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非煤礦礦山建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表建設(shè)項(xiàng)目名稱建設(shè)單位名稱建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系方式建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證書編號(hào)安全預(yù)評(píng)價(jià)單位評(píng)價(jià)單位資質(zhì)證書編號(hào)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒笝C(jī)關(guān)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒柑?hào)建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)能力項(xiàng)目總投資預(yù)算其中：安全設(shè)施投資預(yù)算建設(shè)項(xiàng)目簡(jiǎn)介：(項(xiàng)目重大危險(xiǎn)源，主要危險(xiǎn)、危害因素：預(yù)評(píng)價(jià)意見(jiàn)落實(shí)情況:建設(shè)單位:（蓋章）年 月曰非煤礦礦山建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審批表申請(qǐng)單位：建設(shè)項(xiàng)目名稱：經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期： 年 月 日福建省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣非煤礦礦山建設(shè)項(xiàng)目基本情況表建設(shè)項(xiàng)目名稱地址郵政編碼法人代表項(xiàng)目負(fù)責(zé)人經(jīng)辦人聯(lián)系電話經(jīng)濟(jì)類型開(kāi)米礦種工程性質(zhì)新建改建擴(kuò)建設(shè)計(jì)能力設(shè)計(jì)單位開(kāi)拓方式安全預(yù)評(píng)價(jià)單位建設(shè)項(xiàng)目總概算安全設(shè)施設(shè)計(jì)概算建設(shè)工期礦山生產(chǎn)工藝流程及生產(chǎn)中主要危險(xiǎn)、危害因素簡(jiǎn)述：安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見(jiàn)安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查人員名單姓名單位職務(wù)/職稱簽名安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查審批表修改設(shè)計(jì)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人：年 月曰處（科）務(wù)會(huì)意見(jiàn)處（科）室負(fù)責(zé)人：年 月曰局領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)局領(lǐng)導(dǎo)：年 月曰*封面及基本情況表由申請(qǐng)單位填寫。（審批表一式三份），分別存經(jīng)辦處（科）和局。
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