護(hù)理病歷范文教學(xué)內(nèi)容

1、此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除慢性支氣管炎 ,伴肺部感染合并呼吸衰竭護(hù)理病歷?！静∪速Y料】李玉龍，男性，65 歲，農(nóng)民。主訴：咳嗽，咳痰20 年，加重兩周，發(fā)熱1 周，神志恍惚1 天入院。詳細(xì)資料：自 20 年前有咳嗽，咳白色泡沫樣痰。每逢勞累，氣候變化或受涼后，咳嗽咳痰加重。冬季病情復(fù)發(fā)，持續(xù) 23 個月。六年前開始有氣喘，起初在提重物和快步行走時(shí)氣促。以后逐漸加重，平地行走稍快即感氣喘，易疲勞，基本不再下地干活。平時(shí)服用氨茶堿等藥后癥狀可減輕。2 周前因受涼后咳嗽, 咳痰加重。痰呈黏液黃膿狀，不易咳出，每日量約30ML, 有胸悶，動則氣促。1 周來發(fā)熱，體溫38 左右，伴頭痛

2、。入院前一天家人發(fā)現(xiàn)神志模糊，嗜睡。既往無肺炎，肺結(jié)核和過敏史，無高血壓，無心臟病史。生活習(xí)慣與自理程度： 吸煙史 40 余年，每天一包， 已戒 3 年。6 年來因疾病逐漸加重， 不能從事農(nóng)活，但生活自理，病情加重時(shí)需要家人照顧。心理社會評估：平時(shí)外出減少，與周圍鄰居間交往減少，故心情較抑郁，講話少。家人對病人照顧較好，經(jīng)濟(jì)上得到子女幫助。身體評估： T:38.7 P:100 次/minR:26 次/ 分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，營養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，呼吸運(yùn)動減弱，呼氣延長，兩肺可聽到散在的哮鳴音和干啰音。右下肺部可聽到細(xì)濕羅音。劍突下心搏

3、，心音遙遠(yuǎn)，心律齊，心率100 次 /min，腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流綜合征陰性，兩下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC15.0*10 9/L N90% L10%X 線胸片：肋間隙水平增寬，膈肌低平，兩肺透亮度增加，肺血管紋理增多，增粗和紊亂。右下肺小的淡片狀陰影，心臟呈垂直，心影狹長。動脈血?dú)夥治觯簆h7.31,PaO26.67kPa ， PaCO28.35kPa入院診斷： (1 ）慢性支氣管炎，伴肺部感染；（ 2）阻塞性肺氣腫；（ 3）呼吸衰竭。目前主要采取抗感染，解痙平喘，祛疾及呼吸興奮劑治療。【護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】（一）清理呼吸道無效與慢支，肺部感染，無力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。1

4、診斷依據(jù)： 主觀資料：咳嗽有疾，痰液黃稠不易咳出。客觀資料：疲乏，呼吸困難，呼吸淺快，肺部哮鳴音和干濕羅音。2 預(yù)期目標(biāo)病人痰液變稀，容易咳出，肺部無干濕羅音和哮鳴音。（二）低效型呼吸型態(tài)與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。只供學(xué)習(xí)與交流此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除1 診斷依據(jù)主觀資料：胸悶，氣促，痰不易咳出?？陀^資料; 桶裝胸，呼氣延長，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血?dú)夥治?.352 預(yù)期目標(biāo)病人將能維持有效的換氣量。（三）氣體交換受損與肺氣腫導(dǎo)致的通氣、血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降，殘氣量增加有關(guān)。1。診斷依據(jù)主管資料：氣喘，容易疲勞，動則氣急。客觀資料：意識改變，嗜睡。呼吸急促，

5、心率增快， X 線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn)，血?dú)夥治鲇腥毖鹾投趸间罅簟?。預(yù)期目標(biāo)病人的感染控制，無缺氧和二氧化碳潴留，表現(xiàn)出有效咳嗽和呼吸（四）活動無耐力與慢支，肺氣腫導(dǎo)致肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。1 診斷依據(jù)主觀資料：活動減少，易疲勞。客觀資料：呼吸困難，紫紺，神志恍惚。2 預(yù)期目標(biāo)病人活動耐力增加(五）體溫過高與肺部感染有關(guān)。1 診斷依據(jù)主管資料：發(fā)熱1 周?？陀^資料：體溫 38.7 右下肺細(xì)濕啰音， X 線見右下肺淡片狀陰影， WBC15.0*109 /L ,N90%.2 預(yù)期目標(biāo)病人于 23 天內(nèi)體溫下降至正常。（六）睡眠形態(tài)紊亂呼吸困難有關(guān)，咳嗽有關(guān)。1 診斷依據(jù)主觀資料

6、：咳嗽，氣喘。客觀資料：呼吸急促，兩肺i 干濕羅音和哮鳴音2 預(yù)期目標(biāo)病人能維持正常睡眠。（七）知識缺乏慢支預(yù)防，治療和保健方面的知識。1 診斷依據(jù)主觀資料：發(fā)熱兩周?？陀^資料：既往有吸煙史，有反復(fù)受涼史，發(fā)病后未及時(shí)就診。2 預(yù)期目標(biāo)住院期間病人能學(xué)會預(yù)防呼吸底嘔埃感染，減少慢支復(fù)發(fā)的知識，學(xué)會家庭內(nèi)用藥，保健，呼吸功能鍛煉等措施。（八）潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸1 診斷依據(jù)主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液稠不易咳出?？陀^資料：桶裝胸，兩肺透亮度增加，肺部聽到哮鳴音。2 預(yù)期目標(biāo)病人無并發(fā)癥出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理?！咀o(hù)理計(jì)劃表】只供學(xué)習(xí)與交流此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除護(hù)理診

7、斷護(hù)理措施清理呼吸道無效1采取舒適的自食，取座位或半坐臥位；2給予充足的水分或熱量，每日飲水1500ML 以上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入；3指導(dǎo)深呼吸和有效的咳嗽，每 24H 進(jìn)行數(shù)次隨意深呼吸和有效的咳嗽。如意識不清，可協(xié)助氣管內(nèi)吸痰；4.按醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法5.遵醫(yī)囑給予抗生素， 痰液稀釋劑和解痙平喘藥6.保持舒適，潔凈的環(huán)境，室溫維持在50%60% 為宜低效型呼吸形態(tài)1遵醫(yī)囑使用解痙平喘藥2坐臥位，鼓勵深呼吸3吸氧 12L/min4評估生命體征，神志，呼吸的改變5測動脈血?dú)夥治鰵怏w交換受損1觀察動脈血?dú)獾母淖?持續(xù)低流量吸氧3臥床休息4協(xié)助翻身，觀察體位改變對呼吸的影響5協(xié)助

8、清除痰液6深呼吸，有效咳嗽活動無耐力1鼻導(dǎo)管吸氧 12L/min2鼓勵和幫助病人行有效咳嗽3遵醫(yī)囑使用解痙理論依據(jù)效果評估1 有利于膈肌運(yùn)動及咳1.嗽排痰12 周內(nèi)痰易咳出， 痰量2 有利于維持呼吸道粘膜減少甚至消失；濕潤，濕化痰液， 促進(jìn)機(jī)2.體病變組織修復(fù)一周后呼吸音正常， 啰音3 使分泌物從遠(yuǎn)端移向大減少或消失氣道隨咳痰排出， 維持氣道通暢4 濕潤氣道，促使咳嗽5 控制炎癥，減少痰液，緩解支氣管痙攣， 增加通氣量6 充分發(fā)揮上呼吸道的自然防御功能， 減少呼吸道粘膜的刺激1 緩解支氣管痙攣病人主訴氣急程度減輕2 有利于膈肌下降3 提高動脈血氧分壓了解病情變化4 了解缺氧，二氧化碳潴留情況1

9、 了解通氣 /血流改變程入院后動脈血?dú)夥治瞿芏?，避免合并癥維持在正常范圍2 改善吸氧，改善小發(fā)生高血氧抑制呼吸3 減少耗能4 有利于通氣 / 血流改善，缺氧糾正5 維持氣道通暢， 增加換氣量6 維持氣道通暢1 提高動脈血氧分壓， 糾2 周后病人能獨(dú)立進(jìn)行正正低氧血癥常生活料理，并下床走2 促進(jìn)排痰動，氣急，乏力減輕3 緩解支氣管痙攣只供學(xué)習(xí)與交流此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除4指導(dǎo)縮唇，腹式呼吸4加強(qiáng)膈肌運(yùn)動改善通5協(xié)助制定合適的飲食氣計(jì)劃5增加營養(yǎng)，促進(jìn)體力恢復(fù)，加強(qiáng)呼吸肌力量體溫過高1遵醫(yī)囑給予抗生素治1使炎癥盡快消失療2了解炎癥情況， 評估治2每 46 周測體溫和觀療效果察

10、生命體征3 促進(jìn)恢復(fù)3提供舒適，潔凈的環(huán)境4 促進(jìn)散熱4必要時(shí)物理降溫5補(bǔ)充液體和電解質(zhì)5鼓勵多飲水，增加進(jìn)食6預(yù)防感染欲，如不能進(jìn)食則予補(bǔ)液， 2L/d 以上6做好皮膚，口腔護(hù)理知識的缺乏1改善居住環(huán)境， 避免吸1減少呼吸道刺激因素入刺激性氣體或過敏物2減少感染機(jī)會2季節(jié)變化期間注意保3增強(qiáng)體質(zhì)暖，預(yù)防感冒4防止疾病進(jìn)一步發(fā)展3耐寒鍛煉，呼吸鍛煉和5 及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助增加全身運(yùn)動4 有癥狀時(shí)及時(shí)用藥5 囑病人定期門診隨訪，使醫(yī)務(wù)人員了解使用咳嗽方法， 呼吸及時(shí)， 疾病防治知識睡眠形態(tài)紊亂1睡前協(xié)助放松， 取舒適1 促進(jìn)睡眠坐臥位。2防止缺氧2低氧血癥時(shí)吸氧3消除支氣管痙攣和痰3睡前使用支氣管擴(kuò)張液對睡眠的干擾劑，或協(xié)助清除呼吸道分4降低外來刺激泌物4減少噪音，維持促進(jìn)睡眠的環(huán)境1 周內(nèi)病人體溫降至正常出院前病人和家屬懂得預(yù)防再感染的措施病人睡眠時(shí)間增加， 質(zhì)量提高潛在并發(fā)癥