腹痛的生理學基礎(chǔ)

1、腹痛的生理學基礎(chǔ)急腹癥或急性腹痛癥是指以腹痛為主要癥狀的一些疾病，常以發(fā)病急、變化快、病情重為其特點。一般可分為內(nèi)、婦、兒和外科急腹癥。在外科急腹癥中，一些屬于內(nèi)科治療的范圍， 不需要急癥手術(shù)，另一些病人，需行外科急癥處理。臨床上經(jīng)常遇到開始腹痛癥狀輕而突然轉(zhuǎn)為劇烈仍屬于急腹癥。急腹癥的診斷和處理既是臨床外科的重要課題，也是臨床外科的基本問題。一、腹痛的生理學基礎(chǔ)要點：腹腔內(nèi)臟器對各種刺激的性質(zhì)、強度和部位不能準確的區(qū)別，因而缺乏準確的定性和判別能力。 因為腹腔內(nèi)臟器是由臟層腹膜覆蓋，由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，而腹壁和壁層腹膜是受相應(yīng)的脊神經(jīng)支配，對刺激的感覺敏銳，分辨能力強。 腹腔內(nèi)臟器引

2、起的疼痛是通過內(nèi)臟神經(jīng)和脊神經(jīng)兩個方面來表達。內(nèi)臟痛和壁層腹膜痛，腹腔臟器的感覺不象皮膚或感覺的多樣化， 當刺激達到一定的強度時，都以疼痛來表現(xiàn)，而對疼痛的描述，常常是模糊不清。 之所以感覺疼痛，是因為其局部的神經(jīng)末稍受到強烈刺激。凡能廣泛地刺激內(nèi)臟神經(jīng)末稍， 均可產(chǎn)生不同的疼痛，如內(nèi)臟缺血、 化學刺激、 平滑肌痙攣、 空腔臟器的痙攣或膨脹、系膜或韌帶的索引、 實質(zhì)性臟器包膜的急性膨脹等，均可產(chǎn)生明顯的， 有時是劇烈的內(nèi)臟痛。刺激所產(chǎn)生的沖動沿臟器的傳入神經(jīng)纖維經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)傳入相應(yīng)的脊髓平面，當兩個臟器傳入神經(jīng)的平面非常接近時，產(chǎn)生的內(nèi)臟痛從部位上很難區(qū)別。如胃是胸79 節(jié)段，而膽囊主要是來自

3、胸8 9 節(jié)段二者在臨床上常常難于區(qū)別，慢性膽囊炎疼痛常診斷為“胃病”。腹內(nèi)臟器的神經(jīng)供應(yīng)和相應(yīng)的疼痛部位膽囊與心臟的神經(jīng)支配關(guān)系心臟的脊髓節(jié)段分布為c35t18 膽囊的脊髓節(jié)段分布為t89 或 t5 7 而心臟與膽囊在t58 相重疊也有報告膽囊受t459 在 t45 與心臟有重疊二、急腹癥的診斷急腹癥具有發(fā)病急、病情復雜多變、病情重的特點，能否及時正確診斷，盡早給予有效的治療，直接影響治療效果甚或生命安危。因此要遵循迅速、準確、安全的原則，不要過份依賴復雜的檢查。應(yīng)按如下要求進行：詳細詢問病史，準確的身體檢查，必要的輔助檢查，合理地綜合分析判斷。（一）病史：是診斷急腹癥的重要依據(jù)之一。急腹癥

4、病人的現(xiàn)病史多較短，而且主要癥狀是腹痛，應(yīng)抓住并圍繞這個重點進行有針對性的詢問。其次是伴有癥狀。1、腹痛（1）起病情況：有無先驅(qū)癥狀，因為內(nèi)科急腹癥常先有發(fā)熱、嘔吐而后才有腹痛，外科急腹癥則往往出現(xiàn)腹痛，相繼出現(xiàn)發(fā)熱等。腹痛從開始至達到最高峰的時間長短，比單純描述為“突然”的劇烈腹痛更有診斷意義。如胃穿孔急性腹膜炎與急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所區(qū)別的。急性胰腺突從腹痛開始至高峰之間需經(jīng)歷一段時間，雖然這段時間有時是很短暫的?？赡艿恼T發(fā)因素：多脂餐、飲餐、飲酒、進餐后激烈活動等。（2）腹痛部位：一般情況腹痛起始和最明顯的部位，往往是病變所在的部位。根據(jù)臟器的解剖位置，可作出病變所在器官的初步

5、判斷（圖2）。并應(yīng)注意仔細詢問有無轉(zhuǎn)移性疼痛，放射性疼痛。（3）腹痛的性質(zhì)：腹痛的性質(zhì)往往提示不同的病變，通常可反映病情的性質(zhì)和程度，常提示有不同的病變。腹痛發(fā)作的特點一般可分為持續(xù)性、陣發(fā)性和持續(xù)性疼痛伴有陣發(fā)性加重三種。持續(xù)性疼痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血，因為炎性物質(zhì)及腹腔內(nèi)的血液刺激腹膜所致。陣發(fā)性腹痛多為空臟器官梗阻或痙攣所致。持續(xù)性痛伴陣發(fā)性加重表示突癥與梗阻并存。（4）腹痛的程度：不同的病因引起的疼痛程度也有所不同，當然要注意病人對疼痛的敏感程度。腹痛一般可有脹痛、刺痛、燒灼樣痛、刀割樣痛、鉆頂樣痛，也有些病人開始腹痛較輕呈隱痛，隨著病變的發(fā)展而腹痛逐漸變得劇烈。急腹癥中，頻死樣的疼痛

6、常見的有：急性出血性壞死性胰腺炎、潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、輸尿管結(jié)石、膽絞痛。（5）腹痛時病人喜取的體位。如臟器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人常采取側(cè)臥屈曲位，厭動；膽道蛔蟲，膽絞痛病人常常輾轉(zhuǎn)移反側(cè)抱腹等。2、胃腸道癥狀（1）惡心、嘔吐：早期為反射性，是內(nèi)臟神經(jīng)受到刺激所致，一般較輕。如闌尾炎早期、胃十二指腸潰瘍穿孔等。由于胃腸道通過障礙導致嘔吐，稱為逆流性嘔吐，一般表現(xiàn)較晚、較重，如晚期腸梗阻。也有因毒素吸收，刺激中樞所致，晚期出現(xiàn)嘔吐。嘔吐物的性質(zhì)對診斷有重要的參考價值。（2）大便情況：要注意詢問有無肛門排氣及有無大便，性狀及顏色。如腹痛發(fā)作后，停止排氣、 排便多為機械性腸梗阻。反之，若出

7、現(xiàn)腹瀉或便后伴里急后重，可能是腸炎或痢疾。柏油便常為上消化道出血，小兒果醬樣便應(yīng)考慮套疊。（3）其它伴有癥狀：絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，多考慮泌尿系感染和結(jié)石。腹痛伴有胸悶、咳嗽、血痰或伴有心律失常，應(yīng)考慮胸膜、肺部炎癥或心絞痛等。女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)和生育史。腹痛的發(fā)生與其伴隨癥狀在時間次序上的關(guān)系頗為重要，如在腹痛初期伴有惡心、嘔吐等胃腸功能紊亂癥狀，多提示為腹腔內(nèi)病變。又如發(fā)熱和腹痛的關(guān)系，若先有發(fā)熱，隨后出現(xiàn)腹痛癥狀，常為內(nèi)科系統(tǒng)疾病。（4）過去史：有些急腹癥與過去的疾病有因果關(guān)系，對這些疾病的過去史的了解，診斷急腹癥有所幫助。詢問過去史應(yīng)有針對性，如胃十二指腸潰瘍穿孔，在穿孔前多

8、有潰瘍病發(fā)作史； 膽石癥以往多有類似發(fā)作史；粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史；詢問女性病人的月經(jīng)、生育史的意義在于，若卵巢濾泡破裂出血，一般在月經(jīng)周期中間，而卵巢黃體破裂出血，則在月經(jīng)周期后期行經(jīng)之前。（5） 年齡和性別： 應(yīng)注意不同年齡和性別的好發(fā)病。嬰幼兒急腹癥以先天性畸形閉鎖、胎糞性腹膜炎等多見。兒童期以腸蛔蟲癥、腸套疊、嵌頓疝多見。青壯年以闌尾炎、潰瘍病穿孔等較多見。中老年胃腸道腫瘤梗阻、穿孔、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)應(yīng)多考慮。從性別考慮、胃十二指腸潰瘍穿孔男性多見，而膽囊炎、膽石癥、胰腺炎女性相對多見，生育期女性應(yīng)注意宮外孕的可能。（二）體格檢查：急腹癥病人的檢查既應(yīng)有重點，又不可忽視全面、系統(tǒng)。在確

9、診困難的情況下，更應(yīng)動態(tài)觀察，以便比較病情變化。1、全身檢查：（1）生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）神志、體位、膚色（包括出血點、皮疹）、肢端末循環(huán)情況。（3）心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的檢查。2、腹部檢查：急腹癥病人的腹部檢查是最基本又十分重要。觀察腹部體征時，必需是全腹部，否則，有時將容易診斷的情況誤診。（1）視診：腹部形態(tài)、腹式呼吸是否存在或減弱，有無胃、腸型及蠕動波。有腹部手術(shù)史的病人，注意以往手術(shù)切口疤痕愈合情況，是否有過腹壁切口裂開、切口感染、腹壁切口疝，應(yīng)注意以往引流管的位置，并注意腹痛與原手術(shù)切口有無聯(lián)系。（2）觸診：腹痛部位、范圍、程度、壓痛及反跳痛。腹肌緊張的范圍

10、和程度。腹腔內(nèi)腹股溝部有無腫塊位置、大小、形狀、邊緣、硬度、壓痛和活動度。腹部觸診常依賴于檢查者的實踐經(jīng)驗和判斷力，進行檢查時應(yīng)取得病人的充分配合，從痛外的對側(cè)開始，隨腹部的呼吸運動進行，有順序地檢查全腹部并作對比。（3）叩診： 肝濁音界縮小或消失，腹內(nèi)有無移動性濁音，特別要注意固定性的濁音區(qū)。（4）聽診： 腸蠕動音應(yīng)在腹部4 個象限查聽， 聽診的時間要夠長，23 分鐘才能做出有無腸蠕動音的判定，或減弱、亢進、氣過水聲或?qū)僬?。?）肛門指診檢查應(yīng)作為常規(guī)內(nèi)容，由此可以發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)炎癥、膿腫、腫瘤、 腸套疊，同時應(yīng)作糞便檢查，包括匿血檢查。女性病人應(yīng)考慮做婦科檢查。腹腔內(nèi)臟疾病往往是處在不斷發(fā)展

11、、變化的過程，因而臨床上的表現(xiàn)可能隨時間而迅速變化，本來不夠明顯的體征可能變得更加明顯，或又有了新的改變，因而對這種病人，應(yīng)嚴密觀察，在短時間內(nèi)重復多次檢查，前后比較，然后做出判斷。在緊急情況下，更應(yīng)該連續(xù)多次重復檢查。（三）輔助檢查常規(guī)或非常規(guī)的實驗室檢查、影像學檢查以及特殊檢查，一方面為診斷提供依據(jù)，同時是的反映病人當時的病理狀態(tài)。上述檢查是重要的，但是不能只依賴檢驗的結(jié)果。在進行檢查時首先應(yīng)宜選擇簡單而迅速有針對性的檢查，可獲得結(jié)果并有較肯定的意義。對一些常規(guī)檢查不應(yīng)遺漏。1、化驗檢查血、尿、便常規(guī)及體腔穿刺液，引流液的涂片檢查。血液生化檢查：血清電解質(zhì)、肝腎功能、胰淀粉酶等。x線透視、

12、拍片、各種造影、鋇灌腸、ct等，b型超聲波、診斷性腹腔穿刺、纖維內(nèi)窺鏡等檢查。三、診斷、鑒別診斷的原則詳細詢問病史，準確查體，必要的輔助檢查是診斷急腹癥的重要依據(jù)。因為引起急腹癥的原因很多，臨床表現(xiàn)常錯綜復雜，所以必需要有正確的思路和分析方法。（一）首先應(yīng)熟悉常見急腹癥病譜（二）是否全身性疾病的腹部表現(xiàn)，如過敏性紫癜（腹型）等。（三）原發(fā)病在腹腔內(nèi)或腹腔外，因為有些情況，腹腔外疾病可出現(xiàn)急性腹痛的表現(xiàn)。如肺突、胸膜炎、心絞痛等。（四）原發(fā)病在腹腔內(nèi)，則應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科急腹癥或是外科急腹癥，此點甚為重要。因為有些外科急腹癥常需要手術(shù)治療，而且往旆有些情況，一時又難于判斷。臨床上鑒別內(nèi)、外科急性腹痛，

13、一般應(yīng)注意如下要點：內(nèi)科急腹癥，往往病人先有發(fā)熱或其它前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛。常不能準確地指出疼痛的確切部位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點并無腹膜刺激征，喜按。（五）外科（包括婦產(chǎn)科）急腹癥病變性質(zhì)，可歸納為五類：1、急性炎癥：如急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、憩室炎、急性輸卵管炎（婦科）2、急性穿孔：胃、十二指腸潰瘍穿孔、外傷性胃腸穿孔、病理性胃腸穿孔（傷寒、癌腫等）。3、急性出血：肝、脾或腸系膜血管破裂、宮外孕破裂（婦科）、腎挫裂傷或腹膜后血腫。4、急性梗阻：單純性腸梗阻、膽道結(jié)石或膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻。5、急性絞窄：絞窄性腸梗阻（套疊、扭轉(zhuǎn)）、腸系膜血管栓塞、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（婦科）四、

14、外科急腹癥的處理原則：（一）臟器的定位性診斷，盡量明確（表2）（二）有無腹膜炎，是局限性或彌漫性。（三）有無臟器的血循環(huán)障礙（絞窄、壞死）（四）是否需要急癥手術(shù)（五）急癥手術(shù)前應(yīng)糾正何種生理紊亂和器官功能障礙。（六）病人能承受術(shù)手方式的預想五、急腹癥診斷尚不明的處理原則一般情況，急腹癥于術(shù)前可明確診斷，但往往也有一時難以明確診斷（包括非典型急腹癥）。其處理原則：（一）嚴密觀察，反復檢查分析，盡早明確診斷或有無手術(shù)指征。（二）慎用如下措施：不輕率應(yīng)用止痛劑，以免影響病情觀察。未能排除腸壞死、腸穿孔等不用灌腸和瀉藥。（三）邊嚴密觀察，邊進行必要的處理。如防治休克，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)?？刂聘?/p>

15、染和防治腹脹。（四）部腹探查指征1、疑有腹腔內(nèi)出血不止。2、疑有腸壞死或腸穿孔而有嚴重腹膜炎3、經(jīng)密切觀察和積極治療后，腹痛不緩解，腹部體征不減輕，全身情況無好轉(zhuǎn)反而加重。酮癥酸中毒發(fā)生腹痛的機理最近在臨床觀察到一個低血壓昏迷的病人，伴有全腹壓痛，后來還有反跳痛。開始懷疑是胰腺炎，后來查血糖 84mmol/l ，血酮強陽性， bun、cr 都很高， ct 示膽囊稍大，壁稍厚，胰腺無異常表現(xiàn)，才考慮是酮癥酸中毒。第二天血糖降至15mmol/l ，血酮降至陽性，病人神清時，仍有全腹壓痛、反跳痛。我查閱過有關(guān)書籍，有提到酮癥的病人有些可以出現(xiàn)腹痛，但沒提到機理酮癥酸中毒時，常伴有低鉀。低鉀可導致膜電

16、位的異常，出現(xiàn)超極化阻滯引起腹肌的興奮性下降導致肌麻痹可有腹痛現(xiàn)象。大概就是這樣，很多書上都有描述的。酮癥酸中毒伴發(fā)腹痛臨床并不少見，特別在急癥室，以腹痛為主述就診誤診為急腹癥剖腹探察最后確診為dka 的也時有報道。其具體機制不詳，說法各異，樓上為一種解釋，另有認為是酮癥引起的腸系膜血管痙攣導致的腹痛，還有認為是酮癥引起的壁叢神經(jīng)的刺激導致的神經(jīng)性疼痛。酮癥酸中毒致腹痛的機制尚不明確，酮癥酸中毒發(fā)生腹痛的原因各家報道不一，國內(nèi)報道認為腹痛與高血糖、脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等多種因素有關(guān)。國外的研究顯示，腹痛與代謝酸中毒明顯有關(guān)，而與高血糖、脫水無關(guān)。也有研究結(jié)果顯示，可能與下列多種因素有關(guān)：1

17、低血鈉、低血氯及高血酮可引起胃腸平滑肌廣泛痙攣；2細胞內(nèi)缺鉀、鎂可致急性胃擴張和麻痹性暢梗阻；3高度的電解質(zhì)紊亂致胃腸平滑肌運動障礙合井植物神經(jīng)功能紊亂；4dka 患者均有血容量不足、組織缺氧及胃腸郁積，dka 毒性產(chǎn)物刺激腹膜、腹膜點狀出血，腹腔臟器循環(huán)障礙以及高血糖刺激植物神經(jīng)系統(tǒng)造成功能性幽門梗阻。殷國田分析了以腹痛為主要表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒11 例誤診后考慮是：1.氫離子增高，刺激胃腸黏膜神經(jīng)末梢或刺激破壞胃腸道黏膜引起炎癥，致疼痛。2.酸中毒電解質(zhì)紊亂，低鉀、低鈉、低氯引起胃腸平滑肌痙攣，胃擴張，甚至麻痹性腸梗阻。3.糖尿病患者合并胃腸自主神經(jīng)功能紊亂，胃腸動力失調(diào)，胃排空延遲；應(yīng)急刺激oddi 括約肌收縮，膽囊及膽管內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)腹痛。石宕報導了以腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒1 例分析說：其原因可能與胰島素相對或絕對不足，糖代謝紊亂，機體酮體堆積，酸中毒而致鉀離子從組織細胞釋放出、細胞外液，隨滲透性利尿作用排出體外，機休缺鉀