頸椎病外科治療中手術(shù)方式選擇解析

1、頸椎病外科治療中手術(shù)方式選擇孫 宇北 京 大 學(xué) 第 三 醫(yī) 院 骨 科 100083目 前 頸 椎 病 的 手 術(shù) 根 據(jù) 入 路 分 為 前 路 和 后 路 。 前 路 手 術(shù) 的 目 的 是 徹 底 解 除 脊 髓和 神 經(jīng) 根 的 壓 迫 、穩(wěn) 定 頸 椎 。后 路 手 術(shù) 的 目 的 是 擴(kuò) 大 椎 管 、解 除 脊 髓 的 壓 迫 。從 手術(shù) 術(shù) 式 選 擇 的 角 度 可 以 把 頸 椎 病 分 為 兩 大 類 ：（ 1 ）脊 髓 多 節(jié) 段 受 壓（ 三 個(gè) 或 三個(gè) 以 上 節(jié) 段 ），尤 其 是 MRI 上 顯 示 脊 髓 腹 背 側(cè) 均 受 壓 者 ，如 發(fā) 育 性 和

2、退 變 性 頸 椎管 狹 窄 、 OPLL ， 應(yīng) 當(dāng) 采 用 后 路 椎 板 成 形 術(shù) （ 雙 開 門 、 單 開 門 ） 。 （ 2 ） 脊 髓單 節(jié) 段 或 二 個(gè) 節(jié) 段 受 壓 而 椎 管 比 值 等 于 或 大 于 0 75 者 、 頸 椎 后 凸 畸 形 或 有 明顯 不 穩(wěn) 定 者 ，采 用 前 路 減 壓 、椎 體 間 植 骨 融 合 術(shù) 。對(duì) 于 伴 有 局 限 性 椎 管 狹 窄 的 脊 髓型 頸 椎 病 、 局 限 性 后 縱 韌 帶 骨 化 應(yīng) 采 用 椎 體 次 全 切 除 術(shù) 。 實(shí) 踐 證 明 ， 脊 髓 型 頸 椎 病合 并 發(fā) 育 性 頸 椎 管 狹 窄

3、者 如 果 采 取 前 路 減 壓 ，往 往 出 現(xiàn) 減 壓 范 圍 不 夠 、減 壓 不 徹 底 、容 易 復(fù) 發(fā) 或 甚 至 無 效 等 現(xiàn) 象 。因 此 ，術(shù) 前 仔 細(xì) 閱 片 ，確 定 是 否 存 在 發(fā) 育 性 頸 椎 管 狹 窄 ， 選 擇 合 理 術(shù) 式 ， 是 提 高 手 術(shù) 療 效 的 重 要 因 素 。一 、 前 路 手 術(shù) 術(shù) 式 以 及 適 應(yīng) 癥1椎 間 盤 切 除 + 椎 體 間 植 骨 融 合 術(shù)這 是 頸 椎 病 的 經(jīng) 典 術(shù) 式 ， 包 括 切 除 病 變 節(jié) 段 的 椎 間 盤 組 織 和 上 、 下 軟 骨 板 、 突入 椎 管 的 髓 核 組 織 和

4、 后 骨 刺 、椎 體 間 植 骨 重 建 椎 體 間 穩(wěn) 定 性 。后 縱 韌 帶 不 要 求 常 規(guī)切 除 ，應(yīng)當(dāng) 仔 細(xì) 分 析 術(shù) 前 MRI 影 像 學(xué) 資 料 ，如 果 判 斷 有 后 縱 韌 帶 肥 厚 或 者 有 游 離的 髓 核 組 織 突 破 后 縱 韌 帶 進(jìn) 入 椎 管 ，則 應(yīng) 當(dāng) 切 除 肥 厚 的 后 縱 韌 帶 或 者 切 開 后 縱 韌 帶取 出 游 離 的 髓 核 組 織 ，做 到 徹 底 減 壓 。 傳 統(tǒng) 的 植 骨 材 料 為 自 體 髂 骨（ 三 面 皮 質(zhì) 骨 ）。也 可 以 使 用 人 工 植 骨 材 料 ，例 如 同 種 異 體 骨 、 人 工

5、 骨（ 包 括 珊 瑚 、羥 基 磷 灰 石 、硫 酸 鈣 、 磷 酸 鈣 等 ） 。1 / 8使 用 鈦 板 內(nèi) 固 定 具 有 維 持 和 恢 復(fù) 椎 間 隙 高 度 、 維 持 植 骨 塊 位 置 、 提 高 融 合 率 等優(yōu) 點(diǎn) 。目 前 國 內(nèi) 外 使 用 的 鈦 板 分 為 限 制 型 和 非 限 制 型 二 類 系 統(tǒng) 。屬 于 限 制 型 鈦 板 包括 ： AO 產(chǎn) 品 CSLP 、 樞 法 模 產(chǎn) 品 Orion、 史 賽 克 產(chǎn) 品 Reflex、 強(qiáng) 生 產(chǎn) 品Codman和 貝 朗 產(chǎn) 品 Caspar。非 限 制 型 鈦 板 包 括 AO 產(chǎn) 品 CSLP-VA、樞

6、法模 產(chǎn) 品 Zephir、強(qiáng) 生 產(chǎn) 品 Slimlock和 貝 朗 產(chǎn) 品 ABC 。限 制 型 鈦 板 系 統(tǒng) 由 于螺 釘 和 鈦 板 之 間 為 完 全 剛 性 鎖 定 ， 螺 釘 和 鈦 板 形 成 了 一 個(gè) 完 整 的 剛 性 結(jié) 構(gòu) ， 可 以 達(dá)到 上 、下位 椎 體 和 植 骨 塊 之 間 的 完 全 穩(wěn) 定 ，最 適 合 于 頸 椎 外 傷 以 及 有 明 顯 節(jié) 段 性 不穩(wěn) 定 情 況 下 使 用 。但 是 當(dāng) 植 骨 界 面 因 為 界 面 吸 收 而 出 現(xiàn) 高 度 降 低 時(shí) ，由 于 螺 釘 和 鈦板 是 一 個(gè) 完 整 的 剛 性 結(jié) 構(gòu) ， 因 此 可

7、以 出 現(xiàn) 植 骨 界 面 的 應(yīng) 力 遮 擋 而 影 響 骨 性 融 合 效果 。非 限 制 型 鈦 板 系 統(tǒng) 由 于 允 許 螺 釘 和 鈦 板 之 間 有 一 定 的 角 度 和 平 行 移 動(dòng) ，因 此 當(dāng)發(fā) 生 植 骨 界 面 吸 收 時(shí) ，螺 釘 和 鈦 板 之 間 的 角 度 和 位 置 可 以 隨 著 椎 間 隙 高 度 的 降 低 而輕 微 變 化 ，從 而 避 免 出 現(xiàn) 植 骨 界 面 的 應(yīng) 力 遮 擋 而 影 響 骨 性 融 合 效 果 ，最 適 合 于 頸 椎 病 手 術(shù) 。另 外 ，近 年 來 出 現(xiàn) 的 椎 間 融 合 器（ Cage ）具 有 提 高 植 骨

8、 融 合 率 、維 持 和 恢 復(fù)椎 間 隙 高 度 等 優(yōu) 點(diǎn) 。 根 據(jù) 形 態(tài) Cage 可 以 分 為 圓 柱 形 和 矩 形 二 類 ， 圓 柱 形 Cage由 于 對(duì) 終 板 有 明 顯 的 切 割 作 用 ，植 入 后 很 容 易 發(fā) 生 Cage 下 沉 ，導(dǎo) 致 椎 間 隙 塌 陷 ，因 此 近 年 來 已 經(jīng) 很 少 應(yīng) 用 。 矩 形 Cage 由 于 不 存 在 終 板 切 割 作 用 ， 因 此 幾 年 來 得到 廣 泛 應(yīng) 用 。一 般 來 講 ，單 節(jié) 段 或 雙 節(jié) 段 融 合 不 需 要 同 時(shí) 使 用 鈦 板 ，但 是 如 果 同 時(shí)合 并 使 用 鈦 板

9、固 定 ，則 固 定 更 加 牢 固 ，理 論 上 術(shù) 后 不 需 要 任 何 外 固 定 。如 果 實(shí) 施 三個(gè) 或 三 個(gè) 以 上 節(jié) 段 的 融 合 ，尤 其 是 進(jìn) 行 后 凸 矯 正 時(shí) ，則 必 須 加 以 鈦 板 固 定 。 Cage的 材 質(zhì) 分 為 鈦 合 金 和 聚 醚 醚 酮（ PEEK ）二 類 ，后 者 為 X 線 可 透 光 性 、而 且 彈 性 模 量 更 接 近 骨 組 織 ， 因 此 近 年 來 應(yīng) 用 更 為 廣 泛 。椎 間 盤 切 除 + 椎 體 間 植 骨 融 合 術(shù) 的 適 應(yīng) 癥 為 ：（ 1 ）由 于 椎 間 盤 突 出 、后 骨贅 等 壓 迫

10、神 經(jīng) 根 或 脊 髓 導(dǎo) 致 的 神 經(jīng) 根 型 頸 椎 病 和 脊 髓 型 頸 椎 病 ；（ 2 ）由 于 椎 間盤 退 變 造 成 節(jié) 段 性 不 穩(wěn) 定 導(dǎo) 致 的 交 感 型 頸 椎 病 和 椎 動(dòng) 脈 型 頸 椎 病 ；（ 3 ）由 于 椎間 盤 退 變 造 成 的 頸 椎 退 變 性 后 凸 畸 形 ，導(dǎo) 致 脊 髓 腹 側(cè) 受 壓 的 脊 髓 型 頸 椎 病 ，需 要 校 正 后 凸 畸 形 者 。2椎 間 盤 切 除 + 椎 體 次 全 切 除 術(shù) + 椎 體 間 大 塊 植 骨 融 合 術(shù)2 / 8此 術(shù) 式 為 前 一 種 術(shù) 式 的 擴(kuò) 展 ， 切 除 范 圍 包 括

11、上 、 下 節(jié) 段 的 椎 間 盤 、 后 骨 贅 以 及中 間 的 椎 體 ，再 行 椎 體 間 植 骨 重 建 穩(wěn) 定 性 ，最 后 實(shí) 施 鈦 板 內(nèi) 固 定 。植 骨 可 以 選 用 自體 髂 骨（ 三 面 皮 質(zhì) 骨 ）、自 體 腓 骨 。近 年 來 多 數(shù) 學(xué) 者 采 用 鈦 網(wǎng)（ 籠 ）內(nèi) 填 自 體 松 質(zhì)骨（ 一 般 是 切 除 的 椎 體 ）或 者 同 種 異 體 骨 ，來 代 替 自 體 髂 骨 ，也 取 得 了 很 好 的 融 合 效 果 。手 術(shù) 適 應(yīng) 癥 ： （ 1 ） 由 于 嚴(yán) 重 的 后 骨 贅 造 成 節(jié) 段 性 退 變 性 椎 管 狹 窄 ， 壓 迫 脊

12、髓 導(dǎo) 致 的 脊 髓 型 頸 椎 病 ；（ 2 ）孤 立 型 后 縱 韌 帶 骨 化 導(dǎo) 致 脊 髓 局 部 受 壓 。（ 3 ）嚴(yán) 重 的 節(jié) 段 性 退 變 性 椎 管 狹 窄 合 并 退 變 性 后 凸 ， 需 要 減 壓 同 時(shí) 校 正 后 凸 畸 形 者 。椎 體 次 全 切 除 術(shù) 的 手 術(shù) 節(jié) 段 可 以 包 括 一 個(gè) 椎 體 或 者 二 個(gè) 椎 體 ， 但 是 如 果 切 除 更多 的 椎 體 ，雖 然 從 減 壓 的 角 度 來 講 ，可 以 較 好 地 解 除 脊 髓 腹 側(cè) 的 壓 迫 ，但 是 頸 椎 運(yùn) 動(dòng) 功 能 卻 可 以 因 此 而 受 到 嚴(yán) 重 損 害

13、 ， 所 以 必 須 慎 重 。3椎 間 盤 切 除 + 人 工 椎 間 盤 置 換 術(shù)這 是 近 年 來 開 始 應(yīng) 用 的 一 種 新 型 手 術(shù) 。 其 目 的 是 切 除 病 變 的 椎 間 盤 后 ， 植 入 可以 活 動(dòng) 的 人 工 椎 間 盤 來 代 替 傳 統(tǒng) 的 椎 體 間 植 骨 融 合 術(shù) ，實(shí)現(xiàn) 保 留 運(yùn) 動(dòng) 節(jié) 段 、減 少 相 鄰 節(jié) 段 椎 間 盤 的 退 變 的 目 的 。目 前 在 我 國 可 以 使 用 的 是 Bryan人 工 椎 間 盤 系 統(tǒng) 。 Bryan椎 間 盤 系 統(tǒng) 假 體采 用 復(fù) 合 材 料 制 成 ，上 下 終 板 為 鈦 合 金 材

14、 質(zhì) ，表 面 凸 起 并 呈 微 孔 狀 ，便 于 骨 質(zhì) 長 入實(shí) 現(xiàn) 生 物 固 定 。 上 下 終 板 之 間 是 人 工 髓 核 ， 為 高 分 子 材 料 聚 胺 酯 ， 具 有 高 耐 磨 性 。最 外 層 的 鞘 是 由 聚 胺 酯 材 料 組 成 ， 具 有 半 透 膜 性 質(zhì) ，連 接 上 下 終 板 ，將 髓 核 包 在 其 中 ， 并 灌 滿 生 理 鹽 水 。椎 間 盤 切 除 + 人 工 椎 間 盤 置 換 術(shù) 的 適 應(yīng) 癥 為 ： 由 于 椎 間 盤 突 出 造 成 神 經(jīng) 根 或脊 髓 受 壓 而 導(dǎo) 致 的 神 經(jīng) 根 型 頸 椎 病 和 脊 髓 型 頸 椎

15、 病 ，不伴 有 明 顯 的 椎 間 隙 狹 窄 、局 部 后 凸 畸 形 、 節(jié) 段 性 不 穩(wěn) 定 。以 上 介 紹 的 三 種 手 術(shù) 方 式 的 適 應(yīng) 癥 為 一 般 原 則 ， 在 臨 床 實(shí) 踐 中 還 應(yīng) 當(dāng) 根 據(jù) 患 者的 實(shí) 際 情 況 靈 活 應(yīng) 用 。例 如 ；如 果 一 位 患 者 為 C3-4 和 C5-6 椎 間 盤 突 出 造 成 脊3 / 8髓 受 壓 ，即 跳 躍 式 脊 髓 壓 迫 ，表 現(xiàn) 為 二 個(gè) 病 變 椎 間 盤 中 間 夾 著 一 個(gè) 相 對(duì) 正 常 的 椎 間盤 ， 如 果 采 用 前 路 減 壓 + 融 合 術(shù) ， 就 應(yīng) 當(dāng) 將 C3-

16、4 、 C4-5 和 C5-6 椎 間 盤全 部 融 合 ， 否 則 中 間 的 C4-5 椎 間 盤 就 會(huì) 因 為 受 到 較 大 的 額 外 應(yīng) 力 而 過 早 退 變 、突 出 ，再 次 壓 迫 脊 髓 或 神 經(jīng) 根 而 產(chǎn) 生 癥 狀 。如 果 采 用 前 路 減 壓 + 人 工 椎 間 盤 置 換術(shù) ，就 可 以 保 留 C4-5 椎 間 盤 。另 外 一 種 比 較 少 見 的 情 況 是 二 個(gè) 病 變 椎 間 盤 中 間 夾著 二 個(gè) 相 對(duì) 正 常 的 椎 間 盤 ，即 雙 節(jié) 段 跳 躍 式 壓 迫 ，一 般 保 留 中 間 的 椎 間 盤 ，僅 僅 對(duì)病 變 的 節(jié)

17、段 進(jìn) 行 減 壓 和 融 合 ， 當(dāng) 然 ， 人 工 椎 間 盤 置 換 術(shù) 可 能 是 更 好 的 選 擇 。二 、 后 路 手 術(shù) 術(shù) 式 以 及 適 應(yīng) 癥 ：1后 路 椎 板 成 形 術(shù) （ 單 開 門 、 雙 開 門 ）此 術(shù) 式 為 頸 椎 后 路 減 壓 的 經(jīng) 典 術(shù) 式 。 通 過 擴(kuò) 大 椎 管 空 間 ， 使 脊 髓 后 移 ， 從 而 達(dá)到 脊 髓 減 壓 的 目 的 。雖 然 開 門 后 椎 板 固 定 的 方 式 有 很 多 種 ，但 是 基 本 原 理 相 同 ，即 防 止 再 關(guān) 門 。 此 術(shù) 式 的 優(yōu) 點(diǎn) 是 ： 減 壓 充 分 、 可 以 較 好 地

18、保 留 頸 椎 的 活 動(dòng) 。后 路 椎 板 成 形 術(shù) 的 適 應(yīng) 癥 ：（ 1 ）脊 髓 型 頸 椎 病 伴 有 發(fā) 育 性 頸 椎 管 狹 窄 ；（ 2 ）多 節(jié) 段 退 變 性 頸 椎 管 狹 窄 導(dǎo) 致 脊 髓 腹 背 受 壓 ；（ 3 ）連 續(xù) 型 或 混 合 型 頸 椎 后 縱 韌 帶 骨 化 。2后 路 椎 板 成 形 術(shù) + 側(cè) 塊 （ 椎 弓 根 ） 鈦 板 螺 釘 內(nèi) 固 定 、 椎 板 間 植 骨 融 合 術(shù)此 術(shù) 式 為 前 一 種 術(shù) 式 的 擴(kuò) 展 ， 即 在 進(jìn) 行 椎 管 擴(kuò) 大 的 同 時(shí) ， 應(yīng) 用 頸 椎 側(cè) 塊 螺 釘 固定 技 術(shù) 或 經(jīng) 椎 弓 根

19、 螺 釘 固 定 技 術(shù) 進(jìn) 行 后 路 固 定 和 植 骨 融 合 。目 前 國 內(nèi) 外 可 以 使 用 的頸 椎 后 路 內(nèi) 固 定 器 械 分 為 釘 - 板 系 統(tǒng) 和 釘 - 棒 系 統(tǒng) 二 類 。屬 于 釘 - 板 系 統(tǒng) 的 包括 ： AO 產(chǎn) 品 頸 椎 后 路 鈦 板 、樞 法 模 產(chǎn) 品 Axis 、強(qiáng) 生 產(chǎn) 品 Peak 等 。屬 于 釘 -棒 系 統(tǒng) 的 包 括 ： AO 產(chǎn) 品 Cervifix和 Starlock、 樞 法 模 產(chǎn) 品 Vertex、 強(qiáng)生 產(chǎn) 品 Summit、 史 賽 克 產(chǎn) 品 Oasys等 。 由 于 釘 - 棒 系 統(tǒng) 占 據(jù) 的 空 間

20、 比 釘 -板 系 統(tǒng) 少 ， 因 此 更 有 利 于 植 骨 。4 / 8后 路 椎 板 成 形 術(shù) + 側(cè) 塊 （ 椎 弓 根 ） 鈦 板 螺 釘 內(nèi) 固 定 、 椎 板 間 植 骨 融 合 術(shù) 的 手術(shù) 適 應(yīng) 癥 ： 具 有 前 一 種 術(shù) 式 的 適 應(yīng) 癥 同 時(shí) 伴 有（ 1 ）明 顯 的 節(jié) 段 性 不 穩(wěn) 定 ；（ 2 ）輕 度 后 凸 畸 形 ， 術(shù) 前 過 屈 過 伸 X 線 片 顯 示 后 凸 畸 形 在 后 伸 位 時(shí) 可 以 自 行 矯 正 。3后 路 椎 板 成 形 術(shù) （ 單 開 門 、 雙 開 門 ） + 神 經(jīng) 根 管 擴(kuò) 大 術(shù)此 種 術(shù) 式 為 頸 椎

21、后 路 椎 板 成 形 術(shù) 的 擴(kuò) 展 。 即 在 進(jìn) 行 椎 管 擴(kuò) 大 的 同 時(shí) 有 選 擇 性 地切 除 某 些 節(jié) 段 的 部 分 或 全 部 小 關(guān) 節(jié) ，擴(kuò) 大 神 經(jīng) 根 管 ，解 除 神 經(jīng) 根 的 壓 迫 。一 般 切 除小 關(guān) 節(jié) 的 內(nèi) 側(cè) 1 3 或 1 2 ， 即 可 顯 露 5 -8mm 長 度 的 神 經(jīng) 根 。 達(dá) 到 脊髓 和 神 經(jīng) 根 的 同 時(shí) 減 壓 。一 般 不 需 要 同 時(shí) 進(jìn) 行 內(nèi) 固 定 ，但 是 如 果 切 除 范 圍 達(dá) 到 或 超過 小 關(guān) 節(jié) 的 1 2 ， 就 會(huì) 對(duì) 頸 椎 的 穩(wěn) 定 性 造 成 影 響 ， 需 要 同 時(shí)

22、進(jìn) 行 后 路 內(nèi) 固 定 和 植 骨 融 合 。后 路 椎 板 成 形 術(shù) （ 單 開 門 、 雙 開 門 ） + 神 經(jīng) 根 管 擴(kuò) 大 術(shù) 的 手 術(shù) 適 應(yīng) 癥 ： 具 有第 一 種 術(shù) 式 的 適 應(yīng) 癥 同 時(shí) 伴 有（ 1 ）比 較 明 確 的 神 經(jīng) 根 損 害 的 癥 狀 和 體 征 ；（ 2 ）椎 管 狹 窄 特 別 嚴(yán) 重 ， 例 如 嚴(yán) 重 的 退 變 性 頸 椎 管 狹 窄 、 嚴(yán) 重 的 OPLL 造 成 椎 管 有 效容 積 明 顯 減 少 ，特 別 是 神 經(jīng) 根 管 入 口 也 明 顯 狹 窄 時(shí) ，為 了 防 止 開 門 后 脊 髓 后 移 造 成神 經(jīng) 根

23、 過 度 牽 拉 而 出 現(xiàn) 神 經(jīng) 根 損 害 的 癥 狀 ，例 如 頸 5 神 經(jīng) 根 麻 痹 ，可 以 選 擇 性 地 進(jìn) 行 神 經(jīng) 根 管 減 壓 。三 、 后 路 、 前 路 聯(lián) 合 手 術(shù) 術(shù) 式 以 及 適 應(yīng) 癥 ：指 在 一 次 或 分 次 麻 醉 下 完 成 頸 椎 后 路 、 前 路 的 減 壓 + 融 合 術(shù) 。 手 術(shù) 方 式 可 以是 上 述 前 路 、后 路 術(shù) 式 的 組 合 。適 應(yīng) 癥 為 ：（ 1 ）存 在 發(fā) 育 性 或 退 變 性 頸 椎 管 狹窄 同 時(shí) 合 并 巨 大 椎 間 盤 突 出 、 骨 刺 形 成 、 孤 立 型 OPLL 導(dǎo) 致 脊

24、髓 腹 背 受 壓 同 時(shí) 脊髓 前 方 局 部 壓 迫 特 別 明 顯 的 脊 髓 型 頸 椎 病 ；（ 2 ）存 在 發(fā) 育 性 或 退 變 性 頸 椎 管 狹窄 需 要 后 路 減 壓 ，同 時(shí) 伴 有 明 顯 的 頸 椎 后 凸 畸 形 ，術(shù) 前 頸 椎 過 屈 過 伸 位 X 線 片 顯 示 頸 椎 后 凸 在 過 伸 位 不 能 自 行 矯 正 而 要 前 路 手 術(shù) 矯 正 者 。手 術(shù) 可 以 在 一 次 麻 醉 下 先 行 后 路 減 壓 ，然 后 再 實(shí) 施 前 路 手 術(shù) 。也 可 以 分 次 手 術(shù) ，即 先 行 后 路 減 壓 ，根 據(jù) 患 者 病 情 恢 復(fù) 情 況

25、 在 3-6 個(gè) 月 后 在 實(shí) 施 前 路 手 術(shù) 。由 于 存在 頸 椎 管 狹 窄 ，先 進(jìn) 行 頸 后 路 椎 板 成 形 術(shù) ，可 以 擴(kuò) 大 椎 管 的 儲(chǔ) 備 間 隙 ，使 脊 髓 向 后5 / 8方 退 移 ，然 后 再 完 成 前 路 減 壓 、融 合 、固 定 ，可 以 大 大 減 少 術(shù) 中 對(duì) 脊 髓 的 刺 激 、降低 損 傷 脊 髓 的 機(jī) 會(huì) 。如 果 先 行 前 路 手 術(shù) ，由 于 存 在 椎 管 狹 窄 ，脊 髓 受 壓 嚴(yán) 重 ，儲(chǔ) 備間 隙 極 其 狹 小 ，如 有 操 作 不 慎 ，極 易 損 傷 脊 髓 。實(shí) 踐 證 明 ，一 次 麻 醉 下 前 后

26、 路 手 術(shù)與 單 純 后 路 或 前 路 減 壓 手 術(shù) 相 比 ，可 以 獲 得 更 快 、更 充 分 的 脊 髓 功 能 的 恢 復(fù) ，降 低再 手 術(shù) 的 可 能 。而 且 治 療 周 期 短 、總 體 費(fèi) 用 將 比 分 期 手 術(shù) 降 低 許 多 ，更 有 意 義 的 是為 患 者 爭 取 到 了 寶 貴 的 時(shí) 間 ，使 脊 髓 功 能 的 恢 復(fù) 更 快 、更 好 。由 于 近 年 來 醫(yī) 療 科 技的 迅 猛 發(fā) 展 ，醫(yī) 療 服 務(wù) 的 進(jìn) 步 和 手 術(shù) 技 巧 的 熟 練 與 提 高 ，使 醫(yī) 療 安 全 性 大 大 提 高 ， 手術(shù) 并 發(fā) 癥 并 沒 有 因 此 而

27、 增 加 。但 是 對(duì) 于 老 年 患 者（ 70 歲 以 上 ）、心 、肺 功 能 下 降 以 及 合 并 糖 尿 病 的 患 者 ， 應(yīng) 避 免 前 后 路 一 期 手 術(shù) 。四 、 頸 椎 病 手 術(shù) 治 療 中 的 問 題1充 分 減 壓 與 頸 椎 功 能 的 保 護(hù)充 分 的 減 壓 是 保 證 頸 椎 病 手 術(shù) 療 效 的 關(guān) 鍵 因 素 之 一 ， 術(shù) 前 仔 細(xì) 分 析 致 壓 物 的 性質(zhì) 和 部 位 ，判 斷 有 無 椎 管 狹 窄 、后 縱 韌 帶 骨 化 、椎 間 盤 突 出 是 否 已 經(jīng) 突 破 后 縱 韌 帶進(jìn) 入 椎 管 、后 骨 刺 的 范 圍 等 ，有

28、助 于 做 到 充 分 的 減 壓 。前 路 減 壓 屬 于 直 接 減 壓 ，即直 接 去 除 致 壓 物 ，后 路 減 壓 是 間 接 減 壓 ，即 通 過 擴(kuò) 大 椎 管 ，使 脊 髓 后 移 ，從 而 避 開致 壓 物 。因 此 ，前 路 減 壓 應(yīng) 當(dāng) 包 括 所 有 的 致 壓 物 ，即 病 變 節(jié) 段 的 后 骨 刺 、突 出 的 椎間 盤 、肥 厚 的 后 縱 韌 帶 ，遇 有 椎 間 盤 突 入 椎 管 者 應(yīng) 當(dāng) 切 開 后 縱 韌 帶 ，取 出 游 離 的 椎間 盤 組 織 。 后 路 手 術(shù) 屬 于 間 接 減 壓 ， 其 原 理 是 利 用 頸 椎 生 理 前 凸 與

29、 脊 髓 形 成 的 “ 弓弦 原 理 ” ， 當(dāng) 后 路 減 壓 后 脊 髓 向 著 張 力 小 的 方 向 移 動(dòng) ， 從 而 避 開 前 方 的 壓 迫 ， 實(shí) 現(xiàn)減 壓 。因 此 后 路 減 壓 必 須 做 到 多 節(jié) 段 ，即 從 C2 或 C3 到 C7 或 T1 ，才 能 夠 做 到 充 分 減 壓 。但 是 過 分 減 壓 卻 可 能 對(duì) 頸 椎 的 功 能 造 成 很 大 影 響 。 目 前 常 用 的 頸 椎 前 路 和 后 路手 術(shù) ，在 解 除 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 的 壓 迫 、穩(wěn) 定 頸 椎 的 同 時(shí) ，又 對(duì) 頸 椎 的 功 能 造 成 損 害 。前 路融 合 后 相

30、 鄰 節(jié) 段 的 退 變 加 快 已 經(jīng) 引 起 人 們 的 注 意 ，后 路 減 壓 后 頸 部 伸 肌 裝 置 受 到 破壞 ，患 者 長 期 存 在 頸 部 僵 硬 、疼 痛 等 癥 狀 。研 究 結(jié) 果 表 明 ，頸 椎 前 路 融 合 術(shù) 對(duì) 頸 部運(yùn) 動(dòng) 功 能 的 影 響 是 明 顯 的 ， 根 據(jù) 北 醫(yī) 三 院 一 組 資 料 ， 66 例 頸 椎 前 路 融 合 術(shù) 后 的患 者 ，平 均 隨 訪 10.5 年 ，相 鄰 節(jié) 段 不 穩(wěn) 定 發(fā) 生 率 為 72.73%6 / 8，頸 部 癥 狀 明 顯 者為 48% 。 Baba 報(bào) 告 一 組 106 例 前 路 術(shù) 后

31、 的 患 者 ，平 均 隨 訪 8.5 年 ，有 1 7例 由 于 相 鄰 節(jié) 段 退 變 引 起 癥 狀 復(fù) 發(fā) 或 加 重 而 再 次 手 術(shù) 。 但 是 研 究 發(fā) 現(xiàn) 頸 椎 后 路 椎 管擴(kuò) 大 術(shù) 對(duì) 頸 部 運(yùn) 動(dòng) 功 能 也 有 明 顯 的 影 響 ， Satomi報(bào) 告 平 均 隨 訪 7.8 年 ， 單 開門 術(shù) 后 頸 椎 總 活 動(dòng) 度 減 少 50% 。 陳 維 善 發(fā) 現(xiàn) 術(shù) 后 2 年 ， 頸 椎 總 活 動(dòng) 度 減 少25% ，北 醫(yī) 三 院 一 組 病 例 隨 訪 3 年 ，頸 椎 總 活 動(dòng) 度 減 少 15% 。另 外 術(shù) 后 頸 部疼 痛 癥 狀 與 頸

32、 椎 運(yùn) 動(dòng) 改 變 也 有 一 定 的 關(guān) 系 ， 北 醫(yī) 三 院 一 組 資 料 發(fā) 現(xiàn) ， 52 例 患 者中 有 42 術(shù) 后 出 現(xiàn) 頸 部 疼 痛 癥 狀 ，伴 有 明 顯 的 頸 椎 運(yùn) 動(dòng) 幅 度 減 少 24 。文 獻(xiàn) 報(bào)告 ： 單 開 門 術(shù) 后 患 者 有 長 期 頸 背 痛 的 占 45-80% 關(guān) 25 。， 并 與 頸 椎 運(yùn) 動(dòng) 幅 度 減 少 呈 正 相從 北 醫(yī) 三 院 資 料 來 看 頸 椎 前 路 和 后 路 手 術(shù) 對(duì) 頸 椎 運(yùn) 動(dòng) 的 影 響 的 比 較 ， 前 路 短 節(jié)段 （ 1-2 節(jié) 段 ） ： 整 體 活 動(dòng) 度 平 均 減 少 14.62

33、 ° （ 59 例 ， 10 年 ） ， 前 路 多節(jié) 段（ 3-4 節(jié) 段 ）：整 體 活 動(dòng) 度 平 均 減 少 29.22 ° （ 59 例 ， 10 年 ），后 路C3-7 單 開 門 ： 整 體 活 動(dòng) 度 平 均 減 少 6.8 ° （ 52 例 ， 3 年 ） 。 文 獻(xiàn) 報(bào) 告 前 路 減壓 與 節(jié) 段 有 關(guān) ，節(jié) 段 越 多 ，頸 椎 總 活 動(dòng) 度 減 少 越 多 ，而 后 路 減 壓 與 術(shù) 式 有 關(guān) ，頸 椎總 活 動(dòng) 度 減 少 15-50%。由 此 可 見 ，前 路 和 后 路 手 術(shù) 都 對(duì) 頸 椎 的 運(yùn) 動(dòng) 功 能 產(chǎn) 生 影響 ， 前 路 的 影 響 與 融 合 節(jié) 段 數(shù) 量 有 關(guān) ， 后 路 則 與 手 術(shù) 術(shù) 式 有 關(guān) 。 相 鄰 節(jié) 段 退 變 加 快是 前 路 遠(yuǎn) 期 隨 訪 中 最 主 要 的 問 題 ，頸 部 僵 硬 與 軸 性 癥 狀 則 是 后 路 手 術(shù) 后 長 期 存 在 的問 題 。因 此 在 頸 椎 病 手 術(shù) 治 療 過 程 中 ，必 須 嚴(yán) 格 掌 握 手 術(shù) 適 應(yīng) 證 ，合 理 選 擇 減 壓 節(jié)段 和 手 術(shù) 術(shù) 式 ，在 減 壓 充 分 的 前 提 下 做 到