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1、 外科重癥的監(jiān)護 Monitoring of Surgical PatientsThe 2nd Affiliated Hospital Shantou University Medical College ICU Dai jianwei重癥醫(yī)學與ICU重癥醫(yī)學（Critical Care Medicine，CCM）研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學學科。ICU（intensive care unit）重癥加強治療病房深切治療部ICU ？- I See You！ICU集中具有各相關專業(yè)知識和技術的醫(yī)務人員，專門對危重病人進行生理功能監(jiān)測和救治的醫(yī)療單位ICU的特點 疑難

2、危重病人集中 生命體征動態(tài)、監(jiān)測全面精細 治療及時、針對性強 ?？漆t(yī)生、護士協同治療 具有先進的儀器設備和診療手段 搶救成功率高 ICU的由來雛形見于二十世紀40年代 隨著新型監(jiān)測和治療儀器的開發(fā)和使用，危重病搶救效率大為提高 逐漸形成ICU這樣一種治療和管理模式ICU的由來麻醉后恢復室 重大災害 脊髓灰質炎暴發(fā)性流行 戰(zhàn)爭麻醉醫(yī)生常參與各種搶救 在先前麻醉恢復室基礎上， 發(fā)展成專門搶救危重病人 的場所麻醉后恢復室 重大災害 脊髓灰質炎暴發(fā)性流行 戰(zhàn)爭ICU的由來如1942年，波士頓大火 麻省總醫(yī)院 同時涌入 39名重傷員不得不組織 專門搶救獲得成功經驗麻醉后恢復室 重大災害 脊髓灰質炎暴發(fā)性

3、流行 戰(zhàn)爭 1940-1950年代， 美國洛杉基和丹麥等地 脊髓灰質炎暴發(fā)性流行 鐵肺(iron lung)應運而生ICU的由來ICU的由來麻醉后恢復室 重大災害 脊髓灰質炎暴發(fā)性流行 戰(zhàn)爭 兩次世界大戰(zhàn)、朝戰(zhàn)和越戰(zhàn) 戰(zhàn)場救護經驗的積累， 促進了重癥醫(yī)學的發(fā)展， 如休克及 MOF的研究國內 1980年前后開始陸續(xù)組建 本院ICU籌建于1999年ICU的由來美國ICU的現狀美國ICU的消費美國90年代的數據顯示ICU床位數占醫(yī)院總床位的10%以上ICU消費占急性病醫(yī)院總消費的30%, 占美國GDP 的1%，平均年增長7.4ICU每年醫(yī)療費約1800億$，大約等于沃爾瑪的世 界年銷售額人口增長,

4、老齡化使得社會對ICU的需求不斷增加。綜合性ICU （general ICU） ?？艻CU SICU，外科ICU(surgical ICU) CCU，冠心病監(jiān)測治療ICU(coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系統疾病ICU(respiratory disease care unit) ECU，急診ICU(emergency care unit) PICU，兒科ICU(pediatric ICU) ICU的分類ICU的儀器設備監(jiān)測設備 輔助檢查設備 搶救設備 其他設備ICU的監(jiān)測設備特點 實時、連續(xù)、動態(tài)、全方位 方便快捷 警報系統完備敏感基本監(jiān)測設備

5、 床旁生命體征監(jiān)測儀 中央監(jiān)視器(護士工作站)生命體征監(jiān)護儀ICU的監(jiān)測設備監(jiān)測項目 基本生命體征心電圖、間接動脈血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、體溫 血流動力學指標 中心靜脈壓、直接BP壓、肺動脈壓、 肺毛細血管楔壓(PCWP)、心輸出量呼吸功能指標 潮氣量、氣道壓、吸入氧濃度、呼氣末CO2濃度(ETCO2) 其他監(jiān)測項目 顱內壓等ICU的輔助檢查設備血氣分析儀 電解質測定儀 血糖測定儀 血、尿及大便常規(guī)檢查儀器 肝腎功能檢查儀器 床邊B型超聲檢查儀 床邊X線機ICU的搶救治療設備呼吸機 心電起搏除顫器 小型血液透析儀 顱腦降溫儀或冰毯 微量輸液泵(推注泵和滴注泵) 氣管插管物品

6、動靜脈穿刺物品 簡易手術照明燈ICU的其他設備中心供氧設備 中心負壓吸引設備 活動可升降病床 應急照明燈 空氣消毒器 備用電源ICU的人員配備ICU?？漆t(yī)師與床位數之比為0.81:1以上每個ICU管理單元必須至少配備一名具有高級職稱的醫(yī)師全面負責醫(yī)療工作 ICU專科護士與床位數之比為2.53 : 1以上 可根據需要配備適當數量的醫(yī)療輔助人員ICU的地理位置特殊的區(qū)域快速轉運方便各種檢查和治療縱向或橫向靠近如下區(qū)域主要服務對象病區(qū)手術室其他臨床輔助科室影像學科、血庫、化驗室等人流與環(huán)境因素 ICU的建設規(guī)模ICU的病床數為醫(yī)院總病床數的2-8 每個ICU的管理單元8-12張床 服務對象病區(qū)最少有

7、200張以上的病床 重癥醫(yī)學科可管轄一個以上的ICU管理單元ICU功能分區(qū)：各區(qū)域之間要既相對獨立又互相呼應醫(yī)療用房：病區(qū)、中心工作站、配藥室（治療室）等輔助用房：醫(yī)務人員辦公、生活區(qū)域，醫(yī)療其他輔助區(qū)域病區(qū)與輔助用房的再分區(qū)：按照不同的功能要求決定基本空間要求敞開式病床15-18M2、單間病房18-25M2 負壓隔離病房 基本輔助用房輔助用房與病區(qū)面積之比應達到1.5：1以上 ICU的空間與分區(qū)ICU的開放式病床現代化ICUICU的醫(yī)療工作站現代化ICUICU的單間病房現代化ICUICU的床旁設備ICU病床床頭靠墻的傳統設計，對治療可能造成不便ICU中的“生命島”ICU “生命島”上的搶救現

8、代化ICUICU收治病人的標準（1） 一、病情分級法：I級：無需經常觀察病情，不需作任何有創(chuàng)監(jiān)測，不入ICUII級：病情尚未穩(wěn)定，為防止意外發(fā)生需進行監(jiān)測，可考慮入ICUIII級：病情目前穩(wěn)定，但隨時可能發(fā)生危險，必須進行有創(chuàng)監(jiān)測，入ICUIV級：病情嚴重到必須進行較復雜監(jiān)測和特殊治療，才有可能使病情改善者，III級和IV級必須入ICU治療。ICU收治病人的標準（2）二、TISS( therapeutic intervention scoring system) “治療評分系統”評分法：(1974)是根據病人所需采取的診療和護理措施進行評分，按TISS評分標準，積分達4分以上者應收入ICU。4

9、分：復蘇、控制呼吸、三腔管、起搏、休克等。3分：靜脈營養(yǎng)、胸腔引流、輔助呼吸、2種以上抗菌素、急行胸腹穿刺、糾正酸中毒等。2分： CVP、2V、血透、氣切、鼻飼、化療、頻繁更換敷料、每小時測生命體征、大量補液等。1分：ECG、氣切護理、牽引、1V、胃、尿管等ICU收治病人的標準（3）三、APACHE( acute physiology and chronic health evaluation, APACHE)急性生理功能和慢性健康狀況評估：APACHE評分系統由APACHE III(1985)III(1991)指標相似，但有擴展，積分由APACHE II的0-70分擴展到APACHE III

10、的0-229分：生理指標正常者0分，高于或低于正常值加分，積分越高，病情越重，預后越差。>24分，死亡率高達90%以上。SAPS(simplified acute physiology score )簡化的急性生理功能和慢性健康狀況評估：與APACHE相同，是對入ICU24小時的病人評分，共有17項指標。ICU收治病人的標準（4）除系統評分外, 各專科、病種還有特異的評分法。1、神經外科Glassgow昏迷評分2、急性胰腺炎Ranson評分3、肝硬化Child-Turcotte評分SICU收治病人的標準（5）SICU主要收治術前、術后高危病人，病情高危的標準主要有：1、術前病情高危的標準

11、 嚴重心肺疾??；腫瘤廣泛根治術或術時>6h; 嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷；各種原因的休克；敗血癥；急性肝、腎、呼衰；嚴重營養(yǎng)不良；年齡>70，有一個以上重要臟器生理儲備功能受限；神經系統抑制、淺昏迷、昏迷。SICU收治病人的標準（6）2、術后病情高危的標準 急性大的病情變化，大出血、心梗、肺栓塞等；低血壓，生命體征不穩(wěn)定；術中出血4000ml左右，或輸血液制品1600ml以上；嚴重感染；任何一個臟器功能衰竭；水電解質平衡紊亂等。ICU的收治對象ICU的收治范圍經嚴密監(jiān)測和積極治療， 有可能恢復的危重患者ICU的收治對象 (本院 )嚴重創(chuàng)傷，或大手術后需監(jiān)測治療者 各類休克患者 急性循環(huán)功能衰竭

12、患者 急性呼吸衰竭，尤其需機械通氣者(如ARDS) 嚴重的全身性感染(如敗血癥)患者 多器官系統功能障礙者 嚴重水電解質和酸堿平衡,或其他代謝紊亂者 心肺腦復蘇患者 腦血管意外患者 各類意外傷害者(服毒、溺水、電擊傷或自縊等)ICU的收治對象不屬于ICU收治的范圍 腦死亡患者 晚期腫瘤，或其它疾病終末期 無治愈可能者 特殊傳染性疾病者院內危重癥救治體系ICU手術室特殊治療部門普通病房術后復蘇、生命體征不穩(wěn)定臨床專家組、行政協調血流動力學監(jiān)測血流動力學(hemodynamics)循環(huán)系統的流體力學，研究循環(huán)功能 血流動力學監(jiān)測技術的分類： 無創(chuàng)性技術 脈搏、心率、袖帶測血壓 有創(chuàng)性技術 經動脈或

13、靜脈穿刺，置入導管獲得數據體循環(huán) 心臟 肺循環(huán) 左心室右心室心輸出量 (CO, cardiac output)循環(huán)系統的核心： 心臟的泵功能 心輸出量(心排血量)： 考察心臟的泵功能的根本指標 血流動力學監(jiān)測的目的： 了解心輸出量，及對其影響的因素心輸出量 (CO, cardiac output)每搏輸出量(每搏量) 每次搏動一側心室射出的血量 心輸出量每分鐘一側心室射出的血量 每搏量×心率心輸出量 (CO, cardiac output)心輸出量心肌收縮性后負荷每搏量前負荷心 率心輸出量 (CO, cardiac output)心輸出量心肌收縮性后負荷每搏量前負荷心 率心室收縮前承

14、受的負荷 即心室舒張末期容積， 或心室舒張末期壓(充盈壓)前負荷對 CO的影響(1)前負荷過低 提示：心室舒張末期壓(充盈壓)低 靜脈回心血量不足 結果：從而每搏量減少，最終CO降低 例如，嚴重脫水、大出血等 嚴重時發(fā)生低血容量性休克 處理：此時當補充血容量增加前負荷前負荷對 CO的影響(2)前負荷過高 心室舒張末期壓(心室充盈壓)高 提示血容量過多，心臟負荷重 結果：搏血量減少，CO降低 發(fā)生于輸液過量，或心力衰竭時 處理：限制液體攝入、利尿、強心(若繼續(xù)擴容，則加重心衰，CO進一步降低)心輸出量 (CO, cardiac output)心輸出量心肌收縮性后負荷每搏量前負荷心 率心室肌收縮時

15、承受的負荷,或心肌射血時 需克服的阻力后負荷對CO的影響后負荷過高心肌射血的阻力大，射血速度下降 結果是心室收縮時間延長， 舒張期相應縮短 心室充盈時間短，CO減少 長時間高后負荷，心肌肥厚，心力衰竭 見于高血壓、肺動脈高壓等 心室前后負荷右室后負荷： 肺動脈壓左室后負荷： 主動脈壓右室前負荷： 右心房壓 中心靜脈壓左室前負荷： 左心房壓 肺靜脈壓血流動力學監(jiān)測方法心輸出量心肌收縮性后負荷每搏量前負荷心 率血流動力學監(jiān)測方法心輸出量心肌收縮性后負荷每搏量前負荷心 率血流動力學監(jiān)測-心率心輸出量=每搏量×心率 正常心率為60-100 bpm 超出此范圍分別為心動過緩或心動過速 在一定范

16、圍內， CO與心率成正比 即心率慢，CO低 心率加快，CO增加 若心率加快，則心動周期縮短 只能縮短舒張期，即心室充盈時間縮短 導致心室充盈減少，每搏量減少，CO降低血流動力學監(jiān)測-心率監(jiān)測方法 觸脈搏 心臟聽診 心電圖 有創(chuàng)性動脈置管測壓血流動力學監(jiān)測-動脈血壓血壓高低取決于CO和外周血管阻力 CO嚴重減少，必然導致血壓過低，組織灌注不足 如各種原因引起的休克(心源性、低血容量性) 外周血管痙攣，阻力增加，則血壓升高 如高血壓病時 反映左心室后負荷 嚴重高血壓加重左心室射血阻力，使CO降低 長期高血壓使左室心肌肥厚，最終導致高血壓性心臟病甚至心衰 血流動力學監(jiān)測-動脈血壓監(jiān)測方法： 袖帶式水

17、銀測壓 自動袖帶測壓 動脈內置管直接測壓 血流動力學監(jiān)測-動脈血壓袖帶式水銀測壓計 自動袖帶測壓床旁監(jiān)護儀必備 自動充氣放氣 顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓值 測壓間隔時間可以任意設定 能夠自動報警血流動力學監(jiān)測-動脈血壓袖帶式測壓的共同優(yōu)點： 無創(chuàng)方便 袖帶式測壓的共同缺點： 血壓過低時測不出 “血壓為零”？ 動脈內直接測壓則更精確靈敏血流動力學監(jiān)測-動脈血壓動脈內直接測壓 動脈內留置導管，連接換能器， 壓力信號被轉換為電信號 顯示屏報告血壓和脈率 同時顯示動脈搏動波形 連續(xù)、動態(tài)、精確 缺點：有創(chuàng)，技術及設備高血流動力學監(jiān)測-動脈血壓常用穿刺部位： 橈動脈 足背動脈 股動脈 血流動力學監(jiān)測

18、-動脈血壓收縮壓心室收縮產生的最高壓力 舒張壓心室舒張時的最低壓力 脈壓收縮壓舒張壓40mmHg 平均動脈壓(MAP)收縮壓+(舒張壓×2)/3 93mmHg 血流動力學監(jiān)測-中心靜脈壓CVP, central venous pressure 中心靜脈 接近右心房的上下腔靜脈 中心靜脈壓(正常值：6-12cmH2O )接近右心房的上下腔靜脈，或右心房的壓力 意義 代表右心前負荷 反映靜脈回心血量及右心射血功能 粗略估計血容量中心靜脈壓監(jiān)測置管途徑：頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈中心靜脈置管的用途監(jiān)測中心靜脈壓 輸液途徑： 快速輸血輸液 實施靜脈營養(yǎng) 輸注其他對血管有刺激的藥物(化療藥等

19、) 放置肺動脈導管 安裝臨時心電起搏器 進行心內超聲檢查中心靜脈壓監(jiān)測CVP監(jiān)測的局限性： 僅反映右心前負荷，粗略估計血容量 對左心負荷加重的反應滯后 受肺動脈高壓、右心瓣膜病變的影響中心靜脈壓和血壓的臨床意義CVPBP臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功能不全,容量相對過多高正常容量血管收縮,肺循環(huán)阻力高正常低心輸出量低,容量血管過度收縮血流動力學監(jiān)測-肺動脈壓導管若繼續(xù)推進， 進入右心室和肺動脈 肺動脈壓反映右心室后負荷 肺動脈高壓癥時， 右心輸出量減少 如何方便的進入肺動脈？血流動力學監(jiān)測(Swan-Ganz導管)1970年，Swan和Ganz發(fā)明漂浮導管 即Swan-Ga

20、nz導管，肺動脈導管，肺動脈漂浮導管血流動力學監(jiān)測-肺小動脈楔壓漂浮導管充氣后推進， 最終嵌頓于肺小動脈 此時所測壓力 為肺小動脈楔壓(PAWP) 即肺毛細血管楔壓( PCWP)PAWP的意義： 近似于肺靜脈壓和左房壓， 代表左心前負荷 原理： 自肺小動脈至肺靜脈間 壓力低，壓差小 無瓣膜 肺小動脈楔壓心輸出量測定熱稀釋法Swan-Ganz導管前端安裝熱敏電阻探頭 右心房注射冷液體 液體通過右心室溫度改變 通過計算得出CO 利用CO進一步計算： 出心臟指數、每搏容量、 每搏指數、肺循環(huán)阻力、 體循環(huán)阻力呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration觀察項目 癥狀：患者安靜，呼吸

21、平穩(wěn)無困難，體位自由為正常。煩躁不安、精神萎靡、呼吸困難(鼻翼煽動、出現三凹征、點頭呼吸、抬肩呼吸)呼吸頻率快、口唇甲床發(fā)紺或蒼白等為異常。 體征：視、觸、叩、聽全面觀察。 胸部X-ray片： 血氣分析或末梢血氧飽和度：當PaO260mmHg、PaCO250mmHg應給與足夠的重視，查明原因及時處理。末梢血氧飽和度一般應維持在95%以上，若低于此值時應予以注意。 呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration常用呼吸功能監(jiān)測指標呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration 呼吸機的應用 常用呼吸機有三種類型：定容型、定壓型和定時型。定容型呼吸機.將預定的潮氣量

22、壓入患者氣道產生吸氣，肺泡擴張。呼氣是依靠患者胸廓和肺組織的彈性回縮力將肺泡內氣體排出體外。優(yōu)點：潮氣量可以預先調定，不論肺的病變如何潮氣量是穩(wěn)定的；性能可靠，監(jiān)測系統完善。缺點：當氣道內壓力或胸腔內壓力過高時，潮氣量難以達到預定值；管道漏氣時患者的實際潮氣量將減少。目前應用廣泛。觸發(fā)指示燈實時波形顯示AC / DC 燈待機鍵流量傳感器呼出閥面板介紹O2 輸入口報警燈吸氧鍵呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration定壓型呼吸機：呼吸機將氣體送入患者氣道，使肺泡擴張產生吸氣，當氣道內壓力達到預定值時停止送氣。呼氣也是靠胸廓和肺組織的彈性回縮力將肺泡內氣體排出體外。通常壓力設置

23、在15-20cmH2O之間，潮氣量的大小需要監(jiān)測裝置來測量。缺點：當病人肺的順應型降低或氣道阻力升高時，壓力很快即達預定值，使送氣時間縮短，因而潮氣量減??；當管道漏氣時，壓力達不到預定值，呼吸機持續(xù)送氣，使吸氣時間延長；氧濃度不易調節(jié)；這類呼氣機變化條件多，需要有經驗的醫(yī)務人員調節(jié)使用。呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration定時型呼吸機：呼吸機將氣體送入患者氣道，當達到預定的吸氣時間時停止送氣?；颊唛_始呼氣時，氣道內仍有低壓氣流通過。呼氣時間、吸入氧濃度、呼吸頻率及吸/呼比值均可調節(jié)，同步性能好。 呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration呼吸機的調

24、節(jié)使用 呼吸頻率（f） 一般按新生兒30-40次/min, 1 歲，25-30次/min，1-3歲20-25次/min,4-6歲18-20次/min，7-12歲16-18次/min,成人10-15次/min設置。 通氣量(VE) 每分鐘通氣量VE潮氣量(VT)×呼吸頻率（f），VT成人按10-15ml/kg,小兒按10-12ml/kg 計算，但因小兒個體差異較大，潮氣量微小變化即可引起效果明顯的改變，故不論成人或是小兒，VT和f均應按具體需要而組合。 吸/呼比例(I/E) 一般調節(jié)在1 ：1.5-2。正常吸氣時間為1-1.5秒，I/E1。呼酸時，呼氣時間宜長，用1：2 1：2.5，以

25、利于CO2排出；呼堿時，可用1：1 1：1:1.5，使吸氣時間適當延長，減少CO2排出。呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration 氣道壓力（PaW） 成人一般預定在15-20 cmH2O。 吸入氧濃度（FIO2）具有空氧混合裝置的呼吸機，可隨意調節(jié)。長期使用呼吸機時40-50%。術后早期可以60-100%。 濕化 生理狀態(tài)下，吸入空氣經過呼吸道時，空氣得到呼吸道的加溫，濾過和濕化，有利于保護肺組織及氣體交換。氣管插管和氣管切開的病人，失去了這種生理保護條件。濕化器內必須用蒸餾水。呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration 通 氣 模 式 控制呼吸(Co

26、ntrolled Mechanical Ventilation) 呼吸機提供給病人預先計算好的潮氣量和頻率，病人對此無法改變。有以下幾種方式： （1）容量控制通氣(VCV） 即預先確定患者的通氣容量，以潮氣量為設置參數。容量轉換通氣與阻力有關。（2）壓力控制通氣(PCV) 即以壓力為控制參數，預先設置時間作為吸氣末的信號，預先設置的壓力應使VT（Tidal Volume） 達到預定值。 呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration 輔助呼吸（Assist-mode Ventilation, AMV） 呼吸機具有觸發(fā)裝置（即靈敏度），當病人存在微弱的自主呼吸時，于吸氣時氣道內降

27、低為負壓，則觸發(fā)呼吸機工作，給病人送氣，幫助病人吸氣。呼氣時，氣道壓力回至零。優(yōu)點：病人吸氣與呼吸機工作同步，有利于撤離呼吸機。缺點：當病人吸氣強弱不等時，傳感的靈敏度調節(jié)困難，易發(fā)生過度通氣或通氣不足。輔助呼吸的方式有以下幾種：呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration 間歇指令通氣（Intermittent Mandatory Ventilation, IMV） 同步間歇指令通氣(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilator, SIMV) 呼氣末正壓通氣(Positive End-expiratory Pressure,

28、PEEP) 呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration 持續(xù)氣道正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP） 壓力支持通氣(Pressure Support Ventilation, PSV)機械通氣的撤離中樞神經系統的監(jiān)護Care of CNS 意識狀態(tài) 病人入ICU后，應嚴密觀察病人的意識、表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況。 觀察有無頭痛、嘔吐、煩躁不安、譫妄、嗜睡、昏迷及呼喚病人姓名有無反應、視物是否清楚，以了解大腦皮質的功能狀態(tài)，判斷有無腦缺血、缺氧、腦拴塞及腦水腫等。中樞神經系統的監(jiān)護Care of CNS

29、生命體征 主要觀察呼吸、脈搏、血壓等的改變。 顱內壓增高時，血壓不穩(wěn)定，血壓先升高，隨病情進展轉為血壓下降，脈搏加快；呼吸可出現深慢或節(jié)律不整等改變；顱內出血或腦疝時，體溫可明顯升高。 當出現呼吸緩慢不規(guī)則、呼吸暫停或嘆息樣呼吸時，提示延髓衰竭；呼吸深快，有爛蘋果味，提示呼吸性酸中毒。泌尿系統的監(jiān)測尿量的觀察與處理每3060分鐘觀察紀錄尿量1次，并計算累積尿量。正常成人尿量應0.5ml.kg-1 .h-1 。休克及大手術后引起尿量減少的常見原因有:1）心功能不全或血容量不足而引起的心排血量減少，腎血流灌注不足。2）急性腎功能衰竭。3）兒茶酚胺藥物應用不當所致的腎血管收縮。4）血中抗利尿激素濃度增高，抑制排尿。5）循環(huán)不穩(wěn)定、血壓較低，腎小球有效濾過壓低。