臨床實(shí)踐技能第一站病史采集：水腫

1、臨床實(shí)踐技能第一站病史采集：水腫水腫例題1簡(jiǎn)要病史：男性，23歲，顏面水腫2周。初步診斷（僅供答題參考，不計(jì)分）：急性腎小球腎炎。得分要點(diǎn)：（總分15分）1. 問(wèn)診內(nèi)容（共13分）（1）現(xiàn)病史（10分） 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）發(fā)病誘因，有無(wú)上呼吸道感染史及其與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系。（1分）顏面部水腫發(fā)生的時(shí)間，是否有下肢或全身凹陷性水腫，水腫加重和減輕情況。（2分）尿的變化，包括少尿、血尿等。（2分）有無(wú)頭暈、頭痛。（1分）有無(wú)乏力、心慌、氣短。（1分）睡眠、大便、飲食、體重變化情況。（1分） 診療經(jīng)過(guò)（2分）是否到醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查。（1分）治療情況。（1分）（2）相關(guān)病史（3分）是

2、否有藥物過(guò)敏史。（1分）。與該疾病有關(guān)的其他病史，有無(wú)心、肝、腎和甲狀腺疾病史，有無(wú)影響營(yíng)養(yǎng)的疾病史。（2 分）2. 問(wèn)診技巧（2分）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn)。（1分）例題2簡(jiǎn)要病史：男性，48歲，乏力、腹脹、尿少半年，伴雙下肢水腫2月。初步診斷（僅供答題參考，不計(jì)分）：肝硬化腹水。得分要點(diǎn)：（總分15分）1. 問(wèn)診內(nèi)容（共13分）（1）現(xiàn)病史（10分） 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）發(fā)病誘因，有無(wú)過(guò)度勞累、上呼吸道感染等。（0.5分）了解水腫的特點(diǎn)，如水腫發(fā)生的快慢，雙下肢水腫情況（程度、凹陷性、對(duì)稱(chēng)性），其余部位水腫情況，水腫加重、緩解情況。（2. 5分）腹脹情況，有

3、無(wú)腹痛和發(fā)熱，有無(wú)食欲缺乏、嘔血、黑便。（2分）有無(wú)心悸、氣短、呼吸困難，有無(wú)少尿、血尿，有無(wú)腹瀉。（2分）發(fā)病以來(lái)睡眠、飲食、精神及體重變化情況。（1分） 診療經(jīng)過(guò)（2分）是否到醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查。仃分）治療情況如何。仃分）（2）相關(guān)病史（3分） 是否有藥物過(guò)敏史。（1分） 與該疾病有關(guān)的其他病史，既往有無(wú)肝炎和其他肝病病史，有無(wú)心、腎、甲狀腺及營(yíng)養(yǎng)不良 等疾病史，個(gè)人史（飲酒、去過(guò)血吸蟲(chóng)病疫區(qū)等）。（2分）2. 問(wèn)診技巧（2分）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn)。（1分）例題3簡(jiǎn)要病史：女性，36歲，心悸2年，雙下肢水腫1個(gè)月。初步診斷（僅供答題參考、不計(jì)分）：風(fēng)濕性心臟

4、病，心力衰竭。得分要點(diǎn)：（總分15分）1. 問(wèn)診內(nèi)容（共13分）（1）現(xiàn)病史（10分） 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）發(fā)生心悸的誘因，心悸時(shí)的脈搏情況，有無(wú)活動(dòng)后呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難。（2分）雙下肢水腫情況：對(duì)稱(chēng)、可凹性，早晚有無(wú)差別；其余部位有無(wú)水腫。（2分）有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等其他伴隨癥狀。（2分）飲食、二便、睡眠、體重變化。（2分） 診療經(jīng)過(guò)（2分）是否到醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查，結(jié)果如何。（1分）治療情況。（1分）（2）相關(guān)病史（3分）藥物過(guò)敏史。（1分）與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)風(fēng)溫性關(guān)節(jié)炎病史，有無(wú)心、肝、腎病史，有無(wú)高血壓病、貧 血和甲狀腺疾病史。（2分）2. 問(wèn)診技巧（2分）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn)。（1分）資源一：新陽(yáng)光實(shí)踐技能提分班課程，限時(shí)免費(fèi)送，關(guān)注新陽(yáng)光官方微信公眾號(hào)領(lǐng)取。公眾 號(hào)：xygmed資源二：關(guān)注新陽(yáng)光官方微信公眾號(hào)，參與實(shí)踐技能練題。更多相關(guān)學(xué)習(xí)資料，最新資訊請(qǐng)關(guān)注新陽(yáng)光教育執(zhí)業(yè)醫(yī)師官方微信（xygmed）或醫(yī)學(xué)考