實(shí)訓(xùn)環(huán)境有關(guān)疾病接觸史的采集

1、案例案例:環(huán)境有關(guān)疾病接觸史的采集環(huán)境有關(guān)疾病接觸史的采集一、目的要求一、目的要求 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在臨床思維培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在臨床思維中的環(huán)境醫(yī)學(xué)觀念和意中的環(huán)境醫(yī)學(xué)觀念和意識(shí)識(shí) 掌握在臨床診斷過(guò)程中掌握在臨床診斷過(guò)程中收集暴露信息的內(nèi)容和收集暴露信息的內(nèi)容和方法方法環(huán)境有關(guān)疾病的發(fā)生情況環(huán)境有關(guān)疾病的發(fā)生情況 空氣污染、飲水傳染的疾病、有毒化學(xué)物質(zhì)和自然災(zāi)害等空氣污染、飲水傳染的疾病、有毒化學(xué)物質(zhì)和自然災(zāi)害等僅僅是環(huán)境帶給人類的諸多挑戰(zhàn)這一。僅僅是環(huán)境帶給人類的諸多挑戰(zhàn)這一。 例如，據(jù)估計(jì)每年在發(fā)展中國(guó)家有例如，據(jù)估計(jì)每年在發(fā)展中國(guó)家有五至六百萬(wàn)人五至六百萬(wàn)人死于飲水死于飲水傳染的疾病和空氣污染。傳染

2、的疾病和空氣污染。 家庭會(huì)因此遭受巨大損失家庭會(huì)因此遭受巨大損失 整個(gè)社會(huì)的發(fā)展速度也減慢整個(gè)社會(huì)的發(fā)展速度也減慢 污染導(dǎo)致的疾病使得工作日漸少了污染導(dǎo)致的疾病使得工作日漸少了 漁業(yè)遭到破壞漁業(yè)遭到破壞 作物受損作物受損 某些行業(yè)也由于必須凈化空氣或水以保證產(chǎn)品質(zhì)量而某些行業(yè)也由于必須凈化空氣或水以保證產(chǎn)品質(zhì)量而增加生產(chǎn)成本。增加生產(chǎn)成本。環(huán)境有關(guān)疾病發(fā)生情況環(huán)境有關(guān)疾病發(fā)生情況據(jù)統(tǒng)計(jì)據(jù)統(tǒng)計(jì): 全球每年全球每年有有500萬(wàn)萬(wàn)014歲歲兒童死于與環(huán)境兒童死于與環(huán)境相關(guān)的疾病，死相關(guān)的疾病，死在生活、學(xué)習(xí)和在生活、學(xué)習(xí)和游戲的環(huán)境中。游戲的環(huán)境中。環(huán)境有關(guān)疾病發(fā)生情況環(huán)境有關(guān)疾病發(fā)生情況 在全球范

3、圍，六類環(huán)境危險(xiǎn)對(duì)兒童造成的傷害最大，包括：在全球范圍，六類環(huán)境危險(xiǎn)對(duì)兒童造成的傷害最大，包括： 家庭用水安全家庭用水安全 個(gè)人衛(wèi)生和衛(wèi)生設(shè)施缺乏個(gè)人衛(wèi)生和衛(wèi)生設(shè)施缺乏 空氣污染空氣污染 媒介傳播疾病媒介傳播疾病 化學(xué)危險(xiǎn)品化學(xué)危險(xiǎn)品 意外傷害意外傷害 因此，世界衛(wèi)生組織號(hào)召各會(huì)員國(guó)在眾多領(lǐng)域因此，世界衛(wèi)生組織號(hào)召各會(huì)員國(guó)在眾多領(lǐng)域通力合作，因地制宜采取措施，使兒童在生活、學(xué)通力合作，因地制宜采取措施，使兒童在生活、學(xué)習(xí)和游戲的環(huán)境中更加健康地成長(zhǎng)。習(xí)和游戲的環(huán)境中更加健康地成長(zhǎng)。 環(huán)境有關(guān)疾病發(fā)生情況環(huán)境有關(guān)疾病發(fā)生情況 專家稱：大氣污染讓上海人每年為疾病負(fù)擔(dān)專家稱：大氣污染讓上海人每年為疾

4、病負(fù)擔(dān)83億億元元 (2005-09-01 來(lái)源：上海青年報(bào)來(lái)源：上海青年報(bào) ) 占占2000年上海年上海GDP的的1.8 在癌癥、心腦血管疾病、糖尿病等高危病種的發(fā)病因在癌癥、心腦血管疾病、糖尿病等高危病種的發(fā)病因素中，因環(huán)境污染而患病的占素中，因環(huán)境污染而患病的占75 我國(guó)環(huán)境污染形勢(shì)十分嚴(yán)峻，開展環(huán)境污染物致我國(guó)環(huán)境污染形勢(shì)十分嚴(yán)峻，開展環(huán)境污染物致機(jī)體損傷及其防御的基礎(chǔ)研究是預(yù)防環(huán)境相關(guān)疾機(jī)體損傷及其防御的基礎(chǔ)研究是預(yù)防環(huán)境相關(guān)疾病，保護(hù)人民健康，保障勞動(dòng)生產(chǎn)力和保證我國(guó)病，保護(hù)人民健康，保障勞動(dòng)生產(chǎn)力和保證我國(guó)21世紀(jì)可持續(xù)發(fā)展的重大需求。世紀(jì)可持續(xù)發(fā)展的重大需求。 某周二下午，一位

5、某周二下午，一位52歲男子前來(lái)就診，主訴過(guò)去歲男子前來(lái)就診，主訴過(guò)去3周周以來(lái)頭痛伴頭暈，無(wú)嘔吐，上周日早晨醒來(lái)以來(lái)頭痛伴頭暈，無(wú)嘔吐，上周日早晨醒來(lái)突發(fā)輕微的心絞痛，在含服硝酸甘油幾分鐘后得突發(fā)輕微的心絞痛，在含服硝酸甘油幾分鐘后得到緩解。到緩解。 病史病史： 3年前診斷患有年前診斷患有心絞痛心絞痛，一直用硝酸甘油控制病情。，一直用硝酸甘油控制病情。 病人在進(jìn)行強(qiáng)度較大的活動(dòng)前都堅(jiān)持舌下含服病人在進(jìn)行強(qiáng)度較大的活動(dòng)前都堅(jiān)持舌下含服0.4mg硝硝酸甘油。酸甘油。 病人每隔一天服用一片阿司匹林。病人每隔一天服用一片阿司匹林。 他已經(jīng)堅(jiān)持他已經(jīng)堅(jiān)持2年半沒(méi)有出現(xiàn)任何癥狀了。無(wú)煙酒嗜好。年半沒(méi)有出現(xiàn)

6、任何癥狀了。無(wú)煙酒嗜好。 二、病例二、病例病病 例例 情情 況況 體征：體征： 該病人衣著整潔，面色微紅。該病人衣著整潔，面色微紅。 目前，血壓目前，血壓120/85mmHg， 脈搏脈搏80次次/分鐘，分鐘， 呼吸呼吸20次次/分鐘。分鐘。 體格檢查：體格檢查： 心、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)均正常。心、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)均正常。 ECG檢查無(wú)異常。檢查無(wú)異常。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 血脂、血沉、血糖、甲狀腺功能等均屬正常。血脂、血沉、血糖、甲狀腺功能等均屬正常。 問(wèn)問(wèn) 題題 問(wèn)題問(wèn)題1：該病人有哪些健康問(wèn)題？該病人有哪些健康問(wèn)題？ 問(wèn)題問(wèn)題2：你的診斷結(jié)果是什么？你認(rèn)為引起你的診斷結(jié)果是什么？你認(rèn)為

7、引起這些問(wèn)題的原因是什么？這些問(wèn)題的原因是什么？ 問(wèn)題問(wèn)題3：為了幫助你診斷，還需收集哪些信為了幫助你診斷，還需收集哪些信息？為什么？息？為什么？三、環(huán)境接觸史信息收集三、環(huán)境接觸史信息收集 首先，要了解環(huán)境接觸史首先，要了解環(huán)境接觸史： 這里所說(shuō)的環(huán)境包括職業(yè)和生活環(huán)境。這里所說(shuō)的環(huán)境包括職業(yè)和生活環(huán)境。 職業(yè)和生活環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)和放射職業(yè)和生活環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)和放射線可以對(duì)在該環(huán)境下生活和工作的人群產(chǎn)線可以對(duì)在該環(huán)境下生活和工作的人群產(chǎn)生不同的毒性。生不同的毒性。三、環(huán)境接觸史信息收集三、環(huán)境接觸史信息收集環(huán)境接觸史收集的主要環(huán)境接觸史收集的主要內(nèi)容包括內(nèi)容包括 職業(yè)環(huán)境接觸史職

8、業(yè)環(huán)境接觸史 生活環(huán)境接觸史生活環(huán)境接觸史三、環(huán)境接觸史信息收集三、環(huán)境接觸史信息收集 病人往往以某一系統(tǒng)或多系統(tǒng)癥狀前來(lái)就診病人往往以某一系統(tǒng)或多系統(tǒng)癥狀前來(lái)就診 在對(duì)病人進(jìn)行診斷和病在對(duì)病人進(jìn)行診斷和病因分析時(shí)，收集因分析時(shí)，收集環(huán)境有環(huán)境有害因素的接觸史。害因素的接觸史。可提供線索，促使醫(yī)生可提供線索，促使醫(yī)生去調(diào)查病人是否有接觸去調(diào)查病人是否有接觸環(huán)境有害因素，以判斷環(huán)境有害因素，以判斷病人的表現(xiàn)是否與某種病人的表現(xiàn)是否與某種環(huán)境有害因素有關(guān)。環(huán)境有害因素有關(guān)。三、環(huán)境接觸史信息收集三、環(huán)境接觸史信息收集職業(yè)環(huán)境接觸史的詢問(wèn)內(nèi)容包括職業(yè)環(huán)境接觸史的詢問(wèn)內(nèi)容包括：1. 接觸來(lái)源接觸來(lái)源2

9、. 工作場(chǎng)所的健康安全防護(hù)措施工作場(chǎng)所的健康安全防護(hù)措施3. 職業(yè)史職業(yè)史 職業(yè)環(huán)境接觸史的詢問(wèn)內(nèi)容職業(yè)環(huán)境接觸史的詢問(wèn)內(nèi)容 1.接觸來(lái)源接觸來(lái)源： a 目前及過(guò)去是否接觸有毒金屬、粉塵、目前及過(guò)去是否接觸有毒金屬、粉塵、化纖、化學(xué)物品、生物有害因素、放射線、化纖、化學(xué)物品、生物有害因素、放射線、噪聲、振動(dòng)；噪聲、振動(dòng)； b 典型的一個(gè)工作日（工作任務(wù)、地點(diǎn)、典型的一個(gè)工作日（工作任務(wù)、地點(diǎn)、原料、使用物品）與通常不同的一些變化；原料、使用物品）與通常不同的一些變化； c 其他同事或家人是否同樣受影響。其他同事或家人是否同樣受影響。 職業(yè)環(huán)境接觸史的詢問(wèn)內(nèi)容職業(yè)環(huán)境接觸史的詢問(wèn)內(nèi)容 2. 工作

10、場(chǎng)所的健康安全防護(hù)措施：工作場(chǎng)所的健康安全防護(hù)措施： a 通風(fēng)設(shè)施和效果；通風(fēng)設(shè)施和效果； b 醫(yī)療及工業(yè)衛(wèi)生監(jiān)測(cè)；醫(yī)療及工業(yè)衛(wèi)生監(jiān)測(cè)； c 職業(yè)性體檢；職業(yè)性體檢； d 個(gè)人防護(hù)用品；個(gè)人防護(hù)用品； e 個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣；個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣； f 警示性標(biāo)志或標(biāo)語(yǔ)。警示性標(biāo)志或標(biāo)語(yǔ)。 職業(yè)環(huán)境接觸史的詢問(wèn)內(nèi)容職業(yè)環(huán)境接觸史的詢問(wèn)內(nèi)容 3.職業(yè)史職業(yè)史： 描述目前和以前做過(guò)的所有工作，描述目前和以前做過(guò)的所有工作，包括短期的、季節(jié)性的、兼職的工作或包括短期的、季節(jié)性的、兼職的工作或服兵役的情況。服兵役的情況。 環(huán)境接觸史信息收集一般通過(guò)回答一些問(wèn)題環(huán)境接觸史信息收集一般通過(guò)回答一些問(wèn)題（調(diào)查表附后）獲得

11、?；卮疬@些問(wèn)題可以是（調(diào)查表附后）獲得?；卮疬@些問(wèn)題可以是病人自填，也可以是醫(yī)生詢問(wèn)病人回答。病人自填，也可以是醫(yī)生詢問(wèn)病人回答。生活環(huán)境接觸史的詢問(wèn)內(nèi)容生活環(huán)境接觸史的詢問(wèn)內(nèi)容 1.家庭居住環(huán)境（室內(nèi)和小區(qū)環(huán)境）。家庭居住環(huán)境（室內(nèi)和小區(qū)環(huán)境）。 2.家庭成員的工作。家庭成員的工作。 3.所住房屋的隔離、供熱、降溫系統(tǒng)。所住房屋的隔離、供熱、降溫系統(tǒng)。 4.家用清潔劑。家用清潔劑。 5.農(nóng)藥和殺蟲劑接觸。農(nóng)藥和殺蟲劑接觸。 6.供水情況。供水情況。 7.居室裝修。居室裝修。 8.空氣污染（室內(nèi)、室外）?？諝馕廴荆ㄊ覂?nèi)、室外）。 9.個(gè)人愛好（畫畫、雕刻、木工、園藝等）。個(gè)人愛好（畫畫、雕刻、

12、木工、園藝等）。 該病例的生活環(huán)境接觸史該病例的生活環(huán)境接觸史 該男子是一名會(huì)計(jì)，在同一個(gè)單位工作了該男子是一名會(huì)計(jì)，在同一個(gè)單位工作了12年。年。 在填寫環(huán)境接觸史問(wèn)訊表時(shí)，該男子一共有在填寫環(huán)境接觸史問(wèn)訊表時(shí)，該男子一共有3個(gè)個(gè)問(wèn)題回答問(wèn)題回答“是是”。這。這3個(gè)問(wèn)題是：個(gè)問(wèn)題是： “您的家人有和您一樣的癥狀嗎您的家人有和您一樣的癥狀嗎”； “您的癥狀在工作時(shí)減輕嗎您的癥狀在工作時(shí)減輕嗎”； “在周末時(shí)加重嗎在周末時(shí)加重嗎”。 這些信息提示他的癥狀與他家的環(huán)境可能有關(guān)。這些信息提示他的癥狀與他家的環(huán)境可能有關(guān)。根據(jù)這個(gè)線索，醫(yī)生要進(jìn)一步詳細(xì)地詢問(wèn)病人。根據(jù)這個(gè)線索，醫(yī)生要進(jìn)一步詳細(xì)地詢問(wèn)病

13、人。 醫(yī)生的詢問(wèn)醫(yī)生的詢問(wèn) 醫(yī)生醫(yī)生：您剛剛告訴我您的妻子也有頭痛？：您剛剛告訴我您的妻子也有頭痛？ 病人：是的，她以前病人：是的，她以前1個(gè)月個(gè)月1次。最近次。最近1個(gè)月來(lái)個(gè)月來(lái)頭痛的次數(shù)比以前明顯多了，發(fā)作了頭痛的次數(shù)比以前明顯多了，發(fā)作了3次。次。 醫(yī)生醫(yī)生：您妻子做什么工作？：您妻子做什么工作？ 病人：她是律師。病人：她是律師。 醫(yī)生醫(yī)生：您說(shuō)您的頭痛在周末會(huì)：您說(shuō)您的頭痛在周末會(huì) 加重？加重？ 病人：是的。但在工作日，一病人：是的。但在工作日，一 般離家般離家25分鐘左右，頭痛分鐘左右，頭痛 會(huì)慢慢消失。會(huì)慢慢消失。 醫(yī)生的詢問(wèn)醫(yī)生的詢問(wèn) 醫(yī)生醫(yī)生：您家的房子最近裝修了嗎？：您家的房

14、子最近裝修了嗎？ 病人病人：是的，我上個(gè)月住進(jìn)新裝修的房：是的，我上個(gè)月住進(jìn)新裝修的房子。子。 醫(yī)生：醫(yī)生：周末一般您呆在家里還是外面？周末一般您呆在家里還是外面？ 病人病人：絕大部分時(shí)間呆在家。：絕大部分時(shí)間呆在家。 醫(yī)生醫(yī)生：您在家時(shí)開門窗嗎？：您在家時(shí)開門窗嗎？ 病人病人：最近由于天氣較冷，所以沒(méi)有開：最近由于天氣較冷，所以沒(méi)有開門窗。門窗。 醫(yī)生醫(yī)生：您有沒(méi)有聞到家里有異味？：您有沒(méi)有聞到家里有異味？ 病人病人：有一股刺鼻的味道。：有一股刺鼻的味道。 醫(yī)生的詢問(wèn)醫(yī)生的詢問(wèn) 醫(yī)生：醫(yī)生：您有沒(méi)有請(qǐng)環(huán)境監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)新房進(jìn)行您有沒(méi)有請(qǐng)環(huán)境監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)新房進(jìn)行測(cè)定？測(cè)定？ 病人：沒(méi)有。病人：沒(méi)有。

15、 醫(yī)生醫(yī)生：你請(qǐng)一家室內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)測(cè)定一下。：你請(qǐng)一家室內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)測(cè)定一下。問(wèn)問(wèn) 題題 問(wèn)題問(wèn)題4 從以上談話內(nèi)容中你認(rèn)為病人頭痛、頭暈從以上談話內(nèi)容中你認(rèn)為病人頭痛、頭暈的原因是什么？為什么？的原因是什么？為什么？ 問(wèn)題問(wèn)題5 你應(yīng)該對(duì)病人進(jìn)行哪些檢查？你應(yīng)該對(duì)病人進(jìn)行哪些檢查？ 該男子隨后請(qǐng)室內(nèi)環(huán)境該男子隨后請(qǐng)室內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)公司對(duì)新房?jī)?nèi)空氣進(jìn)行監(jiān)監(jiān)測(cè)公司對(duì)新房?jī)?nèi)空氣進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)測(cè)，發(fā)現(xiàn)甲醛和苯甲醛和苯均超過(guò)國(guó)家均超過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)習(xí)表實(shí)習(xí)表 環(huán)境接觸史問(wèn)詢表環(huán)境接觸史問(wèn)詢表 姓姓 名：名：_ 性別：性別：_ 出生年月出生年月：_ 就診日期：就診日期：_一、職業(yè)環(huán)境接觸一、職業(yè)環(huán)境

16、接觸 1接觸來(lái)源接觸來(lái)源 11 您目前的工作中是否接觸下列物質(zhì)（請(qǐng)打您目前的工作中是否接觸下列物質(zhì)（請(qǐng)打）？）？ 金屬金屬 粉塵粉塵 化學(xué)物化學(xué)物 煙霧煙霧 放射線放射線 生物因素生物因素 噪聲噪聲 振動(dòng)振動(dòng) 高高 溫溫 低溫低溫 低氣壓低氣壓 12 您以前的工作中是否接觸下列物質(zhì)（請(qǐng)打您以前的工作中是否接觸下列物質(zhì)（請(qǐng)打） 金屬金屬 粉塵粉塵 化學(xué)物化學(xué)物 煙霧煙霧 放射線放射線 生物因素生物因素 噪聲噪聲 震動(dòng)震動(dòng) 高高 溫溫 低溫低溫 低氣壓低氣壓13 您家人（居住在一起）是否接觸上述物質(zhì)？您家人（居住在一起）是否接觸上述物質(zhì)？ 在上述在上述3個(gè)問(wèn)題中，只要回答接觸某種物質(zhì)，就請(qǐng)繼個(gè)問(wèn)題

17、中，只要回答接觸某種物質(zhì)，就請(qǐng)繼續(xù)回答下列問(wèn)題。續(xù)回答下列問(wèn)題。 14 請(qǐng)寫出具體的物質(zhì)名稱：請(qǐng)寫出具體的物質(zhì)名稱：_、 _ 15 您在工作中能聞到這些物質(zhì)發(fā)出的味道么？您在工作中能聞到這些物質(zhì)發(fā)出的味道么？ 是是 否否 16 您在工作中使用下列勞保防護(hù)用品嗎？您在工作中使用下列勞保防護(hù)用品嗎？ 手套手套 口罩口罩 面罩面罩 呼吸器呼吸器 防護(hù)服防護(hù)服 耳塞耳塞/耳罩耳罩 其他其他_ 17 您工作中是否用溶劑洗手？您工作中是否用溶劑洗手？ 是是 否否 18 您在車間您在車間/辦公室抽煙嗎？辦公室抽煙嗎？ 是是 否否 19 您工作時(shí)或在家里身旁是否有人經(jīng)常抽煙？您工作時(shí)或在家里身旁是否有人經(jīng)常抽

18、煙？ 是是 否否 110 您有在車間吃飯的習(xí)慣嗎？您有在車間吃飯的習(xí)慣嗎？ 是是 否否 111您的同事中是否有人出現(xiàn)像您一樣的癥狀？您的同事中是否有人出現(xiàn)像您一樣的癥狀？ 是是 否否112 您的家人中是否有人出現(xiàn)像您一樣的您的家人中是否有人出現(xiàn)像您一樣的癥狀？癥狀？ 是是 否否113 您的癥狀在下列情況下是否會(huì)有所改您的癥狀在下列情況下是否會(huì)有所改變（加重或減輕）？變（加重或減輕）？ 工作中工作中 是是 否否 在家中在家中 是是 否否 周末周末 是是 否否 休假時(shí)休假時(shí) 是是 否否114 您的工作（如工作環(huán)境、方式、壓力）您的工作（如工作環(huán)境、方式、壓力）最近幾個(gè)月中是否有變動(dòng)？最近幾個(gè)月中是否有變動(dòng)？ 是是 否否 115 您是否服用或使用過(guò)中藥？您是否服用或使用過(guò)中藥？ 是是 否否116 您下班前洗澡嗎？您下班前洗澡嗎？ 是是 否否117 您有穿工作服回家的習(xí)慣么？您有穿工作服回家的習(xí)慣么？ 是是 否否職業(yè)史職業(yè)史21 請(qǐng)描述您目前或最后一個(gè)工作的情況。請(qǐng)描述您目前或最后一個(gè)工作的情況。 公司名稱：公司名稱：_ 所屬行業(yè)：所屬行業(yè)：_ 從事的工作：從事的工作：_ 工種描述：工種描述： _ 開始工作時(shí)間：開始工作時(shí)間：_， 結(jié)束時(shí)間：結(jié)束時(shí)間：_ 22 請(qǐng)?zhí)顚懸郧八鶑氖碌墓ぷ鞯那闆r請(qǐng)?zhí)顚懸郧八鶑氖碌墓ぷ鞯那闆r 開始工作時(shí)間開