微訪談肺部真菌病的診治

1、1、問：肺結(jié)核病人合并侵襲性肺部真菌感染的抗真菌治療療程應(yīng)該多長? 答 ：分別按各自的療程，通?？赡軙?huì)更長，因?yàn)閮煞N感染之間可以互相影響。2、問：尊敬的施教授您好，我們前幾天收了一個(gè)22 歲的患者，診斷為艾滋病，他肺內(nèi)病變持續(xù)進(jìn)展來院， 來后有呼衰表現(xiàn)，痰中抗酸菌兩次陰性，白念檢查陽性，有一天咳出來一塊爛肉組織，送了病理報(bào)的是“ 大量凝固性壞死，診斷結(jié)核” ，請問施教授，結(jié)核與真菌的病理有鑒別不清的時(shí)候嗎？答：艾滋病時(shí)各種感染都可以出現(xiàn)，呼吸衰竭可以見于結(jié)核和肺孢子菌，如果有條件最好做經(jīng)皮肺穿刺檢查，可以明確診斷，或者做纖支鏡檢查也有助于診斷。只看到壞死物，有時(shí)難以判斷，但結(jié)核的可能性大。3、

2、問：施教授您好。前段時(shí)間我們收治了一例重型肝炎患者，入院時(shí)tb 360 umol/l ，已經(jīng)過 5 次人工肝治療，目前tb 486 umol/l ，患者合并肺部真菌感染，因肝功情況差，未使用抗真菌藥物， 治療很糾結(jié)， 請問何時(shí)使用抗真菌藥物，使用哪種抗真菌藥物對肝功影響稍??？答：肝功能損害是應(yīng)用抗真菌藥物的難題，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為各種藥物多對功能有損害，需要結(jié)合臨床判斷。自己的感覺，似乎棘白菌素類安全性要更好一些。4、問：施教授，您好，能不能講講不同真菌感染的的影像學(xué)特點(diǎn)？你是如何理解g 實(shí)驗(yàn)、gm 實(shí)驗(yàn)在真菌感染患者的指導(dǎo)意義答：影像學(xué)特點(diǎn)是個(gè)很大的題目，一下難以講全，簡單一點(diǎn)，念珠菌幾乎沒有特點(diǎn)

3、，以大片實(shí)變?yōu)橹鳌ＡＨ辈∪饲垢腥?，如果見到暈論征，新月影，楔形陰影很有意義。隱球菌在健康人多位單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。毛霉可以見到以空洞為主，而且是大的空洞。目前我國g 年試驗(yàn)的結(jié)果相對可靠，主要是曲霉感染的判斷。g 試驗(yàn)價(jià)值有限，假陽性假陰性較多，需要仔細(xì)結(jié)合臨床判斷8、問：請問痰真菌培養(yǎng)對肺部真菌診斷的意義？如何防止過度診斷肺部真菌??？如果肺部感染抗普通細(xì)菌效果不佳，又無真菌培養(yǎng)陽性結(jié)果，沒有肺穿刺病理學(xué)結(jié)果，可以用抗真菌藥嗎？謝謝！答 ：痰真菌培養(yǎng)的意義要看菌的種類，如果在痰或balf 中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌、隱球菌、球孢子菌等意義確定，如為絲狀真菌，其臨床意義較大；但如為念珠菌，意義極為有限，需要密

4、切結(jié)合臨床判斷，多半為寄植。9、問：請問有新的侵襲性肺真菌病診斷的標(biāo)準(zhǔn)嗎？（2008 年 idsa 之后），謝謝答： 目前尚無新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但美國 2011 ats 出了一個(gè)肺部真菌病的治療指南，可以參考，個(gè)人認(rèn)為更有參考價(jià)值。10、問：施教授，你好。請問，有些嚴(yán)重肺部感染的老年病人使用高檔抗生素，過兩三天就會(huì)在痰培養(yǎng)中顯示有真菌存在，并且舌上有增厚的白膜，有些人認(rèn)為不必同時(shí)使用真菌藥。您認(rèn)為該不該用呢？答：在此類病人，應(yīng)為高齡，確實(shí)要警惕，但如果僅是砸死痰中發(fā)現(xiàn)真菌，而沒有癥狀，不需要治療， 此時(shí)多半為寄植，做好口腔清潔，同時(shí)盡量縮短抗生素使用時(shí)間，可以避免用抗真菌藥物。如果出現(xiàn)發(fā)熱，可以考

5、慮預(yù)防運(yùn)用氟康唑，因?yàn)榭谇话啄ひ阅钪榫鸀槎嘁姟?1、問：你好，教授在肺部感染中合并戈藍(lán)陽性菌和真菌感染如何選擇抗生素的使用答：首先確定是不是真的混合感染，這最重要。如果真的是，盡量選擇兩個(gè)藥物的不良反應(yīng)不一樣的藥物，比如不要同時(shí)選擇兩性霉素b 和萬古霉素，可以選擇斯沃和卡泊芬凈。當(dāng)然還有其他選擇。12、問：您好，施教授，您如何看待在真菌高危患者中進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，同時(shí)廣譜抗真菌治療同樣可能存在附加損害 ，如何進(jìn)行有效避免？謝謝! 答 ：對真菌感染的高危因素，一定不要只看一兩個(gè)指標(biāo)，這樣容易濫用抗真菌藥物，一定要把危險(xiǎn)因素作為一個(gè)系統(tǒng)來分析。例如，如果僅僅用激素，量又不大，時(shí)間又不長，危險(xiǎn)性

6、很小，但患者同時(shí)有糖尿病，又用了較多的抗生素，危險(xiǎn)因素就大大增加，此時(shí)一旦有難以解釋的臨床情況，就可以考慮治療，反之則不然。所謂附加損害，要看病人的情況，藥物的種類定，選擇最合適的，就可以盡可能避免附加損害。13、問：施教授您好， 我是上海第十人民醫(yī)院呼吸科大夫，向您請教。 您認(rèn)為請您會(huì)診的“ 肺真菌病 ” 病例（最終確診的“ 肺真菌病例 ” ），請會(huì)診的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共性的“ 治療需改進(jìn)的地方”是什么？這個(gè)問題我也覺得有些尖銳，但想施教授既是醫(yī)師， 也是職業(yè)軍人， 比我輩有膽氣，斗膽請教了。答 ：您的問題有點(diǎn)大，在確診的肺真菌病中“ 治療需要改進(jìn)的地方” ，那就意味著診斷不是問題， 主要是治療藥物

7、的選擇以及療程。關(guān)于藥物，主要要根據(jù)感染的病原體定。如果是考慮酵母菌，我國首先還是氟康唑，因?yàn)槊舾泻徒?jīng)濟(jì)；但如果有粒缺存在或以前用過氟康唑，則建議選擇棘白菌素類如卡泊芬凈。如果是曲霉， 首選唑類如伏立康唑和伊曲康唑，也可以選擇棘白菌素類。如果是毛霉，建議選擇兩性霉素b。療程要根據(jù)多種因素決定，前面已經(jīng)談過，不在贅述。14、問：哮喘病人長期吸入糖皮質(zhì)激素，痰培養(yǎng)中3 次查到曲霉菌，但胸部ct 中沒有感染明顯依據(jù)，這種情況是否診斷真菌感染，是否需要抗真菌治療答：在有肺部基礎(chǔ)疾病的患者如哮喘和copd，如果痰培養(yǎng)曲霉陽性而無感染癥狀，不一定要治療，因?yàn)榭梢杂屑闹?，但?yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)再次發(fā)熱，影像

8、學(xué)有新的團(tuán)塊狀病灶出現(xiàn)，則應(yīng)進(jìn)行抗曲霉治療15、問：腎功能衰竭長期應(yīng)用免疫抑制劑的患兒合并肺部感染，病因不確定，但初查g 及gm 實(shí)驗(yàn)均陰性，有必要聯(lián)合抗真菌藥嗎？如有必要，選用什么藥？答：沒有必要聯(lián)合抗真菌藥物，除非經(jīng)正規(guī)的抗細(xì)菌治療無效，同時(shí)反復(fù)檢查真菌，包括g和 gm 試驗(yàn)。當(dāng)有微生物學(xué)依據(jù)時(shí)，再考慮經(jīng)驗(yàn)治療，藥物選擇要考慮是酵母菌還是曲霉的可能性那個(gè)大來定。16、問：尊敬的施教授， 您好：在 copd 患者中， 行痰培養(yǎng) +藥敏經(jīng)常出現(xiàn)酵母樣菌的結(jié)果，而患者并沒有明顯的真菌感染的證據(jù)，有的患者連續(xù)三次都出現(xiàn)這樣的結(jié)果，除外標(biāo)本污染因素外，這樣的結(jié)果有什么意義，能否抗真菌治療，謝謝！答：

9、這樣的情況基本上考慮念珠菌定植，不需要抗真菌治療，但應(yīng)提高警惕，一旦再發(fā)熱，就有可能是感染了。此時(shí)應(yīng)盡量停用抗細(xì)菌藥物，提高全身免疫力和營養(yǎng)狀況。17、問：矽肺二期患者，稍活動(dòng)后氣急，咳嗽后氣急加重。先后使用哌拉西林他唑巴坦、氨曲南抗炎約三周，并靜脈使用甲強(qiáng)龍約一周，患者癥狀改善不明顯。復(fù)查血象及c 反應(yīng)蛋白升高 ,痰培養(yǎng)提示大量銅綠，改為為舒普深效不佳，但胸部影像學(xué)未見感染表現(xiàn)，如何用藥？或者考慮定植，停用所有抗菌素？答 ：我覺得感染的可能性較小，銅綠寄植的可能性大，建議停用所有的抗生素，加強(qiáng)霧化吸入，可以用普米克令舒，加沐舒坦，愛全樂。18、問：侵襲性真菌感染后，是否一定要停用原來使用的廣

10、譜抗生素呢？答 ：盡可能停用原有的抗生素，因?yàn)閷刂普婢腥居泻锰?，除非有確切的細(xì)菌混合感染依據(jù)，那就根據(jù)病原學(xué)結(jié)果同時(shí)應(yīng)用抗生素19、問：施教授您好，我是基層的小兒內(nèi)科大夫，我的一位朋友于2006 年 1 月經(jīng)肺穿確診為“ 肺隱球菌病 ” ，當(dāng)時(shí)給伊曲康唑治療半年，復(fù)查肺ct 提示病灶有吸收，今年復(fù)查提示還是陳舊性病灶。斗膽提問：1、病灶沒有鈣化，會(huì)復(fù)發(fā)嗎？2、會(huì)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)嗎？3、怎樣防止1 和 2 的趨勢。謝謝！答：肺隱球菌病如果經(jīng)抗真菌治療半年后有一定吸收，但仍有病灶存在，有兩條建議，一是抗真菌時(shí)間建議延長至一年，再觀察有無進(jìn)一步吸收。二是考慮手術(shù)切除病灶。因?yàn)椴≡钊绻嬖诓⑶逸^大

11、，療程太短是有可能復(fù)發(fā)的，如果復(fù)發(fā)就有可能累積中樞神經(jīng)系統(tǒng)。為防止復(fù)發(fā)，按上述建議，如果有條件，可以監(jiān)測血清隱球菌莢膜多糖抗原，如果陽性，更需要延長療程，甚至考慮手術(shù)。20、問：施教授，您好！侵襲性肺曲霉病在北方的發(fā)病率是多少？答 ：我國目前尚缺乏侵襲性曲霉病的流調(diào)資料，一般來說溫暖潮濕的地方患病率高，所以一般講，南方要比北方的發(fā)病率高一些。21、問：施毅教授您好，肺部真菌感染的治療時(shí)機(jī)和方案已經(jīng)越來越形成明確的共識(shí)，但是療程和停藥標(biāo)準(zhǔn)至今仍然眾說紛紜，停藥后復(fù)發(fā)的病例屢見不鮮，當(dāng)然， 很多是由于經(jīng)濟(jì)因素中途停藥的。您對抗真菌治療的療程和停藥時(shí)機(jī)有什么看法，謝謝。答：關(guān)于真菌感染的療程一直有爭

12、議，目前美國指南也只是說最短6-12 周，說明抗真菌治療通常時(shí)間較長，但最長多少?zèng)]有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，要根據(jù)病情定，如急性、 亞急性或慢性感染的療程完全不同， 又如需要根據(jù)感染的部位確定。第三要根據(jù)感染的病原體確定，如曲霉、念珠菌或隱球菌，各自的療程都不一樣，第四，根據(jù)患者的免疫狀況定，如有無粒缺，是否為艾滋病等，都會(huì)影響療程。22、問 教授您好，肺部真菌的感染，和其他細(xì)菌感染的是否會(huì)有相互協(xié)同作用？亦或是說真菌的感染是否會(huì)導(dǎo)致其他細(xì)菌的滋長或者是抑制？答 ：肺部真菌感染與其他細(xì)菌可以存在混合感染，多半有細(xì)菌感染時(shí)，真菌生長會(huì)受到一定的抑制， 所以， 建議在廣譜抗生素應(yīng)用后發(fā)生侵襲性真菌感染時(shí)，如有可

13、能盡量停用抗細(xì)菌藥物，對于減少真菌的生長是有好處的。23、問：教授您好，肺部真菌感染時(shí)，支氣管粘膜糜爛，白斑形成，此時(shí)全身抗真菌治療的同時(shí)抗真菌藥滴入支氣管粘膜，局部治療是否必要？謝謝！答：通常一定是以全身抗真菌治療為主，一般不需要局部運(yùn)用抗真菌藥物，如果病人一幫情況尚可， 需要反復(fù)做纖支鏡檢查，每次做纖支鏡檢查后可以局部給一些抗真菌藥物，目前循證醫(yī)證據(jù)多半是給予兩性霉素b，其他藥物的經(jīng)驗(yàn)不多，有用伏立康唑和卡泊芬凈的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，但臨床經(jīng)驗(yàn)尚不多。24、問：一位左下肺鱗癌iia 期術(shù)后、 四周期化療后患者，2 個(gè)月前出現(xiàn)發(fā)熱， 經(jīng)治療熱退。但出現(xiàn)咳腥臭膿性痰，每日痰量 200ml 以上， 經(jīng)“

14、哌拉西林他唑巴坦、甲硝唑 ” 抗感染后痰量減少至20ml/日。但四次痰培養(yǎng)均提示煙曲霉素，請問是否需要給予抗真菌治療，怎么選擇抗真菌藥，謝謝。答 ：此時(shí)靖抗細(xì)菌包括厭氧菌治療，還是有療效的，表現(xiàn)在痰量減少，此時(shí)雖然有四次痰培養(yǎng)曲霉陽性， 不一定是曲霉感染，可以密切觀察，如果病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，則繼續(xù)用抗細(xì)菌藥物，就不必抗真菌治療了。如果病人再次發(fā)熱，痰量又增多，則應(yīng)考慮感染可能，意見選擇伏立康唑或伊曲康唑25、問 ：血液腫瘤患者化療后，粒細(xì)胞缺乏，出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽咳痰，胸部影像學(xué)示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，請問抗感染治療方案如何選擇？是否常規(guī)加用抗曲霉治療？答：血液腫瘤化療后粒缺患者要警惕曲霉感染的可能，通常建

15、議粒缺后發(fā)熱，首先選用抗細(xì)菌藥物， 4-7 天后，如果發(fā)熱不退，可以考慮兩個(gè)原因，一是抗細(xì)菌藥物沒有打?qū)Ψ较?，可以考慮改變抗細(xì)菌藥物，二是應(yīng)該同時(shí)加用抗真菌藥物，此時(shí)的藥物應(yīng)該能夠覆蓋曲霉，如伏立康唑或伊曲康唑或卡泊芬凈26、問：我遇到一個(gè)肝衰竭的患者有晚上發(fā)熱的癥狀，最高體溫38 度，肺部 ct 未見異常，痰培養(yǎng)有熱帶念珠菌，ggm 均陰性，給予了氟康唑，之后因發(fā)熱始終未緩解，上級醫(yī)師說熱帶念珠菌對伏立康唑較敏感，故換了伏立康唑治療， 目前仍有發(fā)熱癥狀， 血象進(jìn)行性升高。請指教下一步的真菌治療，謝謝！答：肝衰竭的病人是要警惕真菌感染，但發(fā)熱 +痰培養(yǎng)熱帶念珠菌陽性不一定是念珠菌感染，我決得還

16、是先考慮細(xì)菌感染，這是痰培養(yǎng)陽性多半是寄植而不是感染，如果真的可能是感染，也建議不要換用伏立康唑，因?yàn)榉⒖颠蚺c氟康唑耐藥性相當(dāng)，沒有太大差別， 如果氟康唑耐藥，伏立康唑多半也會(huì)耐藥，此時(shí)建議換用棘白菌素類，如卡泊芬凈27、問：希望能見到您答 ： 歡迎您參加在9 月成都舉行的全國呼吸年會(huì)，我將在會(huì)議上進(jìn)行有關(guān)真菌感染的講座，那時(shí)咱們可以進(jìn)行討論28、問：施教授您好！我是一位來自基層的外科醫(yī)師，胸外傷病人，需要呼吸機(jī)治療，且時(shí)間又長，加上氣管切開，吸痰比較困難，由于肺部本身損傷，同時(shí)還存在食道反流等因素，肺部感染很難控制，特別是抗菌藥物長時(shí)間使用，容易發(fā)生肺部真菌感染，造成治療上很棘手，請教施教授多指點(diǎn)，謝謝！答：您講的情況非常常見，也是外科尤其是胸外科醫(yī)生常見的問題，相對而言，胸外科手術(shù)后危重病人，在基礎(chǔ)情況查，上呼吸機(jī)，用抗生素的情況下，確實(shí)要考慮真菌感染，多數(shù)情況下， 曲霉少見，念珠菌多見，但需要注意的是，不要僅僅根據(jù)痰培養(yǎng)或氣管吸出物培養(yǎng)有念珠菌陽性為診斷和治療指標(biāo)，因?yàn)槟钪榫闹卜浅３Ｒ?，必須認(rèn)真考慮宿主因素，對于確實(shí)有真菌感染高危因素，用一般抗細(xì)菌治療無效，痰反復(fù)出現(xiàn)念珠菌，血清g 試驗(yàn)陽性，可以考慮經(jīng)驗(yàn)