橫結(jié)腸部分切除術(shù)

1、護理查房 2011.5.13 查房目的使全科人員了解腸套疊的原因，橫結(jié)腸切除的手術(shù)配合腸套疊o 腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導致腸內(nèi)容物通過障礙。腸套疊占腸梗阻的15%20%。有原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腸套疊多發(fā)生于嬰幼兒，繼發(fā)性腸套疊則多見于成人 腸套疊的臨床表現(xiàn)o 1.多發(fā)于嬰幼兒，特別是多發(fā)于嬰幼兒，特別是2歲以下的兒童。歲以下的兒童。o 2.典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)o 腹痛、嘔吐、便血及腹部包塊。o 3.成人腸套疊成人腸套疊o 臨床表現(xiàn)不如幼兒典型，往往表現(xiàn)為慢性反復發(fā)作，較少發(fā)生血便。成人腸套疊多與器質(zhì)性疾病有關(guān)（尤其是腸息肉和腫瘤）。腸套疊的分類o1.可分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種

2、，原發(fā)性腸套疊發(fā)生于無病理變化的腸管，多發(fā)生于小兒。小兒腸蠕動活躍，在添加輔食的年齡，可因腸蠕動紊亂而發(fā)生腸套疊。小兒的上呼吸道或胃腸道感染，常合并腸系膜淋巴結(jié)的腫大，也可能影響腸管的正常蠕動而致腸套疊。成人的腸套疊多發(fā)生在有病變的腸管，如良性或惡性腫瘤、息肉、結(jié)核、粘連以及梅克爾憩室，可影響腸管的正常蠕動，成為腸套疊的誘發(fā)因素。有時腸蛔蟲癥、痙攣性腸梗阻也是發(fā)病因素。腺病毒感染與發(fā)病有關(guān)，在感染時回腸遠端呈較顯著的肥大和腫脹而作為套疊的起點。少數(shù)小兒的腸套疊有明顯的機械因素，如梅克爾憩室、息肉、腫瘤、腸壁血腫（如過敏性紫癜）等作為誘因而成為套疊起點。o2.胃腸道的任何部位均可發(fā)生腸套疊，根據(jù)

3、套疊的部分可以分為空腸套空腸、空腸套回腸、回腸套回腸、回腸套盲腸、回腸套結(jié)腸、結(jié)腸套結(jié)腸（偶見乙狀結(jié)腸套入直腸）等，其中以回腸套盲腸，即回盲型最常見；小腸套小腸即小腸型較少見；結(jié)腸套結(jié)腸或稱結(jié)腸型很少見?？漳c上端逆行套入胃內(nèi)，更為罕見。被套入的腸段進入鞘部后，其頂點可繼續(xù)沿腸管推進，腸系膜也被牽入，腸系膜血管受壓迫，造成局部循環(huán)障礙，逐漸發(fā)生腸管水腫，腸腔阻塞，套入的腸段被絞窄而壞死，鞘部則擴張呈缺血性壞死，甚至穿孔而導致腹膜炎。腸套疊的檢查o 空氣或鋇劑灌腸X線檢查可見空氣或鋇劑在套疊處受阻，阻端鋇劑呈“杯口狀”，甚至呈“彈簧”狀陰影。手術(shù)方式：橫結(jié)腸部分切除術(shù) 結(jié)腸的相關(guān)解剖o 結(jié)腸長約結(jié)

4、腸長約1.5m，約為小腸的，約為小腸的1/4。結(jié)腸外。結(jié)腸外觀上有觀上有4個特征，易與小腸鑒別：結(jié)腸帶個特征，易與小腸鑒別：結(jié)腸帶：是結(jié)腸壁縱肌層集聚而成的：是結(jié)腸壁縱肌層集聚而成的3條縱帶，自條縱帶，自盲腸端至乙狀結(jié)腸直腸交界處；結(jié)腸袋：盲腸端至乙狀結(jié)腸直腸交界處；結(jié)腸袋：因結(jié)腸帶較短而結(jié)腸較長，引起腸壁皺縮成因結(jié)腸帶較短而結(jié)腸較長，引起腸壁皺縮成囊狀；脂肪垂（腸脂垂）：是結(jié)腸的臟層囊狀；脂肪垂（腸脂垂）：是結(jié)腸的臟層腹膜下脂肪組織集聚而成，沿結(jié)腸帶分布最腹膜下脂肪組織集聚而成，沿結(jié)腸帶分布最多，在近端結(jié)腸較扁平，在乙狀結(jié)腸則多呈多，在近端結(jié)腸較扁平，在乙狀結(jié)腸則多呈帶蒂狀；腸腔較大，腸壁較

5、薄。帶蒂狀；腸腔較大，腸壁較薄。o結(jié)腸分為盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸及結(jié)腸分為盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸等。結(jié)腸的功能主要是吸乙狀結(jié)腸等。結(jié)腸的功能主要是吸收水分和儲存糞便。吸收作用以右收水分和儲存糞便。吸收作用以右半結(jié)腸為主，因其內(nèi)容物為液體、半結(jié)腸為主，因其內(nèi)容物為液體、半液體及軟塊樣，故主要吸收水分半液體及軟塊樣，故主要吸收水分、無機鹽、氣體、少量的糖和其他、無機鹽、氣體、少量的糖和其他水溶性物質(zhì)，但不能吸收蛋白質(zhì)與水溶性物質(zhì)，但不能吸收蛋白質(zhì)與脂肪。若右半結(jié)腸蠕動降低，則加脂肪。若右半結(jié)腸蠕動降低，則加強吸收能力；橫結(jié)腸內(nèi)若有硬的糞強吸收能力；橫結(jié)腸內(nèi)若有硬的糞塊，常導致便秘。左半結(jié)腸的

6、內(nèi)容塊，常導致便秘。左半結(jié)腸的內(nèi)容物為軟塊、半軟塊或固體樣，故僅物為軟塊、半軟塊或固體樣，故僅能吸收少量的水分、鹽和糖。若左能吸收少量的水分、鹽和糖。若左半結(jié)腸腸蠕動增強，則降低吸收能半結(jié)腸腸蠕動增強，則降低吸收能力，常有腹瀉或稀便。結(jié)腸黏膜僅力，常有腹瀉或稀便。結(jié)腸黏膜僅能分泌黏液，使黏膜潤滑，以利糞能分泌黏液，使黏膜潤滑，以利糞便通過。切除結(jié)腸后，吸收水分的便通過。切除結(jié)腸后，吸收水分的功能逐漸由回腸所代替，故主要對功能逐漸由回腸所代替，故主要對切除結(jié)腸的任何部分，甚至全部，切除結(jié)腸的任何部分，甚至全部，也不致造成永久性代謝障礙。也不致造成永久性代謝障礙。術(shù)前準備o術(shù)前準備術(shù)前準備o1.飲

7、食 術(shù)前35d進半流食，術(shù)前12d進清流食。o2.內(nèi)服瀉藥 術(shù)前3d每晚口服25%硫酸鎂30ml或蓖麻油0ml。o3.機械性腸道灌洗 術(shù)前3d，每晚鹽水灌腸1次，術(shù)前晚清潔灌腸。o4.口服抗生素 下述方案可任選一種：新霉素1g，紅霉素0.5g，術(shù)前1d 8時、14時、18時、22時各服1次；卡那霉素1g，甲硝羥乙唑0.4g，術(shù)前3d，3次/d。o5.其他藥物 維生素K48mg，4次/日。注意水與電解質(zhì)平衡。必要時，術(shù)前1d靜脈輸入適量的水與電解質(zhì)溶液。為避免結(jié)腸準備過程中營養(yǎng)供給不足，可用要素飲食替代半流食和全流食。要素飲食本身可導致輕微腹瀉，故應減少或不給瀉藥。如用要素飲食達1周左右，則口服

8、瀉藥及腸道灌洗均可免除，但仍需服抗生素及維生素K。o6.全胃腸道灌洗法 手術(shù)前日中餐給流食，午餐后3h開始做全胃腸道灌o洗。灌洗液為等滲的電解質(zhì)溶液或用溫開水1000ml加氯化鈉6g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀0.75g配制的溶液，經(jīng)胃管注入或口服，每小時灌入20003000ml，直到肛門排出的液體清潔無糞渣為止。該法優(yōu)點是快速、效果好并可免除饑餓狀態(tài)。缺點是易致腹脹，可引起水鈉潴留，故心、肝、腎功能不全者不宜應用。手術(shù)步驟o 1.橫結(jié)腸中部癌，隨中結(jié)腸動脈的左、右支轉(zhuǎn)移至腸系膜上動脈區(qū)淋巴結(jié)。手術(shù)應將大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸及其系膜、淋巴結(jié)等全部切除，再游離升結(jié)腸及降結(jié)腸，做結(jié)腸對端吻合。橫結(jié)腸癌常與附

9、近臟器粘連，如胃大彎、小腸等，或浸潤至胰腺體尾部，手術(shù)時如有可能應將粘著的組織一并切除。對引起梗阻的晚期癌腫，可做回腸末端與降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸吻合，以解除梗阻癥狀。手術(shù)步驟o 2.結(jié)腸肝曲癌隨右結(jié)腸動脈及中結(jié)腸動脈轉(zhuǎn)移至腸系膜上動脈區(qū)淋巴結(jié)。切除范圍應包括回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸大部分、中結(jié)腸動脈及其周圍淋巴結(jié)。此外，腫瘤常侵犯肝右葉下緣，從該處可向肝臟廣泛轉(zhuǎn)移或向肝門處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故當病情許可時，同時將肝右葉部分切除，以增加手術(shù)的徹底性 。術(shù)中的注意要點o1.結(jié)腸癌的擴散主要通過淋巴、血管、直接浸潤及腹膜腔內(nèi)種植等途徑，其中最主要的是經(jīng)淋巴途徑結(jié)腸癌的擴散主要通過淋巴、血管、直接浸潤及腹膜腔內(nèi)種

10、植等途徑，其中最主要的是經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移。所以結(jié)腸癌手術(shù)時，強調(diào)廣泛切除癌腫部位的淋巴引流區(qū)域是必要的。轉(zhuǎn)移。所以結(jié)腸癌手術(shù)時，強調(diào)廣泛切除癌腫部位的淋巴引流區(qū)域是必要的。o肝曲結(jié)腸癌還需廓清中結(jié)腸動脈根部淋巴結(jié)。橫結(jié)腸癌要將中結(jié)腸動、靜脈自根部切斷、結(jié)扎，重點肝曲結(jié)腸癌還需廓清中結(jié)腸動脈根部淋巴結(jié)。橫結(jié)腸癌要將中結(jié)腸動、靜脈自根部切斷、結(jié)扎，重點廓清中結(jié)腸動脈根部淋巴結(jié)，距癌腫廓清中結(jié)腸動脈根部淋巴結(jié)，距癌腫10cm切斷橫結(jié)腸及所屬大網(wǎng)膜。切斷橫結(jié)腸及所屬大網(wǎng)膜。o2.有資料證明，若在手術(shù)開始時，先在距離腫瘤上、下端有資料證明，若在手術(shù)開始時，先在距離腫瘤上、下端10cm處以線結(jié)扎，閉塞腸腔，

11、手術(shù)后檢查處以線結(jié)扎，閉塞腸腔，手術(shù)后檢查切除的標本，發(fā)現(xiàn)在被結(jié)扎的腸腔內(nèi)，有脫落的癌細胞，而在結(jié)扎以外的腸腔內(nèi)則未見癌細胞。因此切除的標本，發(fā)現(xiàn)在被結(jié)扎的腸腔內(nèi)，有脫落的癌細胞，而在結(jié)扎以外的腸腔內(nèi)則未見癌細胞。因此，手術(shù)時應先將預定切除的腸管上、下端結(jié)扎，以阻止癌細胞在腸腔內(nèi)播散。，手術(shù)時應先將預定切除的腸管上、下端結(jié)扎，以阻止癌細胞在腸腔內(nèi)播散。o3.有結(jié)腸梗阻者，回盲部結(jié)腸脹大，腸壁變薄，易在游離中損傷腸管，糞便污染腹腔，故應先給予減有結(jié)腸梗阻者，回盲部結(jié)腸脹大，腸壁變薄，易在游離中損傷腸管，糞便污染腹腔，故應先給予減壓，然后再游離腸管。壓，然后再游離腸管。o4.右結(jié)腸動脈變異較多，術(shù)

12、中一定要在充分顯露回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈和腸系膜上動脈關(guān)系后，根右結(jié)腸動脈變異較多，術(shù)中一定要在充分顯露回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈和腸系膜上動脈關(guān)系后，根據(jù)血運情況決定結(jié)扎血管的平面。據(jù)血運情況決定結(jié)扎血管的平面。o5.鈍性分離腹膜后脂肪時，往往因撕裂小血管引起滲血，用溫鹽水墊壓迫即能止血。對活躍的出血點鈍性分離腹膜后脂肪時，往往因撕裂小血管引起滲血，用溫鹽水墊壓迫即能止血。對活躍的出血點，應予以結(jié)扎。在腹膜后分離中，也要保護好右輸尿管，以免誤傷。，應予以結(jié)扎。在腹膜后分離中，也要保護好右輸尿管，以免誤傷。o6.分離腸系膜時，注意保留腸管斷端附近腸系膜的血管，以免影響吻合口的血液供應。吻合時，腸的

13、分離腸系膜時，注意保留腸管斷端附近腸系膜的血管，以免影響吻合口的血液供應。吻合時，腸的切緣不可翻入過多，以免引起吻合口狹窄。一般翻入切緣不可翻入過多，以免引起吻合口狹窄。一般翻入0.3cm較為合適。較為合適。o7.對不能根治切除者，應力爭做姑息性切除。這時對解除梗阻、出血、疼痛及機體中毒有一定作用，對不能根治切除者，應力爭做姑息性切除。這時對解除梗阻、出血、疼痛及機體中毒有一定作用，較曠置術(shù)為好。較曠置術(shù)為好。o8.手術(shù)完畢后，應用多量鹽水沖洗腹腔及腹膜后間隙，吸凈積血及血塊，再用手術(shù)完畢后，應用多量鹽水沖洗腹腔及腹膜后間隙，吸凈積血及血塊，再用500ml蒸餾水沖洗，蒸餾水沖洗，利用其低滲的特點，有可能破壞癌細胞。最后可再用噻替哌利用其低滲的特點，有可能破壞癌細胞。最后可再用噻替哌10mg溶于溶于300ml蒸餾水沖洗，并吸凈蒸餾水沖洗，并吸凈腹腔內(nèi)的液體。因為結(jié)腸癌切除術(shù)后從創(chuàng)口的沖洗液中，可找到具有活力的癌細胞，此等細胞種植于腹腔內(nèi)的液體。因為結(jié)腸癌切除術(shù)后從創(chuàng)口的沖洗液中，可找到具有活力的癌細胞，此等細胞種植于網(wǎng)膜及腹膜表面，是手術(shù)后腹膜腔內(nèi)復發(fā)的原因之一。網(wǎng)膜及腹膜表面，是手術(shù)后腹膜腔內(nèi)復發(fā)的原因之一。術(shù)后處理o 1.繼續(xù)胃腸減壓，直至腸蠕動恢復、肛門排氣、即可拔除。減壓期間須靜脈補液。o 2.術(shù)后第2天可進少量水，第3天進流食，第5天改半流食，以后根據(jù)情況逐漸改為軟食。o