三基病案分析

1、三基病案分析 案例分析題1、男性，65歲。晨起跑步中途突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴嘔吐.冷 汗和瀕死感，持續(xù)1小時不緩解而急診入院。護理査體：T3L6-C,脈搏40次/ 分，呼吸16次/分，血壓12. 0/8. OkPao大汗淋湖 面色蒼白，口唇輕度發(fā)紈 痛苦表情。輔助檢査：血白細胞10.0X109/L,中性67%,淋巴23%。ECG示 U HI. aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高，并有深而寬的Q波，I> aVL導聯(lián)ST段壓低, 偶見室性早搏。(1) 該病人最可能的臨床診斷是什么？(2) 如果你是當班護士，應作何處理？答案：心肌梗死。(2) 指導患者絕對臥床休息，避免搬動；給予”中流量持續(xù)吸氧”;

2、進 行心電監(jiān)護，密切監(jiān)測血壓.呼吸、心率/律變化，監(jiān)測記錄尿量、注意意 識等改變；迅速建立靜脈通道抽取各種標本；通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予抗心 律失常藥物，擴容、鎮(zhèn)靜.止痛、溶栓治療等治療；給病人及家屬心理安慰, 指導其辦理住院手續(xù)通知病區(qū)或介入室，做好下一步處置準備。病情平穩(wěn)后, 護送入CCU進一步觀察治療。2、某女性40歲，突然發(fā)冷.高熱、伴腰痛，尿頻.尿急、尿痛。腎區(qū)有壓痛 及叩擊痛。體溫40度，尿蛋白(+)o鏡檢：白細胞成堆，白細胞管型可見，腎 功能正常，中段尿培養(yǎng)有大腸埃希菌，菌落計數(shù)>109/mh(1) 寫出可能的醫(yī)療診斷(2) 寫出兩個主要的護理診斷(3) 制定護理措施答案：(1)

3、 急性腎盂腎炎(2) 護理診斷：體溫過高：與急性尿路感染有關疼痛：尿痛.腎區(qū)痛與尿路感染有關護理措施：高熱護理：進行物理降溫，乙醇擦浴，冰袋放在大 血管處，必 要時可遵醫(yī)囑給予藥物降溫。 嚴密觀察病情：生命體征、出汗情況.神志，面色等 休息與飲食護理：臥床休息；多飲水，每天飲水量>2000 ml,尿量增多可沖 刷尿路，減少炎性分泌物對膀胱刺激；堿化尿液；給予高蛋白、高維生素、清 淡易消化飲食。 心理護理，分散病人注意力，聽音樂、做松弛術以助減輕癥狀。 基礎護理：口腔護理、勤換衣物床單 藥物護理及:遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察藥物不良反應，如口服哇諾酮類藥 物易發(fā)生胃腸道刺激癥狀，飯后服用可

4、減輕惡心.上腹不適等癥狀。 健康教育：向病人講解疾病知識、藥物不良反應，及預防措施；囑咐病人癥 狀消失.尿檢陰性后再服藥35天，以防復發(fā)。3、患者李女士，21歲，已婚未避孕，已停經(jīng)72天，無誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則出 血4天入院，無惡心嘔吐等反應，偶有下腹間歇性隱痛，出血量不多，色鮮紅, 未用藥。既往體健，平素月經(jīng)規(guī)律，入院査體：陰道少量淺褐色分泌物，子宮 前位如孕3個半月大小，表面光滑，活動好，雙側附件未見異常。輔助檢査： 血白細胞計數(shù)6.8X109/L,血小板249X109/L,血HCG>750000U/超，子宮內(nèi)充 滿蜂窩狀回聲，余為(-)。K患者的最可能診斷是什么？2、如何對該病人進行

5、健康與隨訪指導？答案：K葡萄胎2、第一次葡萄胎刮宮術后每周隨訪一次血、尿HCG,正常后仍需每周復査一次。 3個月內(nèi)如一直正常改為每半月檢查一次，共3個月；如連續(xù)為正常，改為每月 檢査一次，持續(xù)半年，第二年起每半年一次，共隨訪2年。在隨訪血、尿HCG 的同時，應注意有無陰道異常流血.咳嗽.咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，定期做婦 科.盆腔B超及X線胸片檢查。在2年中做好避孕，避免選用宮內(nèi)節(jié)育器及藥 物避孕。4、患者女性，50歲，突發(fā)上腹部劇痛，并漸波及至全腹2小時，惡心、嘔吐胃 內(nèi)容物1次而來診。體檢T： 37. 50 PU8次/分,Bpl4. 3/9. 33Kpa,急性病容， 表情痛苦。腹平坦，腹式呼吸

6、消失，未見腸型及蠕動波，全腹肌緊張如板狀， 壓痛和反跳痛陽性，以上腹為著，肝脾觸診不滿意，肝濁音界消失，移動性濁 音可疑，腸鳴音減弱。診斷性腹穿刺抽出含食物殘渣的混濁液體約lml。實驗室 檢查：血白細胞計數(shù)12X109/L,中性粒細胞87%。既往史：十二指腸球部潰瘍 史4年。h患者的初步診斷是什么？2如需手術，術后的護理措施答案：1、患者的初步診斷是十二指腸球部潰瘍急性穿孔2. (1)嚴密觀察病情變化密切觀察患者的血壓、脈搏.呼吸、神志.膚色、尿量.切口滲液情況(2) 體位術后取平臥位，血壓平穩(wěn)后取半臥位，減輕腹部切口張力，減輕疼痛，有利于呼吸和循環(huán)(3) 禁食.胃腸減壓注意妥善固定胃腸減壓管

7、，保持胃管通暢，觀察引流液顏色，保持口腔清潔，做好口腔護理，待患者肛門排氣后及時拔出胃管(4) 鎮(zhèn)痛術后適當應用止痛劑(5) 輸液.應用抗生素維持水與電解質(zhì)平衡，抗感染治療(6) 腹腔引流管的護理保持腹腔引流管通暢，注意觀察引流出液體的量、顏色(7) 飲食護理 胃腸功能恢復后，停胃腸減壓當天，可試行少量飲水，如無 不良反應，次日可給適量流質(zhì)飲食，每日5-6次，每次100-200ml,順利情況下, 術后第5-6日可以開始改為半流質(zhì)飲食，術后2周可以增加一些固體食物，主 要是淀粉和蛋白質(zhì)，應限制脂類。(8) 注意觀察有無術后并發(fā)癥(9) 活動鼓勵患者術后早期活動，臥床期間每2小時翻身1次。5. 患

8、者王某因車禍大失血需緊急輸血，護士為盡快將血輸入，將血袋放入熱水 中加溫15分鐘后給患者輸入，10分鐘后，患者出現(xiàn)頭部脹痛，四肢麻木，腰背 部劇烈疼痛的癥狀，請回答下列問題；K 患者可能出現(xiàn)了什么問題？原因是什么？2、如何進行搶救？答案：1、患者可能出現(xiàn)了溶血反應，原因是將血袋在熱水中加了溫，血漿蛋白凝固變 性2、(1)立即停止輸血，并通知醫(yī)生；獎余血、患者的血標本和尿標本送化驗室 進行檢驗(2) 給與氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他藥物治療(3) 兩側腰部封閉，并用熱水袋熱敷兩側腎區(qū)(4) 靜脈注射碳酸氫鈉堿化尿液(5) 密切觀察生命體征和尿量，并做好記錄(6) 若出現(xiàn)休克癥狀

9、，應進行抗休克治療(對癥治療)(7) 必要時進行換血療法(8) 安慰患者，消除其緊張、恐懼心理6、女，25歲，患糖尿病12年，一直注射胰島素治療，近半個月因與男友不和, 情緒不佳停用胰島素；三天來納差、惡心嘔吐，多尿，煩躁，逐步昏迷，血壓 90/60mniHg,呼吸40次/分，昏迷狀態(tài)，皮膚干燥，雙眼球下凹，心率100次/ 分，尿糖(+),尿酮體腔陽性，血糖460mg/dl,血pH7. 30o依據(jù)病例：1寫出糖尿病的并發(fā)癥2、寫出兩個主要護理診斷及護理措施答案：1糖尿病舸癥酸中毒，昏迷2、問題：急性意識障礙：昏迷與酮癥酸中毒有關體液不足：脫水與酮癥酸中毒引起脫水有關措施：1、患者臥床休息，注意

10、保暖，按昏迷患者進行護理，定時翻身拍 背，保持呼吸道通暢。2、病情觀察：意識狀態(tài).瞳孔大小.對光反射.生命體征3輸液.用藥護理：遵醫(yī)囑大量輸液及靜滴胰島素4、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂：遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉及補充鉀鹽5、有關檢查護理：在治療中遵醫(yī)矚2-3小時送檢血糖、血鉀.二氧化碳結合力. 尿糖、尿酮檢査，結果出來及時通知醫(yī)生。7、患者男性，55歲，因1小時前于進食后大量嘔血不止，量約1500ml而急診 入院。體檢;T35. 9°C,P125次/分，Bp70/50mmHg, R24次/分?；颊咭庾R尚清楚, 表情淡漠，面色蒼白呈貧血貌，皮膚濕冷，胸前有蜘蛛痣。腹軟，肝肋下未觸 及，脾腫大，移

11、動性濁音(-)，實驗室檢查：血白細胞計數(shù)3X109/L,既往史：乙 型肝炎史15年。1、該患者的醫(yī)療診斷是什么？2、非手術治療期間的可能護理診斷答案：1、失血性休克、消化道大出血2、體液不足與上消化道大量出血有關活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關營養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量與攝入不足及消耗增加有關組織灌流景改變：與出血導致血容最減少、急性周圍循環(huán)衰竭有關知識缺乏缺乏有引起上消化道出血的疾病及其防治的相關知識 恐懼：與生命與健康受到威脅有關8、患者，男，24歲，因頭部受傷18小時來診，親屬敘述患者傷后即不省人事, 持續(xù)約3小時，以后蘇醒，說頭痛，要小便，請人攙扶起床小便一次。2小時前, 病人再次不

12、省人事，煩躁不安，頻繁嘔吐，呈噴射性。體格檢査：病人處于深 昏迷狀態(tài)，右側瞳孔散大，對光反射消失，左側下肢病理征陽性。查看受傷當 時CT示：顱蓋骨折，骨折線通過腦膜中動脈溝，但未發(fā)現(xiàn)血腫。K 該病人入院診斷是顱內(nèi)血腫，是哪類型的血腫？2.護士接診后應采取哪些措施？答案：1.該病人是急性硬腦膜外血腫2. (1)立即開放靜脈通路，給20%甘露醇250ml靜脈滴注，在2070分鐘內(nèi)滴 完，地塞米松10mg靜脈注射，降低顱內(nèi)壓，以防病人死于腦疝，為手術贏得時 間(2) 盡快剃頭、查血型、配血，做好手術前準備(3) 準備氣管插管器械.吸引器、呼吸機和腦室穿刺用品，以備緊急搶救。9. 患者男性，50歲，于

13、2007年6月始感疲乏無力，夜間失眠，怕熱多汗，食 欲亢進。2周后出現(xiàn)低熱，體重下降，突眼，經(jīng)醫(yī)院門診各項有關檢査，診斷為“甲狀腺功能亢進”，予以硫腺類藥物治療，癥狀漸趨好轉(zhuǎn)。同年9月因其子 意外事故死亡而悲痛欲絕，次日出現(xiàn)惡心、嘔吐，煩躁不安，心動過速，高熱、 出汗，即急診入院。護理體檢:T39. 6C, P128次/分,R24次/分,Bp25. 3/13. 3Kpa。 神清，緊張帽，鞏膜無黃染。甲狀腺腫大，眼球突出，兩肺(-)，心律齊，心 率128次/分，心尖部有II級收縮期雜音，第一心音增強，腹部，神經(jīng)系統(tǒng)(-)。 請問K目前患者發(fā)生了什么情況？是什么原因而誘發(fā)？2、應采取哪些緊急護理措

14、施？答案：1、甲狀腺危象，誘發(fā)原因：其子意外事故死亡所造成嚴重精神創(chuàng)傷2. (1)絕對臥床休息，呼吸困難時取半臥位，立即給氧，迅速建立靜脈通路(2) 及時準確按醫(yī)囑使用PTU、復方碘溶液.B腎上腺素受體阻滯劑， 氫化可的松等藥物。使用丙硫氧唏噪及碘劑時應注意觀察病情變化，嚴格掌握 碘劑的劑量，并觀察中毒或過敏反應。準備好搶救物品，如鎮(zhèn)靜劑、血管活性 藥物.強心劑等(3) 密切觀察病情變化：定期測量生命體征，準確記錄24h出入量，觀察 神志的變化(4) 對癥護理：體溫過高者給予冰敷或酒精擦浴以降低體溫；躁動不安者 使用床欄保護病人安全；昏迷者加強皮膚.口腔護理，定時翻身，防止壓瘡、 肺炎的發(fā)生。10. 孫某，女，26歲。被汽車撞傷1小時來診。主訴右側胸痛難忍。檢査：意 識清，口唇紫組，呼吸急促，煩躁不安，脈搏細速，四肢濕冷。體溫36.5C, 脈搏104次/分，呼吸25次/分，血壓ll/8Kpao右側胸壁軟組織損傷，