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遼寧省教師資格申請人員體檢表姓名年 齡性別婚否民族相片籍貫現(xiàn)住所聯(lián)系電話既 往 病 史以上欄目由申請人填寫五官科裸眼視力右矯正視力右矯正度數(shù)右醫(yī)師意見簽名左左左辨色力眼病聽力左耳 米右耳 米醫(yī)師意見簽名耳 疾鼻嗅 覺鼻及鼻竇醫(yī)師意見簽名面部咽喉口腔唇腭齒其他醫(yī)師簽名外科身高 公分體重 公斤醫(yī)師意見簽名淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)皮膚頸部其他內(nèi)科血 壓醫(yī)師意見簽名心臟及血管管呼吸系統(tǒng)腹部器官（B超）肝脾其 他神經(jīng)及精神其他婦科檢查醫(yī)師簽名胸部透視醫(yī)師簽名化驗(yàn)檢查（附化驗(yàn)單）肝功血糖其 他醫(yī)師簽名體檢結(jié)論 負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字:體檢醫(yī)院意 見體檢醫(yī)院公章 年 月 日說明： 1.即往病史指心臟病、腎炎、肝炎、關(guān)節(jié)炎、哮喘、精神病、癲癇、肺結(jié)核、胃病等病史。本人應(yīng)如實(shí)填寫患病時間、治愈等情況，否則后果自負(fù)。2參加體檢者，檢查當(dāng)日須空腹。3 / 3文檔可自由編輯打印

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