心內(nèi)電生理導(dǎo)管及器械

1、心內(nèi)電生理器械 胡 勇 -05-0508:20:58第1頁概要導(dǎo)管鞘組診斷導(dǎo)管消融導(dǎo)管08:20:58第2頁電生理導(dǎo)管制造先驅(qū)心臟病節(jié)奏管理和心臟瓣膜疾病管理。強(qiáng)生-Biosense Webster 雅培-圣猶達(dá)08:20:58第3頁導(dǎo)管鞘組08:20:58第4頁介入配件08:20:58第5頁導(dǎo)管鞘ST.J.Med短鞘右房鞘心包左房08:20:58第6頁短鞘(圣猶達(dá))08:20:58第7頁圣猶達(dá) 短鞘通道數(shù)直徑(F)導(dǎo)絲直徑（m m）鞘管長度（c m）亮點(diǎn)單通道5-9（0.5）112 止血閥門，擴(kuò)張器鎖止4,4.5,5,6,70.6（0.8）124,5-9(0.5)112 止血閥門，擴(kuò)張器鎖止

2、, 導(dǎo)管鎖定雙通道8，10，121129123三通道10,12,141121012308:20:58第8頁AccessEP SHORT INTRODUCERS Fast-CathTMHemostasis Introducers 12 cm Sheath 4 F 9 F止血閥門擴(kuò)張器鎖止 08:20:58第9頁EP short introducerIntroducers Cath-LockTM Locking Hub 12 cm Sheath 4 F 9 F 08:20:58第10頁EP short introducerHemostasis Introducers Cath-LockTM Loc

3、king Hub 12 cm Sheath 8 F 12 F 08:20:58第11頁EP short introducerHemostasis Introducer Cath-LockTM Locking Hub 23 cm Sheath 9F 08:20:58第12頁EP short introducerHemostasis Introducers Cath-LockTM Locking Hub 12 cm Sheath 10 F 14 F 23 cm Sheath 10 F 08:20:58第13頁P(yáng)eel-Away Introducers 14 cm Sheath 5 F 16 F 1

4、4 cm Sheath Introducer Kit 5 F 16 F 23 cm Sheath 7 F 14 F 08:20:58第14頁長鞘（圣猶達(dá)）08:20:58第15頁Fast-Cath導(dǎo)引鞘 分類Swartz SR & SL (Transseptal) SeriesSwartz SRR & SLR (Transseptal)SAFL SEPTCSTA RAMPRAMP-1TMCSTARAMPSLSRSEPTSAFL08:20:58第16頁SL0TMSwartzTM 導(dǎo)引鞘08:20:58第17頁Sl vs. srSl0 =SR0 50度彎曲？僅有一個(gè)彎曲，其它鞘管第一彎與第二彎不在

5、同一平面，互為50度夾角；SR兩彎曲相接處有1.5cm直線連接SL1-SL4 向前彎50度，向左彎曲45-180度（45度累加）SR1-SR4 向前彎曲50度，直行1.5cm后向右彎曲45-180度08:20:58第18頁SL與SR擴(kuò)張器對比因?yàn)镾R或Preface內(nèi)腔是逐步狹窄， BRK針支撐管會(huì)卡在SR擴(kuò)張器近端，造成針頭僅僅只有幾毫米？能露在鞘外端，會(huì)使穿間隔過程碰到極大阻力。 假如用力推送BRK能夠增加針頭伸出長度不過也會(huì)造成針頭和擴(kuò)張器卡住。用力過大易失手造成心包穿孔所以進(jìn)行房間隔穿刺應(yīng)該提議使用SL系列房間隔穿刺鞘0.038” Lumen at Tip0.032” Lumen at

6、 TipSL Series Dilator TipSR Series / Preface Dilator Tip08:20:58第19頁右房名稱鞘直徑最大導(dǎo)絲直徑彎型鞘長度cm用途Cath-LockTM , 135 curve 8113560右側(cè)SR,STR8, 8.51SR63右房RAMP8, 8.5118mm,18060外狹部間隔狹部RAMP-18, 8.5128mm, 18060SAFL8, 8.511.5cm+90+30 +S60外狹部SEPT8,8.5190+30 +S60間隔狹部CSTA8,8.5190+2260界嵴08:20:58第20頁EP GUIDING INTRODUCER

7、S, RIGHT SIDE ACCESS Fast-CathTM Guiding Introducer Cath-LockTM Locking Hub, 135 curve 60 cm Length 8 F 8.5 F 08:20:58第21頁EP GUIDING INTRODUCERS, RIGHT SIDE ACCESS Fast-CathTM Guiding Introducers SwartzTM SRTM Series 63 cm Length 8 F 8.5 F SR0-2:81 cm Length 8 F 08:20:58第22頁EP GUIDING INTRODUCERS, R

8、IGHT SIDE ACCESS RAMPTM Series 60 cm Sheath 8 F 8.5 F 08:20:58第23頁EP GUIDING INTRODUCERS, RIGHT SIDE ACCESS SAFLTM Series 60 cm Sheath 8 F 8.5 F 08:20:58第24頁EP GUIDING INTRODUCERS, RIGHT SIDE ACCESS SEPTTM Series 60 cm Sheath 8 F 8.5 F 08:20:58第25頁EP GUIDING INTRODUCERS, RIGHT SIDE ACCESS CSTATM Ser

9、ies 60 cm Sheath 8 F 8.5 F 08:20:58第26頁EP EPICARDIAL ACCESS AgilisTM NxT Steerable Introducer 40 cm ResponseTM CRD Electrophysiology Catheter 17 Gauge, 11.4 cm needle 8.5 F 08:20:58第27頁EP TRANSSEPTAL ACCESS AgilisTM NxT Steerable Introducers Dual-ReachTM 71 cm Sheath 8.5 F 08:20:58第28頁EP TRANSSEPTAL

10、 ACCESS SwartzTM Braided TransseptalGuiding Introducers SLTM Series SL0 1: 10 F 08:20:58第29頁左房名稱鞘直徑( F ) 導(dǎo)絲最大徑( mm )彎型鞘長度( cm )備注SL8,8.51SL63左房LAMP8 , 8.50.845,90,13563 , 81Fast-CathTM Transseptal 6, 7, 8,8.50.8 Mullins(4.7cm)61至左房間隔、左室？8, 8.56010628 , 10638 9060BRK 尖端為50斜面，XS系列為30度斜面71 ,89, 9871, 8

11、9, 9818GBRK-1BRK-25619G （兒童）國內(nèi):7號=0.7mm, 國外: 18G=1.2mm08:20:58第30頁EP TRANSSEPTAL ACCESS SwartzTM Braided TransseptalGuiding Introducers SLTM Series 63 cm Length 8 F 8.5 FSL0 1 2 : 81 cm Length 8 F 8.5 FSL0 1: 10 F 08:20:58第31頁EP TRANSSEPTAL ACCESS lampSwartzTM Braided Transseptal Guiding Introducers

12、 LAMPTM Series 63 cm Length 8 F 8.5 F 81 cm Length 8 F 8.5 08:20:58第32頁EP TRANSSEPTAL ACCESS Fast-CathTM Transseptal Guiding Introducers 61 cm Sheath 6 F 8.5 F 60 and 62 cm Sheath with Tip Marker8 F 10 F 63 cm Sheath with Tip Marker 8 F 10 F 08:20:58第33頁EP TRANSSEPTAL ACCESS BRKTM Transseptal Needle

13、s :Available in adult sizes Bevel angle 50 degrees Pointer on the needle shield shows the direction of the needle curve BRKTM Transseptal Needles, XS Series :Bevel angle 30 degrees Steeper primary bevel angle and two back bevels that combine to form a distinct point at the tip of the needle Pointer

14、on the needle shield shows the direction of the needle curve 08:20:58第34頁BRK 系列房間隔穿刺針08:20:58第35頁SR0 特殊用途放置環(huán)狀導(dǎo)管于RVOT，統(tǒng)計(jì)RVOT電位SR0RAOLAO08:20:58第36頁房撲時(shí)長導(dǎo)引鞘管應(yīng)用 SAFL & SEPT 沿峽部游離壁側(cè)標(biāo)測 (SAFL) 房撲 游離壁旁道 沿峽部間隔側(cè)標(biāo)測 (SEPT) AVNRT 間隔部旁道 房撲08:20:58第37頁SAFL08:20:58第38頁SEPT 08:20:58第39頁SEPT SAFL08:20:58第40頁Septal vs

15、. Mid IsthmusNakagawa et al Circulation, 94(3):407-24 1996 Aug 108:20:58第41頁BW導(dǎo)管工藝概覽08:20:58第42頁導(dǎo)管結(jié)構(gòu)頭端特殊成型工藝（竹節(jié)狀突起）, 確保提供心內(nèi)信號頭端穩(wěn)定管身管身包裹電線提供良好可操作性連接器（尾線）提供了符合導(dǎo)管室設(shè)備接口.手柄連接到打彎鋼絲提供了打彎機(jī)制及抵達(dá)指定彎型第43頁管身 可調(diào)彎導(dǎo)管聚氨酯：隔熱、隔音、抗震、防毒性能良好。質(zhì)輕、隔音、絕熱性能優(yōu)越、耐化學(xué)藥品，電性能好，易加工，吸水率低。耐油，耐磨，耐低溫，耐老化，硬度高，有彈性。外層聚氨酯敷層不銹鋼金屬編織內(nèi)層聚氨酯敷層壓縮銅線

16、圈牽引鋼絲（打彎鋼絲）支撐鋼絲08:20:58第44頁管身 可調(diào)彎導(dǎo)管特征: 管身由雙股不銹鋼絲包裹臨床優(yōu)勢:頭尾旋轉(zhuǎn)同時(shí)32 股鋼絲管身16 股鋼絲頭端* 并不是全部導(dǎo)管頭端都有鋼絲編織（加硬型有,詳細(xì)有哪些？）.08:20:58第45頁管身 壓縮銅線圈特征:直徑0.1mm 銅線圈包裹打彎鋼絲 (消融導(dǎo)管 & Lasso）利益: 極好地操控性臨床優(yōu)勢: 預(yù)防打彎時(shí)出現(xiàn)波紋現(xiàn)象0.1 mm打彎鋼絲銅線圈08:20:58第46頁頭端 設(shè)計(jì)特征: 高純度鉑銥合金電極90% 鉑: 10% 銥鉑 = 良好導(dǎo)電、導(dǎo)熱，信號穩(wěn)定.銥 = 增強(qiáng)硬度/不透光性1.3 mm鉑Platinum-銥Iridium0

17、8:20:58第47頁頭端 電極間距2 mm 高分辨率5 mm 標(biāo)準(zhǔn)10 mm 起搏用Biosense Webster競爭對手08:20:58第48頁雙彎單彎手柄打彎系統(tǒng)08:20:58第49頁Josephson/Yellow標(biāo)準(zhǔn)固定彎型ADamato/BlueDCournand/BlackFCournand/Black冠狀竇固定彎型FP SupraP固定彎型08:20:58第50頁單彎固定彎型ABCDEFJ-BlackK-BlackA-YellowB-RedC-GreenD-BlueE-WhiteF-OrangeG-GreyH-Brown270o-Purple最小， 次小， 小， 中， 大可

18、調(diào)彎能做270？還是都只能做180？08:20:58第51頁雙彎彎型提供對稱與非對稱彎型選擇:DD - Blue/BlueDF Blue/OrangeFF Orange/OrangeFJ Orange/BlackJJ Black/Black08:20:58第52頁彎型推薦D ,F心律失常Most used curves房顫AfibD, F室速VTILVT:A,B RVOT:D, F預(yù)計(jì)綜合癥WPWRight D, Left B房速Atrial TachycardiaD, F房室結(jié)AVNRTD, F房撲AFD,F兒童PediatricA To J08:20:58第53頁導(dǎo)管磁場定位08:20:5

19、8第54頁Carto3 磁電雙定位08:20:58第55頁標(biāo)測導(dǎo)管08:20:58第56頁BW標(biāo)測導(dǎo)管彎型電極固定彎單彎雙彎Quad 4 poleHexa 6 poleOcta 8 poleDeca 10 pole20 poleLasso 10&20 pole08:20:58第57頁BW 20極導(dǎo)管雙房折返雙十級價(jià)位？08:20:58第58頁用途: 右房房撲中，用于驗(yàn)證雙向阻滯線，冠狀竇口到峽部阻滯線對側(cè)、峽部阻滯線對側(cè)到冠狀竇口 (20 POLE).ISMUS Catheter(deflectable tip)HALO 導(dǎo)管08:20:58第59頁BW 雙十極導(dǎo)管同時(shí)統(tǒng)計(jì)右房和冠狀竇08:2

20、0:58第60頁LASSO 導(dǎo)管用途: 房顫手術(shù)中統(tǒng)計(jì)肺靜脈 PV 電位 (10 & 20 POLE).08:20:58第61頁LASSO 產(chǎn)品特征Single Axis Sensor 固定直徑3 Fr 環(huán)形頭端閉合環(huán)路結(jié)構(gòu): 12, 15, 20, 25, 30, & 35 mmTriple Axix Sensor 可調(diào)直徑4 Fr 環(huán)形頭端2515 可變直徑08:20:58第62頁P(yáng)entaRay星形導(dǎo)管PentaRay導(dǎo)管頭端由五支直徑3F導(dǎo)管組成，每支導(dǎo)管上各有四個(gè)統(tǒng)計(jì)電極，呈4-4-4mm或2-6-2mm間距排列，五“爪”張開平鋪面積約7cm2，為在X線下分辨五支統(tǒng)計(jì)電極，普通將其以

21、A-E字母稱呼，在A臂遠(yuǎn)段和B臂中段，各有一額外金屬標(biāo)識(shí)，其余電極依序視作“D、C、E”臂精細(xì)標(biāo)測，建模，標(biāo)測同時(shí)進(jìn)行。08:20:58第63頁Ensite array網(wǎng)籃點(diǎn)擊，一跳標(biāo)測遠(yuǎn)場電位同原理？08:20:58第64頁Ensite 網(wǎng)格狀點(diǎn)擊，高密度標(biāo)測電極08:20:58第65頁08:20:58第66頁腔內(nèi)超聲在電生理中應(yīng)用1.房間隔穿刺（左下，右下）2.解剖導(dǎo)航3.導(dǎo)管定位（乳頭肌、主動(dòng)脈竇）4.心律失?；|(zhì)評定5.消融損傷評定6.并發(fā)癥識(shí)別（血栓、微泡、心包積液）08:20:58第67頁射頻消融導(dǎo)管08:20:58第68頁主要參數(shù)壓力灌注08:20:58第69頁射頻消融回路射頻儀

22、消融導(dǎo)管及各類連線消融電極 小面積, 高電流密度心肌組織和患者身體背部貼片 大面積, 低電流密度08:20:58第70頁射頻熱量 Q=IRtQ=pt=UitQ=(U2/R)t射頻能量進(jìn)入組織后，經(jīng)過2個(gè)過程對組織加熱第一階段（阻抗式加熱）： 阻抗產(chǎn)熱在組織內(nèi)部產(chǎn)生第二階段（傳導(dǎo)式加熱）： 熱傳導(dǎo)到附近局部組織和 導(dǎo)管頭電極08:20:58第71頁消融損傷損傷形成當(dāng)組織溫度超出48-50度時(shí)組織內(nèi)溫度 -釋放到組織內(nèi)功率 （釋放到組織內(nèi)功率低于輸出功率） -連續(xù)時(shí)間釋放到組織內(nèi)功率 -輸出功率 -導(dǎo)管貼靠壓力/方向 -電極大小 -血流 -鹽水灌注溫度？阻抗？功率？時(shí)間？電極大小導(dǎo)管貼靠壓力/方向

23、？血流？鹽水灌注？08:20:58第72頁其它影響損傷形成原因血流能降低電極溫度血流差時(shí)，電極冷卻不夠，溫度較高，很快到達(dá)預(yù)設(shè)溫度，無法輸出更多能量，損傷較小。血流好時(shí)，電極溫度低，輸出更多能量，才到達(dá)預(yù)設(shè)溫度，所以損傷較大。接觸越好，釋放到組織能量越多射頻損傷影響原因：血流，接觸力08:20:58第73頁8mm DS3.5mm 冷鹽水4mm非導(dǎo)航星NON-NAVIGATIONNAVIGATIONCELSIUS導(dǎo)航星NAVIGATION8mm DS3.5mm 冷鹽水4mm4mmEZ SteerCELSIUS RMT雙彎磁導(dǎo)航單彎8mm DS3.5mm 冷鹽水4mmNaviStar8mm DS3

24、.5mm 冷鹽水4mmEZ Steer NAVNaviStar RMT雙彎磁導(dǎo)航單彎8mm DS3.5mm 冷鹽水4mmBW 消融導(dǎo)管08:20:58第74頁BW Nav消融導(dǎo)管參數(shù)對比型號壓力頭端電極數(shù)電極間距灌注孔尖端偏轉(zhuǎn)直徑長度價(jià)格NAVstar DS8 mm41-7-407F115NAVstar4 mm41-7-407F,8F115TC SF3.5mm4+22-5-2568F115TC3.5mm42-5-268F115ST3.5mm61-6-268F115ST SF3.5mm61-6-2568F11508:20:58第75頁Bw navstar vs. Navstar ds 08:20

25、:58第76頁ThermolCool(TC) TC SFBw冷鹽水灌注消融導(dǎo)管 (tc sf vs. tc)08:20:58第77頁冷鹽水灌注降低血栓形成冷鹽水灌注，增加功率釋放，提升消融損傷。08:20:58第78頁St.j. med08:20:58第79頁ThermolCool(TC) TC SFBw消融導(dǎo)管 壓力大頭08:20:58第80頁56孔深入降低鹽水灌注08:20:58第81頁Carto Smarttouch頭端充分冷卻防止血栓形成 Cool flex video 2 彎曲 Cool flex video 1Cool pathCool Path duo 08:20:58第82頁0

26、8:20:58第83頁遠(yuǎn)場電位原理功率模式有溫度限制嗎？改變背極板位置能夠改變消融效果08:20:58第84頁08:20:58第85頁消融原理溫控模式與功率模式08:20:58第86頁08:20:58第87頁有效性房顫年復(fù)發(fā)率7.6%， 5年:16%46% ： 30%54% 并發(fā)癥(-,美國，93801人)并發(fā)癥發(fā)生率（%）并發(fā)癥發(fā)生率（%）心肌穿孔/填塞0.2-5腦卒中/TIA0-2無癥狀腦栓塞2-5氣栓1心房食管瘺0.02-0.11二尖瓣反流0.1永久膈神經(jīng)損傷0-0.4心包炎0-50食管周圍迷走神經(jīng)損傷1%肺靜脈狹窄1%冠脈狹窄/閉塞0.1放射性損傷0.1血管并發(fā)癥0.2-1.5左房僵硬

27、1.5死亡0.1-0.4胃運(yùn)動(dòng)減弱0-17射頻消融治療心律失常 concensus statament on catheter and surgical ablation of AF 08:20:58第88頁Stereotaxis在其推出Niobe系統(tǒng)基礎(chǔ)上改進(jìn)。推出Genesis RMN 比Niobe更加快、更小、更輕、更靈活。導(dǎo)管更柔軟，操控性更強(qiáng)磁導(dǎo)航：心臟消融機(jī)器人08:20:58第89頁新型消融導(dǎo)管08:20:58第90頁新型導(dǎo)管： Heliostar射頻氣囊消融導(dǎo)管有10個(gè)電極單次施加RF能量來實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離11月30日 招募并治療了第一例患者08:20:58第91頁冷凍消融08:

28、20:58第92頁造影注射液氮冷凍球囊08:20:58第93頁冷凍球囊導(dǎo)管（Cryobloon）,Metronic1. Guide wire lumen.Facilitates injection of contrast to confirm occlusion of the vein. Placement of the guide wire through the lumen helps direct the catheter to the targeted vein.2. Outer balloon.Safety feature to contain the refrigerant in

29、the unlikely event that the inner balloon is compromised. The outer balloon is maintained under constant vacuum.3. Inner balloon.Refrigerant is delivered into the inner balloon and vacuumed back into the console to achieve the freezing process.4. Pull wires.Help deflect the catheter 45 degrees in ei

30、ther direction.5. Thermocouple.Monitors the temperature of the vaporized refrigerant.6. Injection tube.Refrigerant is distributed toward the inner balloon surface through the injection tube.08:20:58用于肺靜脈隔離，臨床應(yīng)用超出, 治療陣發(fā)性房顫較射頻消融復(fù)發(fā)率更低。無法利用于肺靜脈共干或過于粗大患者。第94頁冷凍球囊導(dǎo)管（Cryobloon）,Metronic升級至第三代08:20:58第95頁激光

31、消融陣發(fā)性房顫 前瞻性 多中心研究證實(shí)激光消融與RF療效 (61.1% laser vs 61.7% RF; P = .003 for noninferiority),安全性相當(dāng). 膈神經(jīng)損傷更常見(3.5% vs. 0.6%; P =.05), 肺靜脈狹窄更少(0.0% vs. 2.9%; P =.03). 單中心RCT研究顯示復(fù)發(fā)率與一代冷凍球囊無差異(27% vs 37%; P = .18) . 歐洲已商用。每支肺靜脈單獨(dú)隔離，3min/支08:20:58第96頁超聲消融(A)低強(qiáng)度準(zhǔn)直超聲導(dǎo)尿管(US)由機(jī)器人驅(qū)動(dòng)偏轉(zhuǎn)尖端12.5 f軸和低強(qiáng)度準(zhǔn)直超聲雙用途換能器組成。(B)如圖所表示

32、，低強(qiáng)度準(zhǔn)直超聲成像和消融束能夠成像40mm范圍內(nèi)組織，消融17mm范圍內(nèi)組織。即使大致上是準(zhǔn)直，但橫截面改變需要實(shí)時(shí)控制功率來調(diào)整和維持目標(biāo)聲強(qiáng)。心內(nèi)膜表面聲強(qiáng)和射束移動(dòng)速度決定了體積損傷形成速度。08:20:58第97頁超聲消融(豬心)The low-intensity collimated ultrasound ablation system（LCUA）消融深度依據(jù)組織深度自動(dòng)匹配JACC: Clinical ElectrophysiologyVolume 1, Issue 4, August 08:20:58第98頁超聲消融（豬心）Gross Pathology: Pulmonary

33、Vein Ablation Lesion in an Inverted Porcine Inferior Common Pulmonary Vein The heart has been stained with TTC to improve the contrast between viable myocardium and ablated tissue(gray/tan). The circumferential lesion is seen to have been placed antral to the true ostium of the pulmonary vein. The crossover tail, which ensures closure of the lesion path, is also visible.08:20:58第99頁熱球囊（Hot Balloon，Japan）100