建設(shè)工程消防驗收申請表(填寫范本)

1、建 設(shè) 工 程 消 防 驗 收 申 請 表工程名稱：（工程名稱應(yīng)與建設(shè)工程規(guī)劃許可和施工許可證所用名稱保持一致）申請單位：（蓋章）申請日期：廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制說明1. 此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應(yīng)由其負(fù)責(zé)人簽名。填表前請仔細(xì)閱讀中華人民共和國消防法建設(shè)工程質(zhì)量管理條例等有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2. 建設(shè)單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容， 對提交材料的真實性、 完整性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3. 填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4. 表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫的

2、，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人或主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。5. 表格中的 “”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫 。6. 提交的材料請使用國際標(biāo)準(zhǔn)a4 型紙打印、復(fù)印或按照a4 型紙的規(guī)格裝訂， “ 證明文件 ” 均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認(rèn)并注明日期。7. 申報建設(shè)工程局部驗收的，應(yīng)在“ 其他需要說明的情況 ” 中說明有關(guān)情況。建設(shè)單位 有限公司法 定 代 表 人/主 要 負(fù) 責(zé) 人 聯(lián)系電話 工程名稱 大廈聯(lián)系人 聯(lián)系電話 工程地址 市 路 號使用性質(zhì)商場類別新建擴(kuò)建改建（ 裝修 建筑保溫 改變用途）建設(shè)工程消防設(shè)計審查意見書文號 消審字 第 號審查日期2019 年 5

3、 月 29 日施工許可證編號檢測報告編號單位類別單位名稱資質(zhì)等級法定 代 表 人/主 要 負(fù) 責(zé) 人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計單位（可增） 建筑設(shè)計研究有限責(zé)任公司綜合甲級 施工單位 建筑工程有限公司總承包一級 監(jiān)理單位檢測單位單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（ m2）地上地下地上地下 大廈鋼筋混凝土一級5 1 166.35 40236 88086 11645.44 儲罐設(shè)置位置總?cè)萘浚?m3）設(shè)置型式浮頂罐（外內(nèi)）固定頂罐臥式罐球形罐（液體氣體） 可燃?xì)怏w儲罐（干式濕式） 其他儲存形式地 上半 地下地 下儲存物質(zhì)名稱堆場儲量儲存物質(zhì)名稱 建筑保溫材料類別 a

4、b1 b2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途 裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途竣 工 驗 收 情 況一、經(jīng)審查合格的消防設(shè)計文件實施情況本工程能按照經(jīng)審查合格的消防設(shè)計文件施工，施工質(zhì)量滿足消防設(shè)計和國家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。設(shè)計單位：（蓋章）設(shè)計單位項目負(fù)責(zé)人簽名：二、消防施工情況按照經(jīng)審查合格的消防設(shè)計文件實施，符合國家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。施工總承包單位：（蓋章）項目經(jīng)理簽名：專業(yè)分包單位（如有）：（蓋章）項目負(fù)責(zé)人簽名：三、工程監(jiān)理情況該工程安裝使用的消防產(chǎn)品和有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料、消防施工安裝、隱蔽工程均按照經(jīng)審查合格的消防設(shè)計文件的要求進(jìn)行施工。監(jiān)理單位：（蓋章）項目總監(jiān)理工程師簽名：四、建筑消防設(shè)施檢測情況經(jīng)對建筑類別、總平面布局和平面布置，防火防煙分隔，安全疏散，消防水源，水滅火系統(tǒng)，火災(zāi)自動報警系統(tǒng)，防煙排煙系統(tǒng)，建筑滅火器（防爆設(shè)施）等單項進(jìn)行外觀質(zhì)量檢查、現(xiàn)場測量核查、消防設(shè)施功能測試和消防產(chǎn)品現(xiàn)場判定，我單位認(rèn)為該工程基本符合國家有關(guān)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求。檢測單位：（蓋章）項目負(fù)責(zé)人簽名：五、竣工驗收情況我單位于年月日組織設(shè)計、施工、監(jiān)理、檢測等單位有關(guān)工程技術(shù)人