會(huì)有104cfu/ml個(gè)細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：吸入104cfu/ml肺炎球菌或桿菌即可引起肺炎。發(fā)病機(jī)制（四） 革蘭氏陰性桿菌在氣管支氣管樹(shù)的黏附和定植與多種因素有關(guān)： 1、細(xì)菌特性：鞭毛、纖毛、莢膜、彈性酶。 2、宿主細(xì)胞：表面蛋白質(zhì)和多糖。 3、微生態(tài)：PH和呼吸道分泌物中的粘蛋白。發(fā)病機(jī)制（五）： 革蘭氏陰性桿菌在住院患者口咽部定植并作為VAP的主要致病菌來(lái)源，形成機(jī)制尚不十分清楚，但應(yīng)激是一個(gè)重要原因。 通常，口咽部上皮細(xì)胞表面能與革蘭氏陰性桿菌結(jié)合的受體為纖維連接素所覆蓋，使受體免

4、于暴露而不易與細(xì)菌結(jié)合。應(yīng)激時(shí)唾液中蛋白水解酶活性增高，可清除上皮表面的纖維連接素，使革蘭氏陰性桿菌在口咽部黏附、定植概率增加。 試驗(yàn)已證實(shí)：頰黏膜上皮細(xì)胞短暫暴露胰蛋白酶，可使銅綠假單胞菌的黏附增加10倍。胃也是醫(yī)院內(nèi)肺炎致病菌的重要儲(chǔ)藏場(chǎng)所。當(dāng)胃液PH4時(shí)，病原菌能在胃內(nèi)繁殖到高濃度。尤其是高齡、胃酸缺乏、上胃腸道疾病、接受鼻飼飲食、應(yīng)用制酸劑、十二指腸-胃返流、膽汁返流等可加重胃內(nèi)寄殖細(xì)菌的發(fā)生。發(fā)病機(jī)制（六）： 任何細(xì)菌均可引起VAP，據(jù)國(guó)內(nèi)外研究，臨床上引起VAP的細(xì)菌多為革蘭氏陰性桿菌，尤其是綠膿桿菌和大腸桿菌。 另外，早發(fā)性VAP和晚發(fā)性VAP病原菌略有不同。 致病菌： 54例V

5、AP病原體分布（上海中山醫(yī)院）病原體早發(fā)性（N=13）晚發(fā)性（N=4）總計(jì)株數(shù) %株數(shù) %株數(shù) %鏈球菌 7 35 2 2.8 9 9.9流感嗜血桿菌 3 15 0 0 3 3.3金葡菌 4 20 3 4.2 7 7.7肺炎克雷白桿菌 1 5 10 14.1 11 12.1銅綠假單胞菌 2 10 17 23.9 19 20.9大腸桿菌 1 5 3 4.2 4 4.4陰溝腸桿菌 0 0 13 18.3 13 14.3不動(dòng)桿菌 0 0 13 18.3 13 14.3 其他 1 5 8 9.0 9 10.1合計(jì) 20 100 71 100 91 100診斷VAP的診斷應(yīng)包括臨床診斷、組織學(xué)診斷和病原

6、學(xué)診斷。臨床診斷是發(fā)現(xiàn)肺炎的重要線索，也是建立肺炎的前提和基礎(chǔ)。病原學(xué)診斷是確定肺炎為感染性、選擇抗感染方案和決定治療成敗的關(guān)鍵。組織學(xué)診斷是診斷肺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 VAP的通常診斷標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)熱、咳膿性痰、白細(xì)胞增加、X線胸片上出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影。很多病人在建立機(jī)械通氣之前即有肺炎，應(yīng)與VAP區(qū)別。 1993年美國(guó)有關(guān)機(jī)械通氣專題研討會(huì)提出要診斷VAP，X線胸片上必須要有新的浸潤(rùn)影，并至少具備下列之一：肺炎的組織學(xué)證據(jù)；陽(yáng)性血和胸水培養(yǎng)并與氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)的致病菌一致；新的發(fā)熱和白細(xì)胞增高和膿性氣管吸引物。診斷和鑒別診斷：診斷VAP時(shí)，胸片上許多因素可干擾診斷思維。 1、危重病人只能照床旁胸片

7、，胸片質(zhì)量不理想。 2、胸片上原有的慢性基礎(chǔ)病變也可混淆和掩蓋新的浸潤(rùn)影。 3、非感染因素引起的浸潤(rùn)影-肺不張、肺梗死、肺出血、ARDS、不典型肺水腫、胸腔積液。診斷和鑒別診斷： 單憑一般臨床資料診斷VAP并不理想和可靠。在一項(xiàng)前瞻性研究中，其臨床診斷的正確性為62%，有16%的非肺炎病人給予不必要的抗生素治療。 一個(gè)特別困難的問(wèn)題是：確定培養(yǎng)出的病原菌是否為VAP的真正致病菌抑或是寄殖菌。診斷和鑒別診斷：1、氣管內(nèi)吸引：其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用較低、對(duì)血?dú)庥绊懶?。缺點(diǎn)是假陽(yáng)性率高、容易造成肺炎的過(guò)診和誤診。 涂片革蘭氏染色：對(duì)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素有幫助。 一般培養(yǎng)：假陽(yáng)性率高，敏感性82%，

8、特異性27%。 定量培養(yǎng)：診斷準(zhǔn)確率相對(duì)高，敏感性和特異性均可達(dá)80%。 確定VAP病原菌的檢查：2、盲目保護(hù)性毛刷（Blind PSB） 經(jīng)人工氣道在非直視下插入PSB，PSB插入前先在體外測(cè)量長(zhǎng)度，選擇的病例最好是肺炎病變較廣泛或雙肺感染者。 雖然簡(jiǎn)便和安全，但標(biāo)本采取區(qū)域較小，且為盲取，難以從感染區(qū)域取樣。 確定VAP病原菌的檢查：3、微小支氣管肺泡灌洗（mini-BAL）： 需要纖維支氣管鏡引導(dǎo)，嵌入感染支氣管開(kāi)口處，經(jīng)導(dǎo)管注入無(wú)菌生理鹽水25ml，吸出灌洗液應(yīng)達(dá)50%以上?；厥找簯?yīng)放在消毒防漏不粘的玻璃器皿內(nèi)，以免丟失細(xì)胞。BALF可作細(xì)胞學(xué)、特殊病原檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。 BALF定量培

9、養(yǎng)以104cfu/ml作診斷界限值，其診斷敏感性和特異性分別為91%和78%。 BALF定量培養(yǎng)和PSB培養(yǎng)呈顯著相關(guān)性。確定VAP病原菌的檢查：4、保護(hù)性標(biāo)本刷（PSB）和保護(hù)性支氣管肺泡灌洗（PBAL）： 纖支鏡可直接插至下呼吸道炎癥部位，采用帶保護(hù)性標(biāo)本毛刷的雙套管或單套管，直視下采取標(biāo)本。使用定量培養(yǎng)的方法鑒別寄居菌和致病菌。其界限值為103cfu/ml。與死后肺標(biāo)本的組織學(xué)和細(xì)菌學(xué)相比，其敏感性和特異性分別達(dá)82%和89% 其局限性：使用抗生素超過(guò)24小時(shí)影響PSB的結(jié)果；有創(chuàng)；假陰性的發(fā)生使治療不足。確定VAP病原菌的檢查： 一項(xiàng)隨機(jī)多中心試驗(yàn)提示：PSB和PBAL與革蘭氏染色和支

10、氣管吸出物定量培養(yǎng)相比，14天時(shí)死亡率下降，器官功能不全發(fā)生少，抗生素使用少，故現(xiàn)多傾向于早期侵入性檢查。 標(biāo)本質(zhì)量：侵入性技術(shù)所取標(biāo)本若上皮細(xì)胞大于1%提示口咽部污染，PMN小于10%提示VAP的可能性不大。事實(shí)上氣管內(nèi)吸出物只有15%的標(biāo)本合乎要求。 多中心試驗(yàn)證實(shí)：VAP病原美國(guó)以腸桿菌為主，而歐洲以不動(dòng)桿菌為主。確定VAP病原菌的檢查：醫(yī)院獲得性肺炎病原學(xué)采樣方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CFU/ml） 敏感性（%）特異性（%）準(zhǔn)確率（%）氣管內(nèi)分泌物 定性 57-58 14-33 定量 105106 60-100 59-92 72-83非支氣管鏡氣管遠(yuǎn)端標(biāo)本（mBAL/PSB）PSB 10 3 6

11、4-100 60-95 69-90BAL 10 4 72-100 69-100 72-93PBAL 104 82-92 83-97 84-96 10310 4 61-100 66-100 70-100組織學(xué)診斷 肺泡及細(xì)支氣管遠(yuǎn)端有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，革蘭氏染色可見(jiàn)纖維素滲出物和細(xì)胞碎片，中性粒細(xì)胞有吞噬細(xì)菌現(xiàn)象，或因產(chǎn)生過(guò)多的蛋白水解酶致肺組織壞死。 標(biāo)本采集可通過(guò)支氣管肺活檢、經(jīng)皮肺活檢、開(kāi)胸肺活檢和尸檢。 醫(yī)院感染菌耐藥性變遷1950-19701970-19801980-19901990MSSA1、MRSA；2、革蘭氏陰性桿菌 耐氨基糖苷類。1、MRSA對(duì)喹諾酮耐藥；2、革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)ESB

12、Ls；3、腸球菌耐萬(wàn)古霉素；4、結(jié)核分枝桿菌多重耐藥。1、MRSA耐萬(wàn)古霉素，MRCNS增加；2、耐青霉素肺炎球菌（PRSP）增加；3、革蘭氏陰性桿菌耐喹諾酮類和碳青霉烯類；4、腸球菌耐所有抗生素；5、多重耐藥結(jié)核菌迅速傳播。 抗生素是正確選用是VAP治療的關(guān)鍵。臨床常用的選藥方法可分為兩個(gè)階段：病原菌不明確的經(jīng)驗(yàn)性選藥和病原菌明確后的選藥。 1、經(jīng)驗(yàn)性治療：VAP病原中，革蘭氏陰性桿菌占60%，所以選用抗生素主要針對(duì)革蘭氏陰性桿菌，綠膿桿菌最常見(jiàn)，混合感染占相當(dāng)比例。 最初的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性桿菌和陽(yáng)性球菌，以提高首次用藥的成功率，稱為抗生素首次用藥效應(yīng)。首次用藥應(yīng)“猛擊”24

13、-72小時(shí)后再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)窄抗生素。治療 VAP的最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療不足主要是未能覆蓋銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、MRSA、ESBLs等。 早期使用抗生素可改善患者預(yù)后。48小時(shí)內(nèi)使用抗生素與48小時(shí)以后使用抗生素，其死亡率明顯下降。 抗生素療程最好10天左右，若大于14天會(huì)產(chǎn)生：1）個(gè)體水平或醫(yī)院水平篩選出耐藥菌；2）增加抗生素副反應(yīng)發(fā)生率；3）增加住院費(fèi)用（高擋抗生素）。治療： 早發(fā)（4天）和晚發(fā)VAP應(yīng)區(qū)別對(duì)待。早發(fā)VAP細(xì)菌主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、G-桿菌和MSSA，單一抗生素治療即可。 晚發(fā)VAP細(xì)菌主要是銅綠假單胞、不動(dòng)桿菌、MRSA等，需用聯(lián)合治療。最好用-內(nèi)酰胺類+氨

14、基糖苷類或 -內(nèi)酰胺類+喹諾酮類治療：厭氧菌厭氧菌：在院內(nèi)感染中占35%，但在VAP中只有1.1-3.5%，故選用抗生素時(shí)可以不考慮。念珠菌念珠菌：在吸出物或氣管鏡標(biāo)本中培養(yǎng)出念珠菌，不宜馬上抗真菌治療。除非白細(xì)胞減少、免疫抑制宿主、長(zhǎng)期使用抗生素等。MRSA：如果非昏迷、神外手術(shù)、頭外傷病人，VAP患者M(jìn)RSA感染率不高，不必加用萬(wàn)古霉素（Teicopla-nin對(duì)MRSA療效不如萬(wàn)古霉素，Linezolid臨床療效不如萬(wàn)古霉素強(qiáng)）治療：目前常用的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物：1、泰能（依米配能/西司他?。?.5g q8h2、哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q8h3、頭孢吡肟 4g/d4、頭孢他定 4-6g

15、/d5、頭孢哌酮/舒巴坦 4g/d6、氨基糖苷類 聯(lián)合用藥7、喹諾酮類治療：治療：1、綜合治療：營(yíng)養(yǎng)支持、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂、多器官功能衰竭的治療、基礎(chǔ)病和并發(fā)癥的處理。2、免疫生物治療：免疫球蛋白、內(nèi)毒素抗體、細(xì)胞因子抗體和受體拮抗劑。治療：治療： VAP的癥狀和體征持續(xù)存在或惡化，胸部X線片陰影發(fā)展擴(kuò)大或出現(xiàn)新病灶，盡管用各種抗菌藥物，呼吸道分泌物的培養(yǎng)仍有細(xì)菌并最終導(dǎo)致死亡。療效的判斷從三方面： 1、臨床療效 2、細(xì)菌學(xué)療效 3、影像學(xué)療效 三個(gè)方面經(jīng)常不一致，要綜合分析。VAP治療失?。褐委熓。涸颍?、病原學(xué)診斷錯(cuò)誤 2、抗菌藥物選用不當(dāng) 3、藥物劑量不足 4、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性

16、 5、治療過(guò)程中出現(xiàn)繼發(fā)感染、二重感染 6、藥物毒性反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng) 7、沒(méi)有采取綜合治療VAP治療失敗：治療失?。?表現(xiàn)形式 常見(jiàn)原因72小時(shí)內(nèi)迅速惡化 誤診、病原學(xué)錯(cuò)誤、致病菌耐藥沒(méi)有反應(yīng)的肺炎 誤診、細(xì)菌原發(fā)耐藥、抗生素血藥濃 度低、局部解剖因素、繼發(fā)性肺炎改善后又惡化 繼發(fā)性肺炎、肺外繼發(fā)感染、病原菌 產(chǎn)生耐藥、反復(fù)發(fā)生肺炎緩慢逐漸好轉(zhuǎn) 宿主防御功能缺陷VAP治療失?。褐委熓。?1、全面檢查分析，重新作出診斷；2、抗生素的調(diào)整；3、肺內(nèi)和肺外繼發(fā)感染。VAP治療失敗：治療失?。簩?duì)策：1、越廣譜越好 2、沒(méi)有反應(yīng)就是抗菌譜沒(méi)有覆蓋3、當(dāng)懷疑時(shí)就改藥或加藥 4、病越多藥就越多5、疾病需要立

17、即治療 6、反應(yīng)意味著診斷7、病越重、藥就越高級(jí) 8、病越重、藥就越要新9、抗生素是有益無(wú)害的 10、發(fā)熱就得用抗生素VAP治療失敗：治療失?。嚎股刂委熤械闹囌`：1、全面控制感染 檢查病人和執(zhí)行每項(xiàng)操作前要洗手 屏障式護(hù)理預(yù)防措施 操作時(shí)的無(wú)菌技術(shù) 機(jī)械通氣病人的細(xì)菌監(jiān)控 VAP或寄植高度感染性病菌者的隔離VAP的預(yù)防措施：的預(yù)防措施：2、減少口咽部、氣管和胃內(nèi)的細(xì)菌寄植 局部細(xì)菌干擾法 仔細(xì)選擇預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的制劑-硫糖鋁 消化道去污染 早期腸飼，預(yù)防細(xì)菌污染腸飼 適時(shí)去除有創(chuàng)裝置和器具VAP的預(yù)防措施：的預(yù)防措施： 是一種預(yù)防細(xì)菌寄植和機(jī)械通氣的下呼吸道感染的對(duì)策。主要是預(yù)防革蘭氏陰性桿菌和念珠菌屬在口咽部和胃內(nèi)寄植，不改變厭氧菌叢。SDD配方為局部不吸收的抗生素，如多粘菌素、氨基糖苷類、喹諾酮類與二性霉素B配對(duì)，將藥物調(diào)成糊狀涂抹于口咽部、口服或經(jīng)胃管給予。 大多數(shù)臨床試驗(yàn)證明SDD可減少院內(nèi)呼吸系感染的發(fā)生率，但最近大宗雙盲對(duì)照研究表明SDD并無(wú)好處。而且代價(jià)昂貴、細(xì)菌耐藥、G+菌繁殖。選擇性消化道去污染（選擇性消化道去污染（SDD）