2022年2022年病案管理工作制度及流程

1、精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載榆林市第一醫(yī)院病案治理工作制度及流程一.病案治理工作制度1.病歷為國家檔案的主要組成部分；因此,醫(yī)院必需高度 重視貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定,嚴(yán)格依據(jù)國際疾病分類方法對全院住院病歷進(jìn)行編碼并集中儲存和治理（門診病歷由患者負(fù)責(zé)保管） ；2.患者住院期間病歷由各臨床科室負(fù)責(zé)保管,病歷應(yīng)保持干凈.排列有序.符合要求,科室應(yīng)對住院病歷嚴(yán)格治理,嚴(yán)防丟失. 毀損, 未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不答應(yīng)查詢.復(fù)印或復(fù)制；3.病案室負(fù)責(zé)全院出院病案的收集.整理和保管工作；4.各臨床科室設(shè)立病歷質(zhì)量治理小組,由住院醫(yī)師.主治醫(yī)師.科主任組成；住院醫(yī)師每周檢查一次管轄病區(qū)現(xiàn)住院病歷,

2、并有檢查結(jié)果具體記錄,平常由各臨床治療小組主治醫(yī)師重點(diǎn)把關(guān),出院時治療小組負(fù)責(zé)人（副主任以上醫(yī)師）最終把關(guān)；患者出院時科室質(zhì)控醫(yī)師.質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對病歷質(zhì)量進(jìn)行評判,依據(jù)規(guī)定格式.次序.時間整理病案；5.出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后2-3日內(nèi)歸回病案室,病案室回收病案時對病案內(nèi)容進(jìn)行核對,發(fā)覺填寫不全者不予歸檔；病案室與科室移交病歷時要簽字,以便明確責(zé)任；當(dāng)患者出院時尚未發(fā)出檢查報(bào)告的,其報(bào)告單要做登記,待取得報(bào)告結(jié)果后應(yīng)準(zhǔn)時歸檔并按歸定對號粘貼到患者病歷中；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載6.病案室要仔細(xì)做好病歷質(zhì)量的初查工作,重點(diǎn)把格式.項(xiàng)目.文字“三關(guān)；”積極協(xié)作病案質(zhì)量治理委

3、員會做好病歷質(zhì)量的全面檢查工作,發(fā)覺有缺陷病歷準(zhǔn)時反饋臨床科室,臨床科 室必需在質(zhì)控人員通知3日內(nèi)將病歷依據(jù)規(guī)范修改并評判等級,準(zhǔn)時送交病案室,杜絕有嚴(yán)峻缺陷的病歷歸檔,確?！癮 級病案率”在 90% 以上；病案室按月統(tǒng)計(jì)病案審核及返修情形報(bào)質(zhì)控辦兌現(xiàn)獎懲；醫(yī)務(wù)科.質(zhì)控辦應(yīng)不定期檢查住院病歷及出院病歷書寫質(zhì)量并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎懲；7.病案治理人員要嚴(yán)格履行病案室工作制度,做到病案不丟失.不涂改.不損壞.不泄露,特殊為確認(rèn)有糾紛或差錯事故的“特殊病歷”, 更應(yīng)專人專柜保管,并嚴(yán)格執(zhí)行“特殊病歷”登記制度；（ 1 ）特殊病歷為指因公傷.車禍.打架斗毆.醫(yī)患糾紛等引發(fā)當(dāng)事人與其次人或單位形成了經(jīng)濟(jì)責(zé)

4、任關(guān)系的病歷；（ 2 ）凡為特殊病歷,在病人出院時,主管醫(yī)師必需在其封面的右上角注明“特殊”字樣,并由科主任簽字；科室出入院病歷登記本也需標(biāo)注“特殊”二字；（ 3）歸檔特殊病歷, 也要在病歷袋上標(biāo)注“特殊”二字并由專人.專柜保管；（ 4 ）住院醫(yī)師在收治懷疑有糾紛的患者時,應(yīng)請科主任同時進(jìn)行病情檢查,并在首次病程記錄中雙簽字；住院治療期精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載間必需全面而詳實(shí)地書寫病歷；患者出院時,住院醫(yī)師需填寫與住院病歷診療情形相一樣的門診病歷交付患者,以便復(fù)診時查閱；8.病案實(shí)行個人唯獨(dú)編碼制,每個住院患者每次住院使用同一編碼,如辦理入院手續(xù)時顯現(xiàn)兩個編碼,病案歸檔時

5、應(yīng)合并為一個編碼；病案室依據(jù)國際疾病分類對每份病案進(jìn)行準(zhǔn)時編碼及電腦錄入,并將病案裝訂成冊后集中保管；9.出院病歷原就上永久儲存,至少不低于30 年；10 .病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案；需借閱.復(fù)印病案者嚴(yán)格依據(jù)病案借閱制度 （附一）和病歷復(fù)印治理制度（附二）執(zhí)行；二.病案治理流程圖獵取病人名稱接病案交回病案室接病病待待案案病病案整理排序裝訂病核質(zhì)案對控案復(fù)首頁錄入和 icd 編碼借印閱病案入庫精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載附一病案借閱制度1.病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案；除醫(yī)院病案治理委員會.質(zhì)控.醫(yī)保合療部門及涉及患者醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員外,其他組織單位或個人均不得外借；2.因科研

6、教學(xué).晉升確需借調(diào)病歷時,必需由信息科簽留看法,但跨科或?qū)I(yè)查閱者,第一要征得所屬科室主任的同意,并經(jīng)信息科批準(zhǔn),閱后即時歸檔；3.本院正式醫(yī)務(wù)人員一次借閱不得超過50 份； 進(jìn)修生經(jīng)科主任同意后,報(bào)請醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),方可借閱,一次不得超過2份；借閱病歷應(yīng)盡快歸仍,借閱最長時限不得超過20天,限期不仍,催收無效者,按丟失病歷論處；4.借調(diào)病歷必需履行登記手續(xù),要求逐份填寫患者姓名.病歷號.簽字并注明借調(diào)時間和借閱目的；5.所借閱病歷不得私自復(fù)印,不得超越借閱的目的,不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為,并且應(yīng)按時歸仍；病案室治理人員應(yīng)核清歸仍病案的完整性；6.所借閱或查閱的病歷應(yīng)儲存干凈完好；借閱的病歷如

7、有缺頁.污損或涂改等,視其程度賜予10-100元的懲罰；造成病歷丟失者,每份罰責(zé)任人500元,特殊病歷丟失者,每份罰責(zé)任人1000元；由此引發(fā)的糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)缺失者,按醫(yī)療事故處理方法執(zhí)行；精品學(xué)習(xí)資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載附二病歷復(fù)印治理制度一.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：1患者本人或其代理人；2死亡患者近親屬或其代理人；3保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；4公檢法人員；二.受理申請時,應(yīng)當(dāng)要求申請人依據(jù)以下要求供應(yīng)有關(guān)證明材料并按審批程序?qū)徟髲?fù)?。?.申請人為患者本人的,應(yīng)供應(yīng)其有效身份證明；2.申請人為患者代理人的,應(yīng)供應(yīng)患者及其代理人的有效身份證明.申請人與患者代理關(guān)

8、系的法定證明材料；3.申請人為死亡患者近親屬的,應(yīng)供應(yīng)患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明.申請人為死亡患者近親屬的法定證明材料；4.申請人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)供應(yīng)患者死亡證明.死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；5.申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)供應(yīng)保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的,應(yīng)當(dāng)供應(yīng)保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料,由醫(yī)務(wù)科核定簽字蓋章后,到病案室復(fù)??；合同或者法律另有規(guī)定的除外；精品學(xué)習(xí)

9、資料精選學(xué)習(xí)資料 - - - 歡迎下載6.公安.司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,應(yīng)當(dāng)在公安.司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明并經(jīng)醫(yī)務(wù)科核定簽字蓋章 后,由病案室?guī)椭枰赞k理；三.復(fù)印內(nèi)容：1.可以復(fù)印的病歷資料包括：門急診病歷.住院志入院記錄 .體溫單.醫(yī)囑單.檢驗(yàn)報(bào)告.醫(yī)學(xué)影像檢查資料.特殊檢查 治療 同意書.手術(shù)同意書.手術(shù)及麻醉記錄單.病理報(bào)告.護(hù)理記錄.出院記錄；2.病歷主觀資料,原就上不予復(fù)印,因公安.司法機(jī)關(guān)偵破案件等特殊需要, 須經(jīng)主管業(yè)務(wù)副院長簽字同意后,方可復(fù)?。凰?復(fù)印或復(fù)制病區(qū)住院病歷者,由科主任或護(hù)士長指定專人負(fù)責(zé)攜帶病歷賜予復(fù)印或復(fù)制,并依據(jù)上述程序辦理有關(guān)手續(xù)；否就,視為無效病歷； 由此引發(fā)的糾紛后果直接責(zé)任人承擔(dān)；五.病案復(fù)印或者復(fù)制必需在申請人在場的情形下,由病案室工作人員進(jìn)行,復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后,由病案室加蓋復(fù)印章,病案室依據(jù)規(guī)定收取工本費(fèi)；六.當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時,死亡病歷爭論記錄.疑難病歷爭論記錄.上級醫(yī)師查