運(yùn)城食品小作坊許可申請(qǐng)書

1、運(yùn)城市食品小作坊許可申請(qǐng)書食品小作坊名稱 加工產(chǎn)品 加工地址 申 請(qǐng) 人 聯(lián)系電話 申請(qǐng)日期 年 月 日首次申請(qǐng) 延續(xù)換證 變更運(yùn)城市食品藥品監(jiān)督管理局制注 意 事 項(xiàng)1. 填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。2. 用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3. 申請(qǐng)人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門預(yù)先核準(zhǔn)或登記注冊(cè)的一致（印章復(fù)印無效）。4. 申請(qǐng)生產(chǎn)食品名稱按照市局公布的允許食品小作坊許可發(fā)證目錄規(guī)定填寫。5. 計(jì)量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計(jì)量單位。6.申請(qǐng)生產(chǎn)許可證變更時(shí)，只填寫變更部分內(nèi)容。運(yùn)城市食品小作坊許可申請(qǐng)表申請(qǐng)人基本條件食品小作坊名稱 生產(chǎn)場(chǎng)所地址業(yè)主或負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)性質(zhì)營(yíng)

2、業(yè)執(zhí)照編號(hào)從業(yè)人員數(shù)場(chǎng)所面積 申請(qǐng)食品情況產(chǎn)品名稱加工中所使用的原料明細(xì)加工中所使用的輔料明細(xì)加工中所使用的食品添加劑明細(xì)加工中關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)及參數(shù)食品生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施序號(hào)名稱數(shù)量位置備注保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）：年 月 日食品小作坊許可現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收表小作坊名稱：地 址： 電 話：負(fù)責(zé)人： 身份證號(hào)：1、食品安全機(jī)構(gòu)與人員責(zé)任人 安全員 2、從業(yè)人員培訓(xùn)體檢情況從業(yè)人員數(shù) 人，已培訓(xùn) 人，已體檢 人。3、食品原料處理、加工、包裝、貯存有足夠場(chǎng)所符合

3、 基本符合 不符合4、加工場(chǎng)地清潔衛(wèi)生，有防蠅、防鼠、防蟲措施和洗手、更衣設(shè)施符合 基本符合 不符合5、地面、墻壁和棚頂采用易清潔、防潮、防塵材料符合 基本符合 不符合6、生食區(qū)與熟食區(qū)有效隔離符合 基本符合 不符合7、食品與原料上方的照明設(shè)備有防護(hù)裝置符合 基本符合 不符合8、接觸食品及原料的設(shè)備須用無毒、無害、無異味的材料制成符合 基本符合 不符合9、生、熟料的工具應(yīng)分開使用符合 基本符合 不符合10、食品生產(chǎn)設(shè)備、工具和容器應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清洗消毒符合 基本符合 不符合11、庫房?jī)?nèi)不得存放有毒、有害及易燃、易爆物品符合 基本符合 不符合12、各項(xiàng)制度建立健全亮證生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)持證上崗 索證索票建立臺(tái)

4、賬 工具消毒、干凈衛(wèi)生 食品安全管理上墻 誠(chéng)信經(jīng)營(yíng) 公開承諾13、“五登記一監(jiān)督”索證索票記錄落實(shí)齊全 小作坊主要原料采購與進(jìn)貨驗(yàn)收臺(tái)賬 小作坊重要設(shè)備及工具清洗消毒登記簿 小作坊食品添加劑使用情況登記簿 小作坊食品成品留樣登記簿 小作坊安全監(jiān)管記錄簿現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收意見驗(yàn)收人： 年 月 日審批意見審批人： 年 月 日備注運(yùn)城市食品小作坊質(zhì)量安全承諾書為確保本作坊所生產(chǎn)加工產(chǎn)品質(zhì)量安全，保障消費(fèi)者的身體健康和生命安全，本單位鄭重承諾如下：1、 嚴(yán)格遵守食品安全法、山西省食品生產(chǎn)加工小作坊和食品攤販監(jiān)督管理辦法等法律法規(guī)規(guī)定、加強(qiáng)生產(chǎn)自律，自覺接受監(jiān)督。2、 內(nèi)外環(huán)境、場(chǎng)所設(shè)施、生產(chǎn)條件、從業(yè)人員等符合

5、有關(guān)保證食品安全的要求。3、 生產(chǎn)加工過程中所使用的原輔料符合國(guó)家法律法規(guī)和食品安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，不使用非食品原料，不濫用食品添加劑，不使用回收食品加工食品。4、 不生產(chǎn)加工假冒偽劣食品，不偷工減料、不摻雜使假、不以假充真，生產(chǎn)加工的食品符合有關(guān)食品安全標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。5、 不偽造食品標(biāo)識(shí)，不冒用生產(chǎn)許可證證書、標(biāo)志，不標(biāo)注虛假生產(chǎn)日期。6、 積極響應(yīng)地方政府號(hào)召，改善生產(chǎn)條件，提高生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理水平，主動(dòng)配合監(jiān)管，落實(shí)主體責(zé)任。  本單位將嚴(yán)格履行以上承諾，如有違反，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并接受處罰。 歡迎社會(huì)各界予以監(jiān)督。