婦產科學妊娠合并糖尿病課件

糖尿病1婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024重點難點掌握掌握妊娠合并糖尿病的分類；掌握妊娠合并糖尿病的臨床表現(xiàn)及診斷；掌握妊娠合并糖尿病的處理；2婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024第二節(jié)

糖尿病

3婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024孕前糖尿病的基礎上合并妊娠，又稱糖尿病合并妊娠。妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。妊娠期合并糖尿病分類婦產科學（第9版）二、妊娠期糖尿病一、孕前糖尿病4婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10%。孕婦體內拮抗胰島素樣物質增加，胰島素需求量相應增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。妊娠期糖代謝的特點婦產科學（第9版）一、早中期二、中晚期5婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024妊娠可使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖較低，應用胰島素治療的孕婦如果未及時調整胰島素用量，部分患者可能會出現(xiàn)低血糖。分娩過程中體力消耗較大，進食量少，若不及時減少胰島素用量，容易發(fā)生低血糖。產后胎盤排出體外，胎盤分泌的抗胰島素物質迅速消失，胰島素用量應立即減少。妊娠與糖尿病的相互影響婦產科學（第9版）一、妊娠對糖尿病的影響6婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024（一）對孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡。發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。感染是糖尿病主要的并發(fā)癥。羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。因巨大胎兒發(fā)生率明顯增高，難產、產道損傷、手術產幾率增高，產程延長易發(fā)生產后出血；1型糖尿病孕婦易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。GDM孕婦再次妊娠時，復發(fā)率高達33%～69%。婦產科學（第9版）二、糖尿病對妊娠的影響7婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024（二）對胎兒的影響巨大胎兒：發(fā)生率高達25%～42%。胎兒生長受限：發(fā)生率為21%。流產和早產：妊娠早期血糖高可使胚胎發(fā)育異常，最終導致胚胎死亡而流產。胎兒窘迫和胎死宮內胎兒畸形婦產科學（第9版）8婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024（三）對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征：發(fā)生率增高。新生兒低血糖：新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍存在，若不及時補充糖，易發(fā)生低血糖，嚴重時危及新生兒生命。婦產科學（第9版）9婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024一、孕前糖尿病的診斷（符合下列2項中任意一項可確診）（一）妊娠前已確診為糖尿病的患者。（二）妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者首次產前檢查時應明確是否存在妊娠前糖尿病（達到以下任何一項標準應診斷為PGDM）。臨床表現(xiàn)與診斷婦產科學（第9版）10婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024達到以下任何一項標準應診斷為PGDM1.空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）。2.75g口服葡萄糖耐量試驗：服糖后2小時血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。3.伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。4.糖化血紅蛋白≥6.5%。婦產科學（第9版）11婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024（一）推薦醫(yī)療機構對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24～28周及28周后首次就診時行OGTT。75gOGTT的診斷標準：空腹及服糖后1小時、2小時的血糖值分別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。（二）孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必行75gOGTT。婦產科學（第9版）二、妊娠期糖尿病的診斷12婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024（三）GDM的高危因素1.孕婦因素：年齡≥35歲、妊娠前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征。2.家族史：糖尿病家族史。3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產、流產史、巨大胎兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史。4.本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多；反復外陰陰道假絲酵母菌病者。婦產科學（第9版）13婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024依據患者發(fā)生糖尿病的年齡、病程以及是否存在血管并發(fā)癥等進行分期（White分類法），有助于判斷病情的嚴重程度及預后：A級：妊娠期診斷的糖尿?。籄1級：經控制飲食，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小時血糖＜6.7mmol/L；A2級：經控制飲食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小時血糖≥6.7mmol/L；B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年；C級：發(fā)病年齡10～19歲，或病程達10～19年；妊娠合并糖尿病的分期婦產科學（第9版）妊娠合并糖尿病的分期（White分類法）14婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024D級：10歲前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網膜??；F級：糖尿病性腎??；R級：眼底有增生性視網膜病變或玻璃體積血；H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；T級：有腎移植史；婦產科學（第9版）15婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024一、糖尿病患者可否妊娠的指標糖尿病患者于妊娠前應確定糖尿病嚴重程度。未經治療的D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應避孕，不宜妊娠。器質性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。從妊娠前開始，在內科醫(yī)師協(xié)助下嚴格控制血糖值。妊娠合并糖尿病的處理婦產科學（第9版）16婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024（一）妊娠期血糖控制目標1.GDM患者餐前及餐后2h血糖值分別≤5.3mmol/L和6.7mmol/L（95~120mg/dl）夜間血糖不低于3.3mmol/L（60mg/dl）。妊娠期HbA1c宜＜5.5%。2.PGDM患者妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3～5.6mmol/L（60～99mg/dl），餐后峰值血糖5.6～7.1mmol/L（100～129mg/dl），HbA1c＜6.0%。婦產科學（第9版）二、糖尿病孕婦的管理17婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024（二）醫(yī)學營養(yǎng)治療妊娠前體質指數（kg/m2）

能量系數kcal/kg·d

平均能量（kcal/d）

妊娠期體重增長值（kg）

妊娠中晚期每周體重增長值（kg）

均數范圍＜18.535～402000～230012.5～18.00.510.44～0.5818.5～24.930～351800～210011.5～16.00.420.35～0.50≥25.025～301500～18007.0～11.50.280.23～0.33基于妊娠前體質指數推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體質量增長標準婦產科學（第9版）18婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024（二）醫(yī)學營養(yǎng)治療每日攝入總能量應根據不同妊娠前體質量和妊娠期的體質量增長速度而定?？偰芰浚喝焉镌缙趹ＷC不低于1500kcal/d（1kcal=4.184kJ），妊娠晚期不低于1800kcal/d。熱卡分配：碳水化合物占50%～60%，蛋白質占15%～20%，脂肪占25%～30%。早中晚三餐的能量應控制在每日攝入總能量的10%～15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%～10%，有助于防止餐前過度饑餓。婦產科學（第9版）（三）運動療法可降低妊娠期基礎胰島素抵抗，每餐30分鐘后進行中等強度的運動對母兒無不良影響19婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024（四）藥物治療1.口服降糖藥物二甲雙胍和格列苯脲在GDM患者中應用的安全性和有效性不斷得到證實，在患者知情同意的基礎上，可謹慎用于部分GDM患者。2.胰島素用量個體差異較大，尚無統(tǒng)一標準。一般從小劑量開始，并根據病情、孕期進展及血糖值加以調整，力求控制血糖在正常水平。3.目前應用最普遍的一種方法是長效胰島素和超短效或短效胰島素聯(lián)合使用，即三餐前注射超短效或短效胰島素，睡前注射長效胰島素。從小劑量開始，逐漸調整至理想血糖標準。婦產科學（第9版）20婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024（五）妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理1.血糖過高者（＞16.6mmol/L），先予胰島素0.2～0.4U/kg一次性靜脈注射。2.胰島素持續(xù)靜脈滴注：0.9%氯化鈉注射液+胰島素，按胰島素0.1U/（kg·h）或4～6U/h的速度輸入。3.監(jiān)測血糖：從使用胰島素開始每小時監(jiān)測血糖1次，根據血糖下降情況進行調整，要求平均每小時血糖下降3.9～5.6mmol/L或超過靜脈滴注前血糖水平的30%。達不到此標準者，可能存在胰島素抵抗，應將胰島素用量加倍。婦產科學（第9版）21婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024（五）妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理4.當血糖降至13.9mmol/L時，將0.9%氯化鈉注射液改為5％葡萄糖或葡萄糖鹽水，每2～4g葡萄糖加入1U胰島素，直至血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過渡到餐前皮下注射治療時停止。補液原則先快后慢、先鹽后糖；注意出入量平衡。開始靜脈胰島素治療且患者有尿后及時補鉀，避免出現(xiàn)嚴重低血鉀。婦產科學（第9版）22婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024三、孕期母兒監(jiān)護孕前患糖尿病者需每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應每兩周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素需要量開始增加，需及時進行調整。每1～2個月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時進行眼底檢查。妊娠32周以后應每周產前檢查一次。注意孕婦血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒狀況和胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院。GDM患者主要依據病情程度需定期監(jiān)測其血糖、胎兒發(fā)育等。婦產科學（第9版）23婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024四、分娩時機無需胰島素治療而血糖控制達標的GDM孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴密監(jiān)測下可待預產期，到預產期仍未臨產者，可引產終止妊娠。PGDM及需胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，嚴密監(jiān)測下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應及時收入院觀察，根據病情決定終止妊娠時機。糖尿病伴微血管病變或既往有不良產史者，需嚴密監(jiān)護，終止妊娠時機應個體化。婦產科學（第9版）24婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024五、分娩方式糖尿病不是剖宮產的指征，決定陰道分娩者，應制定產程中分娩計劃，產程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產程過長。選擇性剖宮產手術指征：糖尿病伴微血管病變及其他產科指征，如懷疑巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常等產科指征者。妊娠期血糖控制不好，胎兒偏大（尤其估計胎兒體質量≥4250g者）或者既往有死胎、死產史者，應適當放寬剖宮產手術指征。婦產科學（第9版）25婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024六、分娩期處理一般處理：注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當飲食，嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調整胰島素用量，加強胎兒監(jiān)護。陰道分娩：臨產時情緒緊張及疼痛可使血糖波動，胰島素用量不易掌握，嚴格控制產時血糖水平對母兒均十分重要。臨產后仍采用糖尿病飲食，產程中一般應停用皮下注射胰島素，孕前患糖尿病者靜脈輸注0.9％氯化鈉注射液加胰島素，根據產程中測得的血糖值調整靜脈輸液速度。婦產科學（第9版）26婦產科學妊娠合并糖尿病9/8/2024剖宮產：在手術日停止皮下注射所有胰島素，監(jiān)測血糖及尿酮體，根據其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按3～4g葡萄糖加1U胰島素比例配制葡萄糖注射液，并按每小時靜脈輸入2～3U胰島素速度持續(xù)靜脈滴注，每1～2小時測1次血糖，盡量使術中血糖控制在6.7～10.0mmol/L。術后每2～4小時測1次血糖，直到飲食恢復。產后處理：大部分GDM