臨沂市醫(yī)療保險制度存在的問題與建議

1、    臨沂市醫(yī)療保險制度存在的問題與建議    高源摘要：近年來，臨沂市醫(yī)療保險制度不斷充實完善，群眾獲得感不斷提高。但也存在一些問題，如居民醫(yī)保的籌資標準增長過快，生育保險擠占醫(yī)療保險，異地就醫(yī)報銷程序繁瑣，控制費用增長措施有限等。為此，結合工作實際，提出以下措施，一是出臺可持續(xù)的居民醫(yī)療保險籌資機制，二是完善職工醫(yī)保制度，推進生育保險和職工醫(yī)保合并實施，三是調整完善異地就醫(yī)報銷政策，規(guī)范流程，四是開展支付方式改革，推行臨床路徑管理，多措并舉控制醫(yī)療費用不合理增長，五是結合政府機構改革，推進醫(yī)療保障職能整合，加強醫(yī)?；鸸芾?。關鍵詞：居民醫(yī)療;職工醫(yī)

2、療;生育保險;醫(yī)療費用近年來，我市不斷擴大醫(yī)保覆蓋面，構建以居民醫(yī)保和職工醫(yī)保為主體的全面醫(yī)保體系，不斷加強醫(yī)?？刭M管理，特別是深化醫(yī)改以來，實現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生機構“雙降、雙控、雙提”的目標，全市醫(yī)療費用和次均門診住院費用增幅均降到10%以下，藥占比控制在30%左右，百元耗材控制在25元左右，群眾健康獲得感不斷提高。一、取得的成效一是提高居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。我市出臺關于居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌有關問題的通知，將居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌層級由縣級提高到市級，初步緩解了縣區(qū)基金當期收不抵支等情況。2018年我市居民醫(yī)保參保達到923萬人，全年籌集基金61.5億元，支出60.8億元，收支平衡，略有結余。二是完

3、善職工基本醫(yī)療保險政策。為解決失去生活自理能力人員長期護理保障問題，我市出臺關于試行職工長期護理保險制度的意見（臨政辦發(fā)201723號），在蘭山區(qū)、費縣和沂水縣進行職工醫(yī)療長期護理保險制度試點，籌集標準為每人100元，減輕了失能半失能職工醫(yī)療護理費用負擔。三是積極推進城市公立醫(yī)院綜合改革。2016年7月1日，市直醫(yī)療機構實施城市公立醫(yī)院綜合改革，全面取消藥品加成，實施基本藥物零差率銷售，年減輕患者負擔28000萬元;2018年1月1日起，我市在全省率先取消醫(yī)用耗材加成，醫(yī)用耗材零差率銷售，年減輕患者負擔4000萬元。二、存在的問題（一）居民醫(yī)療保險籌資機制尚不健全一是較高的籌資標準已成為負擔：

4、居民醫(yī)?；I資標準從2004年新農合實施之初的每人每年20元，增長到2018年每人每年670元，其中個人繳納180元，財政補助490元?；I資標準的大幅度提高，一方面抑制了個人繳費的積極性，參保人員經濟負擔加重，對此頗有微詞;另一方面財政支出壓力明顯增加，財政保民生的責任更大，2018年各級財政補助資金達到44.19億元。二是大病保險籌資標準過快：作為居民醫(yī)療保險的一個重要補充-大病保險，實施初期籌資標準為每人每年40元，2018年已提高到66元，我市參保923萬人，僅此一項需要上交保險公司6.1億元，而居民大病的實際報銷情況只有保險公司掌握，具體盈虧缺乏信息披露和告知等途徑，不利于政策的長遠運行

5、。（二）職工醫(yī)療保險制度有待完善一是部分單位墊支職工醫(yī)療保險費：2005年市政府印發(fā)臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定（臨政發(fā)20058號），2000年1月1日之前，參保職工的養(yǎng)老保險實際繳費年限視同基本醫(yī)療保險繳費年限。通過調研發(fā)現(xiàn)，機關事業(yè)單位職工辦理退休（職）手續(xù)時，許多職工達不到基本醫(yī)療保險最低繳費年限。按照政策轉嫁到單位繳納，致使少部分離退休人員較多的機關事業(yè)單位使用公用經費墊支此項費用。二是生育保險擠占職工醫(yī)療保險：近年來，隨著國家計劃生育政策的調整，我市生育保險基金收不抵支矛盾突出，據測算，2018年我市生育保險基金滾存結余6859萬元，支撐能力不足3個月，當期收不抵支的縣區(qū)達到12個，

6、只能采取擠占職工醫(yī)療基金先行墊付待遇支出的做法，違反相關規(guī)定。（三）異地報銷程序有待簡化一是大病保險不能即時報銷：目前，我市參保人員在外地凡是納入省平臺的醫(yī)療機構就醫(yī)的，都可以做到出院即時報銷，但大病保險尚不能做到即時結算，而許多異地就醫(yī)人員往往符合大病保險報銷的條件，這部分人員只能先行墊付醫(yī)藥費用，回到參保地再予以報銷。二是各地方報銷政策有差異：醫(yī)療保險主要還是屬地管理，市域內政策統(tǒng)一，但跨市報銷政策有差異。各病種的收費、藥物的報銷比例、轉診規(guī)定等方面標準并不統(tǒng)一，同樣的病種、同樣的藥物在兩個市之間價格、報銷比例不一致，容易引起參保人員的意見。（四）控制費用增長措施有限一是醫(yī)療費用增長較快。

7、2016-2018年我市醫(yī)療保險基金支出分別為81.2億元、89.8億元、103.3億元，增幅分別為11%、15%。從醫(yī)療服務提供者角度看，醫(yī)院基礎設施和就醫(yī)環(huán)境改善，先進設備和新型材料使用，衛(wèi)生服務人力資本提高，醫(yī)療消費需求增長。盡管我市采取了一些措施如按病種收費等限制醫(yī)療費用的增長，但收效并不明顯，醫(yī)療費用增幅較大。二是績效評價工作尚未開展。醫(yī)療保險實施多年來，往往關注于政府投入多少錢、參保人員報銷多少錢，而對支出特別是費用增長的經濟性、效益性和效率性缺乏客觀、公正的評價。對醫(yī)療費用多方面增長原因分析不夠，尚未建立對醫(yī)療保險基金的精算分析，缺乏針對性的控制措施，僅僅依靠“口頭要求”，達不到

8、控制的目標。（五）醫(yī)療保險經辦和基金管理有待加強一是多頭管理現(xiàn)象突出。醫(yī)療保險基金由人社、財政部門管理，醫(yī)療業(yè)務由衛(wèi)生計生部門負責，醫(yī)療救助服務由民政部門提供，藥品采購由衛(wèi)計、食品藥品監(jiān)管等部門管理，多頭管理現(xiàn)象突出。各個部門之間的檢查、督導、考核等工作交叉進行，醫(yī)療衛(wèi)生機構有時疲于應付。二是基金預算約束力不強。2010年我市開始編制醫(yī)療保險基金預算，但縣區(qū)普遍存在編制后“束之高閣”的情況，支出不按照預算執(zhí)行，出現(xiàn)預算和執(zhí)行“兩張皮”，隨意追加支出致使當年基金超支，基金預算的約束力遠不如部門預算約束力。三、工作建議一是建立穩(wěn)定的居民醫(yī)療保險籌資機制。借鑒居民養(yǎng)老保險待遇確定和調整機制，綜合考慮

9、基金承受能力、經濟發(fā)展水平等因素，出臺可持續(xù)的居民醫(yī)療保險籌資機制，進一步優(yōu)化個人繳費和財政補助標準比重。一般應于當年年底確定下一年度的籌資標準，標準確定后可穩(wěn)定實施一段時間，緩解參保群體對提高個人繳費的意見，緩解基層財政支出壓力。同時，繼續(xù)擴大大病保險保障范圍，做好與重特大疾病醫(yī)療救助制度的銜接，建立信息通報制度，大病保險承保公司、各市財政、人社、衛(wèi)生等部門，及時溝通信息，加強協(xié)調交流，強化政策聯(lián)動，切實避免因病致貧、因病返貧問題。二是不斷充實完善職工醫(yī)療保險政策。通過預算安排單位基本支出或統(tǒng)一安排項目經費等方式，解決未達到最低繳費年限退休人員繼續(xù)繳費問題，充分保障機關事業(yè)單位人員退休后醫(yī)療

10、待遇需求;將職工長期護理保險由試點改為全面實施，全市范圍內解決失能半失能職工護理問題。同時，認真開展調查研究，積極推進生育保險和職工醫(yī)療保險合并實施，統(tǒng)一基金征繳和管理，強化基金共濟能力，有效解決生育保險收不抵支問題，確保生育保險待遇支付。三是調整完善異地就醫(yī)報銷政策。推進大病保險即時性報銷建設，將異地就醫(yī)報銷資金統(tǒng)籌到市級，由市里統(tǒng)一對外支付醫(yī)?；?，方便參保居民及時報銷。規(guī)范異地就醫(yī)轉診程序，推動二級以上醫(yī)療機構納入國家和省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，簡化提供材料和流程，實行備案制管理，利用經辦窗口、電話傳真等手段擴充備案渠道。四是多措并舉控制醫(yī)療費用不合理增長。針對醫(yī)療費用增長的實際，要做好職工醫(yī)

11、保繳費基數(shù)核定和稽核，規(guī)范個人賬戶支出管理，嚴禁將個人賬戶資金用于非醫(yī)療支出。要積極開展支付方式改革，開展總額預付、單病種付費、按疾病診斷相關組付費等支付方式改革，推行臨床路徑管理，規(guī)范和引導醫(yī)療服務行為，開展績效評價，并將評價結果與醫(yī)保實際支付、年度醫(yī)保付費總量掛鉤，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。五是加強醫(yī)保經辦和基金管理。推進醫(yī)療保障職能整合，結合新一輪的政府機構改革，打破條塊管理現(xiàn)狀，建立由一個部門-醫(yī)療保障局管理，統(tǒng)一負責制定醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等法律法規(guī)，組織制定藥品、醫(yī)用耗材價格和服務目錄，負責醫(yī)療保障的經辦管理。同時，加強醫(yī)保基金管理，科學編制基金收支預算，將醫(yī)療保險基金預算和部門預算同步報各級人大審議，嚴格收支預算執(zhí)行，不經法定程序，不能隨意調整預算。參考文獻：1國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見，