2022年2022年患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度

1、精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載患者病情評(píng)估治理制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量,保證患者生命安全,使患者從進(jìn)院開(kāi)頭就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估,醫(yī)生能夠做出具體科學(xué)的治療方案,當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠準(zhǔn)時(shí)調(diào)整修改治療方法,使患者得到科學(xué)有效的治療,依據(jù)衛(wèi)生部.衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求,結(jié)合我院實(shí)際情形,我院醫(yī)務(wù)科制定患者病情評(píng)估治理制度：1.明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士,或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施；2.醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目.重點(diǎn)范疇.評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容.時(shí)限要求.記錄文件格式.評(píng)估操作規(guī)范與程序；3.患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中,用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)；4.醫(yī)院職能部門(mén)

2、定期實(shí)施檢查.考核.評(píng)判和監(jiān)管患者評(píng)估工作,對(duì)考核結(jié)果定期分析,準(zhǔn)時(shí)反饋,落實(shí)整改,保證醫(yī)療質(zhì)量；5.醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估；重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前.麻醉前.急危重患者的病情評(píng)估.危重病人養(yǎng)分評(píng)估.住院病人再評(píng)估.手術(shù)后評(píng)估.出院前評(píng)估；6.醫(yī)師對(duì)門(mén)診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格把握住院標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格依據(jù)患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù),嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門(mén)診觀看治療；假如門(mén)診醫(yī)生打算需要住院的患者拒絕入院治療,醫(yī)生必需做好必要的知情告知,具體告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn),并簽署患者的名字或其授權(quán)人的名字；7.病人入院后,主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情形進(jìn)行評(píng)估,包括病情輕重. 急緩.養(yǎng)分狀況等做出正確

3、的評(píng)估,做出正確的診斷,參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn),制定出經(jīng)濟(jì).合理.有效的治療方案并告知患者或者其托付人；8.對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情形的,應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示,再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估；必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診,再集體評(píng)估；9.病人在入院經(jīng)評(píng)估后,本院不能治療或治療成效不能確定的,應(yīng)準(zhǔn)時(shí)與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知；10.麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度,對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷, 要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié).術(shù)前爭(zhēng)論中予以評(píng)估,準(zhǔn)時(shí)調(diào)整診療方案；11.手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估,術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人依據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估；12.對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估,依據(jù)患者病情

4、變化實(shí)行定期評(píng)估.隨機(jī)評(píng)估兩種形式；準(zhǔn)時(shí)調(diào)整治療方案；13.臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估,仍應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估,全面衡量患者的心理狀況,對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄,隨時(shí)請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生賜予必要精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載的心理支援；14.全部的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情托付人,病人不能知曉或無(wú)法知曉的,必需告知病人托付的家屬或其直系親屬；15.患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中,用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載麻醉前病情評(píng)估制度根衛(wèi)生部的患者評(píng)估治理制度結(jié)合我院實(shí)際情形特制定麻醉前

5、病情評(píng)估制度：一.對(duì)擇期手術(shù)病人,麻醉醫(yī)師在麻醉前必需訪視病人,評(píng)估病情；訪視一般在術(shù)前一日進(jìn)行；對(duì)一些病情復(fù)雜或新開(kāi)展的手術(shù)就宜在術(shù)前數(shù)日進(jìn)行會(huì)診,以便完善麻醉前必要的預(yù)備；對(duì)急癥手術(shù)也盡可能在麻醉前進(jìn)行訪視病人；手術(shù)當(dāng)天患方在麻醉科簽署各種麻醉相關(guān)的簽字單；二.麻醉醫(yī)師訪視病人時(shí)應(yīng)留意外表端正.衣著干凈.態(tài)度和氣.言行得體；三.應(yīng)明確麻醉前訪視的目的性；1.依據(jù)病人病史.體格檢查.試驗(yàn)室檢查.特殊檢查.病人精神狀態(tài).擬施手術(shù)等各種資料和情形進(jìn)行分析和判斷以完善術(shù)前預(yù)備并制定合適的麻醉方案包括術(shù)后鎮(zhèn)痛方案；2.指導(dǎo)病人協(xié)作麻醉回答有關(guān)問(wèn)題解除病人的焦慮和懼怕取得病人的同意和信任；3.依據(jù)病人

6、的具體情形就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及如何協(xié)作與手術(shù)醫(yī)師取得共識(shí)；四.訪視時(shí)進(jìn)行以下工作：1.認(rèn)真全面閱讀病歷獲得對(duì)病情.診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的整體明白；2.明白手術(shù)方案和對(duì)麻醉的特殊要求必要時(shí)應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師溝通； 3.對(duì)麻醉前預(yù)備不足者應(yīng)作必要的調(diào)整與補(bǔ)充對(duì)預(yù)備不當(dāng)者應(yīng)予訂正； 4.探視病人時(shí)應(yīng)留意： （ 1）自我介紹：說(shuō)明來(lái)意,勉勵(lì)病人提問(wèn).提出要求.并熱忱予以說(shuō)明；（ 2）追詢(xún)某些認(rèn)為重要而病歷上無(wú)記載的病史,特殊留意手術(shù)麻醉史.用藥史及過(guò)敏史；留意對(duì)合并癥的用藥情況；（ 3）重復(fù)一些重要的體格檢查：如心血管系統(tǒng).呼吸系統(tǒng).脊柱及肢體活動(dòng)等；（ 4）留意觀看病人的全身情形和精神狀態(tài).判定病情的輕重

7、；（ 5）考慮需否作進(jìn)一步的檢診；（ 6）依據(jù)所獲資料進(jìn)行麻醉前評(píng)估.分析制定切合實(shí)際的麻醉方案；在評(píng)估中除留意其asa 分級(jí).重要臟器功能.有無(wú)合并癥及其嚴(yán)峻程度和藥物治療情形.水電解質(zhì)和酸堿平穩(wěn)狀態(tài)等外應(yīng)評(píng)估有無(wú)困難氣道和椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性；（ 7）認(rèn)真和完整地填寫(xiě)麻醉前訪視相關(guān)內(nèi)容見(jiàn)術(shù)前訪視記錄單；5.麻醉前談話(huà)時(shí)應(yīng)留意：（ 1）除與病人談話(huà)外必要時(shí)與病人家屬或其托付人談話(huà)；（ 2）告知麻醉方法和留意事項(xiàng)說(shuō)明有可能依據(jù)情形的變化轉(zhuǎn)變麻醉方法；并交待麻醉前注意事項(xiàng)；（3）說(shuō)明麻醉可能顯現(xiàn)的并發(fā)癥及危急性對(duì)asa分級(jí)在iv 級(jí)以上者更應(yīng)提示家屬重視；（ 4）病人或病人家屬或托付人必

8、需在麻醉知 情同意書(shū)上簽字； （5）詢(xún)問(wèn)需否作術(shù)后鎮(zhèn)痛自費(fèi)并回答有關(guān)問(wèn)題猶如意作術(shù)后鎮(zhèn)痛病人或家屬或托付人需在同意書(shū)上簽字見(jiàn)麻醉知情同意書(shū)；6.對(duì)危重.疑難病例應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前爭(zhēng)論制定麻醉預(yù)案和應(yīng)急預(yù)案；五.關(guān)于手術(shù)病人術(shù)前必需進(jìn)行的試驗(yàn)室和特殊檢查,最低標(biāo)準(zhǔn)一般應(yīng)依據(jù)病史及體格檢查結(jié)果來(lái)選取必需的項(xiàng)目,需節(jié)約時(shí)間和費(fèi)用,削減不必精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載要的鋪張； 結(jié)合我院實(shí)際情形作如下的要求：1.必需的檢查項(xiàng)目： 血常規(guī).心電圖. x 線(xiàn)胸片.肝功能.腎功能.血糖.電解質(zhì).凝血機(jī)制.輸血前九項(xiàng)； 2.其他應(yīng)特殊留意的事項(xiàng)重點(diǎn)； （1）硬膜外麻醉必需為凝血指標(biāo)正常；脊柱外

9、傷.畸形不宜做硬膜外麻醉； （ 2）未治療的高血壓.心絞痛.心功能不全等病人或本身有房顫者應(yīng)作超聲心動(dòng)圖的檢查,必要時(shí)須經(jīng)心內(nèi)科的評(píng)估和治療； （3）骨科大于65 歲的臥床老年人應(yīng)作深靜脈超聲明確有無(wú)血栓；（ 4）大于 65 歲的老年人作胸腹腔的手術(shù)應(yīng)作肺功能或血?dú)鈾z查肺功能或血?dú)夥闯ｍ毥?jīng)呼吸內(nèi)科的評(píng)估和治療；肺大泡或肺膿腫要考慮氣胸或使用雙腔支氣管； （ 5）小兒有上感時(shí)不宜實(shí)施擇期麻醉或基礎(chǔ)麻醉；（ 6）多發(fā)性創(chuàng)傷或在兄弟科室做深靜脈穿刺的病人應(yīng)常規(guī)檢查有無(wú)氣胸.血胸.靜脈導(dǎo)管為否通暢.有無(wú)出血與血栓有特殊情形應(yīng)懇求會(huì)診.保留原管術(shù)中需深靜脈導(dǎo)管的病人須另選部位穿刺；（7）頸部龐大包塊的病

10、人 須有氣道為否被壓的ct片；小頜畸形.頸短粗.喉結(jié)高.頭后仰受限.張 口受限.氣道腫瘤或受傷或狹窄等術(shù)前因做好困難氣道的預(yù)備；（ 8）低蛋白血癥.嚴(yán)峻貧血.水電解質(zhì)紊亂術(shù)前應(yīng)適當(dāng)訂正；（ 9）既往服用抗凝藥的病人要留意凝血指標(biāo)并按有關(guān)要求處理對(duì)既往不規(guī)章服用抗凝藥的病人換瓣. 冠脈支架應(yīng)作超聲心動(dòng)圖和凝血指標(biāo)檢查；（ 10）放置冠脈支架的患者要明白放置時(shí)間與類(lèi)型；11）安裝心臟起博器的病人要明白起博器功能與類(lèi)型；（12）長(zhǎng)骨骨折或關(guān)節(jié)置換病人要告之脂肪栓塞風(fēng)險(xiǎn)；（ 13）合并多臟器馕性變的病人要小心腦血管畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；（ 14）有爭(zhēng)議的手術(shù)；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載

11、手術(shù)患者術(shù)前爭(zhēng)論制度1.依據(jù)手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定,二級(jí)以上手術(shù)均應(yīng)開(kāi)展手術(shù)術(shù)前爭(zhēng)論并書(shū)寫(xiě)術(shù)前爭(zhēng)論記錄；2.每周 2.5 為全科術(shù)前爭(zhēng)論時(shí)間；術(shù)前爭(zhēng)論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持,對(duì)將要進(jìn)行的二級(jí)以上手術(shù).有嚴(yán)峻并發(fā)癥的手術(shù).疑難手術(shù)進(jìn)行爭(zhēng)論；3.除提交全科爭(zhēng)論的手術(shù)外,其他手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)或小組進(jìn)行,由小組主治醫(yī)師主持；4.術(shù)前爭(zhēng)論前填寫(xiě)術(shù)前爭(zhēng)論單,由術(shù)者簽字；5.術(shù)前爭(zhēng)論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對(duì)術(shù)前爭(zhēng)論患者預(yù)備必要.充分的材料, 包括化驗(yàn).造影.影像資料等；有重點(diǎn)的介紹病情,并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案；必要時(shí)檢索有關(guān)資料；6.術(shù)前爭(zhēng)論的內(nèi)容包括：診斷.患者術(shù)前評(píng)估.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.手術(shù)適應(yīng)癥.擬實(shí)行的手術(shù)方式.術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥.意外以及防范處理預(yù)案.術(shù)前預(yù)備.麻醉方式及明確為否需要分次完成手術(shù)等；7.各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言,提出自己的看法和見(jiàn)解；8.科主任最終