參術(shù)冠心方治療冠心病合并高脂血癥的臨床研究

1、社會(huì)在發(fā)展，疾病譜也在變化，現(xiàn)階段我國(guó)心血管疾病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加；這 也大大加重了國(guó)家的負(fù)擔(dān)。對(duì)于缺血性心臟病，現(xiàn)有的治療方法有：藥物、介入以及 外科三部分，這大大提高了冠心病患者的壽命和改善其預(yù)后；近年來(lái)大大發(fā)展的冠心 病二級(jí)預(yù)防，進(jìn)一步減少心絞痛發(fā)作和進(jìn)展。盡管如此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依然存在著不足之 處，比如：阿司匹林抵抗、氯毗格雷抵抗、支架再狹窄、出血、胃腸道刺激以及術(shù)后 生活質(zhì)量亟待提高等；這些問(wèn)題困擾著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，這也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的主要方向。祖國(guó)醫(yī)學(xué)則是從患者整體角度出發(fā)，辨證論治，在冠心病的治療上發(fā)揮重要的作 用?，F(xiàn)已有大量臨床研究也揭示了其有效性及安全性。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授在古人基 礎(chǔ)

2、上，結(jié)合嶺南地區(qū)獨(dú)有的特點(diǎn)，提出冠心病的治療大法“調(diào)脾護(hù)心法”。導(dǎo)師 吳煥林教授在調(diào)脾護(hù)心法理論指導(dǎo)下，結(jié)合自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，精簡(jiǎn)鄧?yán)瞎谛姆蕉?成參術(shù)冠心方，據(jù)臨床觀察，其療效更佳。我團(tuán)隊(duì)既往也對(duì)參術(shù)冠心方進(jìn)行了部分臨 床和基礎(chǔ)研究，結(jié)果提示參術(shù)冠心方治療組可較對(duì)照組進(jìn)一步改善患者生存質(zhì)最、運(yùn) 動(dòng)耐量、心絞痛癥狀、血脂等，也能夠增加模型大鼠冠脈的mvc、cd31以及vegf等 因子的表達(dá)。本研究在既往研究基礎(chǔ)上，以有、無(wú)高脂血癥分組進(jìn)行隊(duì)列研究以及進(jìn) 行治療結(jié)束后一個(gè)月的隨訪；主要目的是為了探索參術(shù)冠心顆粒治療冠心病的較佳適 應(yīng)人群及其后續(xù)較佳的治療方案；為其臨床更加精確的運(yùn)用提供循證證據(jù)。

3、第一部分研究背景1.1西醫(yī)對(duì)冠心病的研究概況冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈因?yàn)橹鄻佑不鴮?dǎo)致血管腔狹窄或阻塞， 進(jìn)而影響心肌血供和氧供的一類(lèi)疾病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病。根據(jù)其 發(fā)病機(jī)制的不同，冠心病可分為穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型以及變異型心絞痛三種；其中，穩(wěn) 定型心絞痛是指在冠狀動(dòng)脈固定性狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起的暫時(shí)的的 血供和氧供短缺的臨床綜合征，其病情相對(duì)穩(wěn)定。臨床主要表現(xiàn)為：胸悶、胸痛、心 悸等。1.1.1冠心病的流行病學(xué)在2012年，國(guó)際雜志柳葉刀刊登了 <2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究(gbd 2010), 主要目的是調(diào)査全球疾病負(fù)擔(dān)，結(jié)果顯示，到2010年，全

4、球非傳染性“富貴”病， 如心臟疾病的死亡人數(shù)達(dá)到34.5萬(wàn)，位居首位，超過(guò)了二十幾年前全球的主要?dú)⑹?感染。隨著我國(guó)人民生活方式的變化，尤其是人口老齡化進(jìn)程的加速；加上心血管病危 險(xiǎn)因素流行，從而導(dǎo)致了心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加；國(guó)家負(fù)擔(dān)也日漸加重，現(xiàn)已 成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)中國(guó)心血管病報(bào)告2013統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)，心血管病患 病率正處于上升階段。至2013年12月，我國(guó)心血管病患者人數(shù)可達(dá)29億。據(jù)全國(guó)疾 病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)一死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)人民大眾的首位死亡原因是心血管?。蝗珖?guó)心 血管病總死亡人數(shù)總體呈日益上升趨勢(shì)，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)分析，該趨勢(shì)主要由缺血性心臟 病死亡率上升所致。1.1.2冠心病

5、的治療及其存在的問(wèn)題總所周知，藥物、介入以及外科為冠心病目前主要的三種治療手段。1.1.2. 1藥物治療2007年我國(guó)發(fā)布了國(guó)內(nèi)第一部穩(wěn)定型心絞痛診治指南，指南中指出治療的藥 物主要包括兩類(lèi)：第一類(lèi)為改善預(yù)后的藥物藥物，主要有、氯毗格雷阿司匹林、調(diào)脂 治療、血管緊張素酶抑制劑和b受體阻滯劑；第二類(lèi)是減輕癥狀改善缺血藥物，有b受 體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和硝酸酯類(lèi)。1.1.2. 1.1阿司匹林血小板的異常激活和聚集在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用；血小板活化 在一定程度上也參與了動(dòng)脈硬化發(fā)生。在粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上，血小板通過(guò)粘附、 激活，最后形成血栓叫導(dǎo)致心肌梗死。血小板激活是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程

6、，其主要受血 管內(nèi)皮、激動(dòng)劑以及血液流變學(xué)等影響；在各種因素的綜合作用下，以及不同血液流 變學(xué)狀態(tài)下產(chǎn)生不同切應(yīng)力，血小板通過(guò)不同的受體和配體作用，啟動(dòng)血小板激活鏈 式反應(yīng)。在血小板激活后，其主要通過(guò)細(xì)胞旁分泌路徑來(lái)達(dá)血小板激活放大效果。 其一，血小板激活后，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，激活磷脂酶a2,通過(guò)剪切釋放出花生 四烯酸，成為環(huán)氧化酶作用的底物，產(chǎn)生血栓素(txa2)；后者具有強(qiáng)的血小板激活 作用，進(jìn)一步激活血小板，從而達(dá)放大效應(yīng)。阿司匹林，通過(guò)不可逆的抑制環(huán)氧合酶的生成，而阻斷血小板激活旁分泌機(jī)制， 從而抑制血小板聚集；阿司匹林抗血小板聚集以此抑制為主，并且有大量的臨床數(shù)據(jù) 支持，因而成為

7、應(yīng)用最廣泛的抗血小板治療的藥物?，F(xiàn)在，阿司匹林也廣泛用于冠 心病的治療以及一級(jí)預(yù)防。對(duì)于阿司匹林用于冠心病一級(jí)預(yù)防的研究中， antithrombotic trialists' collaboration作了匯總分析，所有試驗(yàn)均為前瞻性多 中心隨機(jī)臨床研究，總共納入60000例心血管疾病高危患者；結(jié)果表明，不管在有或 無(wú)心血管疾病病史的患者，阿司匹林治療均能降低心血管疾病的發(fā)生率以及心血管疾 病死亡危險(xiǎn)性。ridker等于2005年在新英格蘭雜志上發(fā)表了一項(xiàng)具有重大意義 的研究，研究阿司匹林在婦女健康中的一級(jí)預(yù)防；總共納入39876例健康的女性，隔 天口服阿司匹林100mg,研究周期為

8、10年；結(jié)果阿司匹林治療組能減少血管事件，降 低心梗發(fā)生率均為30%左右?？顾ㄅR床試驗(yàn)協(xié)作組匯總了287項(xiàng)臨床研究，共納入阿 司匹林治療組患者有135000例，結(jié)果顯示，阿司匹林治療組患者所有血管事件減少約 四分之一，其中心肌梗死減少約三分之一，卒中降低四分之一。根據(jù)我國(guó)2007年指 南建議，對(duì)于高危人群建議口服阿司匹林(75mgloomg qd)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。在慢性 穩(wěn)定型心絞痛患者的治療中，指南建議阿司匹林100n)g/d,長(zhǎng)期服用x】。阿司匹林治 療在冠心病治療上有重要的地位，但其亦存在出血、腹瀉、胃腸道刺激、皮疹等不良 反應(yīng)；尚有一部分患者存在對(duì)阿司匹林療效不敏感情況，即阿司匹林抵抗；

9、hope研究、 pursuit研究等一些前瞻性的臨床研究顯示，心血管事件的增加與阿司匹林抵抗相關(guān) >10這也提示我們需要進(jìn)一步研究，以更好的解決上述問(wèn)題。1.1.2.1.2氯毗格雷氯毗格雷是阻斷血小板激活后細(xì)胞旁分泌的另一種藥物，其主要通過(guò)不可逆的拮 抗血小板上p2y12受體(血小板表面兩簇adp受體之一)，從而阻止血小板激活后釋放 的adp顆粒與受體結(jié)合，達(dá)到阻斷血小板激活放大效益的效果?，F(xiàn)亦成為臨床治療冠 心病的最常用藥物之一。其作用機(jī)制與阿司匹林不同，臨床上兩者常聯(lián)合使用，以達(dá) 更好地抗血小板聚集作用。自從1997年caprie試驗(yàn)公布結(jié)果后，氯毗格雷便成為冠心 病治療的主要藥物2

10、014年acc、aha發(fā)布的非st段抬高型心梗診治指南指出多項(xiàng)臨 床研究表明氯毗格雷可降低心血管事件，改善冠心病預(yù)后。在國(guó)內(nèi)，范妮娜、穆曉光、 裴艷等通過(guò)臨床對(duì)照試驗(yàn)也證明，在冠心病患者中應(yīng)用氯毗格雷，可以減輕患者心絞 痛癥狀，以及心血管終點(diǎn)事件“。我國(guó)2007年穩(wěn)定型心絞痛診治指南指出，氯毗格雷300nig頓服后2小時(shí)可達(dá)到有效 的血藥濃度；可用75mg/d作為維持劑量。同樣的，氯毗格雷也存在著出血以及偶見(jiàn)胃 腸道反應(yīng)，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量；更重要的是，部分患者尚存在氯毗格雷抵抗現(xiàn)象，使得臨床效果大打折扣，甚至直接彩響臨床預(yù)后l6-，6,o1.1.2.1.3 0受體阻滯劑p受體阻滯劑是指

11、能與b腎上腺素受體結(jié)合，拮抗兒茶酚胺和神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)其激動(dòng) 作用的藥物。腎上腺素受體大多分布于效應(yīng)器細(xì)胞膜上，其受體主要有bl、b2、b3 三種亞型。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生、發(fā)展與交感神經(jīng)興奮密不可分。交感神經(jīng)興 奮，會(huì)引起患者心率增快、血液流變學(xué)改變、外周血管阻力增加、血管內(nèi)皮受損，進(jìn) 而促進(jìn)了粥樣斑塊的形成；也增加了斑塊破裂，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，b受體 阻滯劑可以通過(guò)減慢心率，減少心臟做功，從而緩解心絞痛癥狀。不管是歐美發(fā)布的 心絞痛診治指南還是國(guó)內(nèi)相關(guān)指南都提出，p受體阻滯劑作為冠心病二級(jí)預(yù)防可有利 于改善心室重構(gòu)、降低心衰發(fā)生率，又顯著降低冠心病患者的死亡率和mace事件的

12、發(fā)生率。指南也明確指出，即使在阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）使用 的條件下使用p受體阻滯劑，臨床獲益依然存在。p受體阻滯劑拮抗過(guò)度激活的交 感神經(jīng)，通過(guò)多途徑作用防治心血管疾?。怀蔀楣谛牟∷幬镏委煹幕?。1.1.2.1.4調(diào)脂治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化主要就是因?yàn)橹|(zhì)在冠脈的異常沉積所導(dǎo)致的，所以冠心病中 的降脂治療在一定程度上可謂是對(duì)因治療；在冠心病患者中行調(diào)脂治療，其主要目標(biāo) 是降低低密度脂蛋白和膽固醇。降脂藥物自從應(yīng)用于冠心病的治療中，已經(jīng)有大量的 臨床研究證實(shí)其臨床效益，逐步成為冠心病藥物治療的基本藥物之一“閘。1.1. 2.1.5血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑acei是一種抑制血管緊

13、張素轉(zhuǎn)化酶活性的藥物，其主要是抑制血管緊張素i轉(zhuǎn)換 成血管緊張素ii,從而抑制激活的ras系統(tǒng)。acei的應(yīng)用廣泛，主要有高血壓、腎臟 病、心臟病等；其用于心臟病的治療主要是由于其可以逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，大大地降低死 亡率，提高臨床預(yù)后加創(chuàng)。近年，國(guó)內(nèi)外冠心病以及心力衰竭的相關(guān)指南也明確了acei 在心臟病治療中的地位，提出了具體的用藥方法，為臨床提供了依據(jù)。1.1. 2.1.6硝酸酯類(lèi)藥物硝酸酯類(lèi)藥物是現(xiàn)今使用最為廣泛的抗心絞痛藥物，其主要通過(guò)提供一氧化氮 （no）分子，起到擴(kuò)張外周小動(dòng)靜脈以及冠狀動(dòng)脈（冠脈）作用，從而減少心臟前后負(fù) 荷，改善心肌供血作用。對(duì)于硝酸酯類(lèi)藥物的應(yīng)用，2010年硝酸脂

14、類(lèi)藥物應(yīng)用的中國(guó) 專(zhuān)家共識(shí)指出，在穩(wěn)定型心絞痛患者中，可用于長(zhǎng)期的抗缺血治療；其常常與ccb或 b受體阻滯劑聯(lián)合使用。1.1.2.1.7鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑通過(guò)拮抗鈣通道，減少鈣離子進(jìn)入細(xì)胞的數(shù)量，降低血壓、心率， 減少心肌做功，從而緩解心絞痛癥狀。2007年，我國(guó)發(fā)布了第一部慢性穩(wěn)定性心絞 痛診斷治療指南，指南在結(jié)合當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)后，將ccb推薦為合并高血壓的冠心 病患者的一線治療藥物(ib),不再僅僅是替代藥物。指南的這一推薦，大大地提升 了 ccb在慢性穩(wěn)定型心絞痛患者治療中的地位。通過(guò)廣泛開(kāi)展冠心病循證醫(yī)學(xué)、臨床以及基礎(chǔ)的研究，目前，已經(jīng)對(duì)上述藥物的 治療作用和用法有了較深刻的認(rèn)

15、識(shí)，為臨床應(yīng)用提供更充分的理論依據(jù)。當(dāng)然，除上 述基礎(chǔ)用藥外，在冠心病的治療中，我們也應(yīng)積極對(duì)冠心病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行精細(xì)的干 預(yù)?，F(xiàn)也有大量研究表明：曲美他嗪.多西環(huán)素.阿托伐他汀、輔酶q10等可改善心 肌代謝，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善心絞痛癥狀滋創(chuàng)。1.1.2.2介入治療冠狀動(dòng)脈介入治療，是指通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)來(lái)開(kāi)通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈，達(dá)到 解除物理狹窄、改善心肌的血流灌注的治療方法。pci自發(fā)明至今得到了迅速的應(yīng)用 和發(fā)展，大大提高了冠心病患者的生存率及生活質(zhì)量。隨著冠脈支架的應(yīng)用，也帶來(lái) 一系列的問(wèn)題；其中，支架內(nèi)再狹窄是一主要問(wèn)題，也是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。藥物洗 脫支架(des)于2003年開(kāi)始

16、投入臨床，使得支架內(nèi)再狹窄率較前植入裸支架時(shí)大大 地降低。盡管如此，仍然無(wú)法從根本上解決支架內(nèi)再狹窄的問(wèn)題血洶。目前，對(duì)支架 再狹窄的機(jī)制暫不明確，現(xiàn)多傾向于多因素共同的說(shuō)法，主要彩響因素有：患者基礎(chǔ) 疾病情況、冠脈病變情況以及pci手術(shù)情況等爐珂。支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，可以是致 命的，必須引起我們足夠的重視，這也是我們以后可以努力的方向。另外，冠心病患 者或行pci術(shù)的患者，大多數(shù)存在焦慮狀態(tài)，思想負(fù)擔(dān)重，嚴(yán)重彩響生活質(zhì)量及預(yù)后 冏，這也提示我們有必要采取相應(yīng)措施治療焦慮癥。1.1. 2. 3外科治療心臟外科是一門(mén)比較年輕的學(xué)科，它也是20世紀(jì)發(fā)展較快、較受關(guān)注的學(xué)科。心 臟外科在冠心病治療上

17、的主要手段有：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)等。目 前，cabg技術(shù)較為成熟，應(yīng)用也較為廣泛。有研究表明，在我國(guó)現(xiàn)有的技術(shù)和條件下, 冠脈搭橋術(shù)有較好的遠(yuǎn)期療效，具有較商的遠(yuǎn)期生存率。隨著技術(shù)的發(fā)展，cabgr 為人們接受，但亦存在一些亟待解決難題。首當(dāng)其沖的就是橋血管的再狹窄問(wèn)題。cabg 術(shù)只是從物理學(xué)角度改善心肌的再灌注，而血管粥樣硬化作為全身性疾病并未因此而 停止發(fā)展。cabg術(shù)后橋血管再狹窄可能是由多種因素共同作用的結(jié)果，現(xiàn)多運(yùn)用藥物 治療、再次手術(shù)治療、介入治療以及基因治療聯(lián)合應(yīng)用以減緩再狹窄的速度呦。隨著臨床和基礎(chǔ)研究的深入，冠心病的治療方案也逐漸完善；但仍存在諸如阿司 匹林

18、抵抗、氯毗格雷抵抗、支架內(nèi)再狹窄及橋血管再狹窄等一系列的難題。即使是經(jīng) 現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)得到心血管疾病預(yù)防保健措施后，心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)依然存在，即心血 管殘余風(fēng)險(xiǎn)泗。這也提示我們，諸如糖尿病、髙血壓等危險(xiǎn)因素是通過(guò)一個(gè)復(fù)雜的生 化網(wǎng)絡(luò)而不僅僅是血糖以及血壓，對(duì)心血管產(chǎn)生作用的。鑒于此，我們需要整體地審 視人體，看待疾?。挥萌松硪徽w、人與人一整體、甚至是人與自然一整體的觀點(diǎn)去 看待問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題；對(duì)此，我想中醫(yī)中藥以及其他傳統(tǒng)的治療方法應(yīng)有 廣闊的舞臺(tái)。1.2中醫(yī)對(duì)冠心病的研究概況1.2.1古代中醫(yī)對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)研讀古代醫(yī)籍，我們得知，我國(guó)古代并無(wú)“冠心病”之名。但是，靈樞-五邪 篇中有

19、“邪在心，則病心痛”；素問(wèn)-厥論中則有：“真心痛， ，旦發(fā)夕死， 夕發(fā)旦死”。素問(wèn)-臟氣法時(shí)論則有：“心病者，胸中痛，兩臂內(nèi)痛”。金匱要略更有專(zhuān)篇論治“胸痹”等；根據(jù)冠心病患者臨床上常表現(xiàn)出胸悶胸痛、心悸 等癥狀，故可將其歸屬于“胸痹”.“真心疼”等病證。在我國(guó)東漢時(shí)代，張仲景于金匱要略中撰寫(xiě)了專(zhuān)篇論治胸痹，“夫， 陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，責(zé)其極虛也”，提出胸痹的基本病機(jī)為陽(yáng)微陰弦。針對(duì)此病機(jī)，張機(jī)根據(jù)不同患者的具體情況，提出了宣痹通陽(yáng)等治療大法，與此同時(shí) 也創(chuàng)立了瓜萎薙白半夏湯、枳實(shí)薙白桂枝湯、瓜萎薙白白酒湯等治療方劑；為后世醫(yī) 家診治胸痹樹(shù)立典范。隋唐宋時(shí)期，隋朝巢元方編寫(xiě)了諸病源候論，這是

20、我國(guó)第一部有關(guān)疾病病因病機(jī)學(xué)的專(zhuān)著，書(shū)中有“心痛，風(fēng)冷邪氣乘于心也?！薄昂畾饪陀谖迮K六腑,上沖胸間，則胸痹?！?“心痛而不能飲食，客于脾而乘心絡(luò)?！钡日撌?；指岀胸痹為素體本虛，復(fù)感外邪或者是由于其他臟腑病變后所致。唐代孫思邈在備急千金要方指出“寒氣卒客臟腑，則發(fā)卒心痛。胸痹，感于寒，微者為咳，甚 者為痛s從中我們可得知，此時(shí)醫(yī)家仍對(duì)寒邪治病非常重視。宋朝時(shí)期，醫(yī)家在關(guān) 注外邪治病的同時(shí)，也比較重視素體本虛之根。如太平圣惠方中指出“夫胸痹，由臟腑虛寒，故令心背徹痛也”。對(duì)此，圣濟(jì)總錄給予了佐證；其通過(guò)對(duì)前人醫(yī)書(shū)總結(jié)，也強(qiáng)調(diào)本虛感寒是胸痹的重要病機(jī)。此時(shí)期，醫(yī)家治療胸痹主 要以溫陽(yáng)散寒為法，兼以益

21、氣、養(yǎng)血、滋陰之法；用方有細(xì)辛散圣濟(jì)總錄、吳茱 萸丸方外臺(tái)秘要、黃連湯古今錄驗(yàn)等。明清時(shí)期，中醫(yī)整體理論日臻完善，對(duì)胸痹也有了較多的認(rèn)識(shí)。在此時(shí)期，中醫(yī) 主要完善胸痹治療中氣滯和血瘀的理解。匯纂諸家論說(shuō)的雜病廣要中有：“古有 患胸痹者，心中急痛如錐刺，不得俯仰。蜀醫(yī)謂胸府要惡血故也”等。醫(yī)林改錯(cuò) 中更加強(qiáng)調(diào)胸痹心痛大多為氣滯血瘀所致。針對(duì)胸痹氣滯血瘀的病機(jī)，各個(gè)醫(yī)家提出 理氣活血之法，也給予相應(yīng)的方藥。如時(shí)方歌括中用丹參飲治療心腹痛；證治 準(zhǔn)繩中用桃仁、紅花以及失笑散等治療心痛病；王清任則通過(guò)組合血府逐瘀湯治療 胸痹心痛，這方劑也一直沿用至今。1.2.2現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)現(xiàn)代醫(yī)家在前人的基

22、礎(chǔ)上，結(jié)合最新研究結(jié)果，對(duì)冠心病的病因病機(jī)有了更為完 善的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)在醫(yī)家認(rèn)為chd多由素體本虛、情志失節(jié)、飲食失調(diào)、外邪內(nèi)侵等因素 共同作用而成。其病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)；虛為五臟氣血陰陽(yáng)之虧損，實(shí)則多為氣滯、痰 凝、血瘀以及寒凝等。國(guó)醫(yī)大師李玉奇教授對(duì)冠心病的論治有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，他常從心腎相關(guān)角度論治 冠心病，臨床上取得很好的效果；李老認(rèn)為心腎相交、氣化相同時(shí)冠心病心腎相關(guān)的 生理基礎(chǔ)，而病理基礎(chǔ)則為腎陽(yáng)衰微、心陽(yáng)不足；治療上以溯本求源、補(bǔ)中寓通為大 法；通過(guò)補(bǔ)益心腎之陽(yáng)，使得痰瘀無(wú)所生。郭子光教授則認(rèn)為冠心病的原因，大多由于臟氣虧損、血行不暢而致；郭教授認(rèn) 為冠心病的基本病機(jī)為氣虛血瘀，這病機(jī)也

23、貫穿冠心病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程：但因個(gè)體 稟賦不一，體質(zhì)差異，患病亦有不同，故郭老在基本病機(jī)上也總結(jié)出5個(gè)基本證型。 對(duì)此基本病機(jī)，郭老總結(jié)出臨床有效方劑：英葛基本方間。在現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)及研究中，血瘀證是較為熱門(mén)的研究點(diǎn)之一。對(duì)于冠 心病血瘀之說(shuō)，理解以及研究較深者應(yīng)屬陳可冀院士。陳老在其50多年臨床辨治冠 心病的實(shí)踐中，向來(lái)重視活血化瘀的應(yīng)用：臨床上使用最多的方劑為王清任的血府逐 淤湯。陳老及其帶領(lǐng)的研究團(tuán)隊(duì)還從現(xiàn)代科學(xué)的角度闡明血瘀證的機(jī)制，為臨床應(yīng)用 提供依據(jù)剛。張學(xué)文教授精研岐黃，熟讀經(jīng)典的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代人生活環(huán)境以及自己豐富的 臨床經(jīng)驗(yàn)提出，氣虛痰瘀互結(jié)為冠心病的主要病機(jī)；根據(jù)

24、對(duì)冠心病的此認(rèn)識(shí)，張教授 自擬舒心通絡(luò)湯（方中用黃罠補(bǔ)氣，丹參、川莒、紅花、水蛭、三七活血，半夏、瓜 養(yǎng)、菖蒲、遠(yuǎn)志、陳皮、茯苓祛痰，甘草調(diào)和諸藥），取得較好的臨床效果胸。陳光宇等在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收集320例冠心?。ㄐ乇裕┗颊撸瑢?duì)其證素 以及證型進(jìn)行分析；結(jié)果為女性證素最多的三位為血瘀、氣虛以及痰濁，男性則分別 為痰濁、血瘀以及氣滯；整體上，痰痹胸陽(yáng)和氣虛血瘀證為主要證型，約占所有患者 的85%（43宋曉龍、宋俊等同樣收集冠心病患者，對(duì)其證素的分布規(guī)律進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，但 此次納入的病人來(lái)著江蘇省鹽城市中醫(yī)院住院患者，納入病人223例。結(jié)果顯示，證 素分布由高到低分別為：血瘀、氣虛、陰虛、痰濁

25、、氣滯、陽(yáng)虛、寒凝吳煥林教 授通過(guò)流行病學(xué)方法調(diào)査了來(lái)著廣東省中醫(yī)院的319例冠心病患者，研究顯示屬氣虛 證患者人數(shù)最多，約占87.1%,其次為血瘀證和痰濁證劇。不管是上面多位國(guó)醫(yī)大師的臨床經(jīng)驗(yàn)還是通過(guò)流行病調(diào)查結(jié)果，我們可以看出, 冠心病的證型多樣，統(tǒng)計(jì)結(jié)果未能得到統(tǒng)一的結(jié)論；這可能與地域有著密切的關(guān)系, 畢穎裴、毛靜院通過(guò)文獻(xiàn)研究指出不同地區(qū)冠心病患者的主要證型存在明顯的差異 ，當(dāng)然，這也賦予了不同地域進(jìn)行冠心病中醫(yī)診治相關(guān)研究的意義。1.2.3中醫(yī)藥對(duì)冠心病的療效評(píng)價(jià)眾所周知，藥物、介入以及外科為冠心病現(xiàn)有的主要治療手段；但是，就像上面 提到的現(xiàn)在也存在出血、藥物抵抗、支架內(nèi)再狹窄以及患

26、者生活質(zhì)量亟待解決等問(wèn)題。而中醫(yī)中藥從患者整體角度出發(fā)，辨證論治，在冠心病的治療上發(fā)揮重要的作用。于瑞波、李紅艷他、田華胸、謝健燕創(chuàng)等均通過(guò)臨床對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估中西醫(yī)對(duì) 冠心病的治療效果，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療組較對(duì)照組心絞痛次數(shù)以及硝酸甘油用 量減少，而心電圖改善率、血液流變學(xué)和血脂改變則優(yōu)于對(duì)照組。徐佑龍綜述了近年來(lái)有關(guān)中藥及方劑治療抗血小板藥物抵抗的研究，發(fā)現(xiàn)活血化 瘀的中藥如三七、銀杏以及中成藥如復(fù)方丹參滴丸、血塞通等可增加抗血小板藥物的 敏感性，改善藥物抵抗創(chuàng)。齊建勇等納入50例pci術(shù)后患者，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究， 治療組給予西醫(yī)常規(guī)治療十通冠膠曩，六個(gè)月后復(fù)査cag,結(jié)果顯示治療組較對(duì)

27、照組支 架內(nèi)再狹窄發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0. 05） t821o在對(duì)中醫(yī)藥治療cabg術(shù)后患者的研究中，黃浩評(píng)估了中藥干預(yù)非體外循環(huán)下冠 脈搭橋術(shù)后患者臨床癥狀情況，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合實(shí)驗(yàn)組療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組創(chuàng)。 梁維維同樣通過(guò)臨床對(duì)照研究，研究納入82例cabg術(shù)后患者，結(jié)果顯示天香丹膠囊 可大大提髙術(shù)后患者六分鐘步行距離，有利于患者術(shù)后的康復(fù)災(zāi)。1.3病癥結(jié)合的研究現(xiàn)狀隨著中、西醫(yī)快速的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合是歷史的必然，也是臨床診治疾病的需求。 在近100年來(lái)，各位學(xué)者試圖通過(guò)各種方式來(lái)結(jié)合中、西醫(yī)，也取得了一定的成就。 陳可冀院士在結(jié)合前人研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己豐富的臨床經(jīng)

28、驗(yàn)，指出了現(xiàn)代中西醫(yī) 病證結(jié)合的治療觀?，F(xiàn)代病證結(jié)合即指西醫(yī)的疾病診斷與中醫(yī)辯證結(jié)合。其主要內(nèi)容 及模式有：西醫(yī)診病，中醫(yī)辯證模式；辨證論治與專(zhuān)病專(zhuān)方結(jié)合模式；疾病分期分階 段論治模式；中醫(yī)基本病機(jī)與辯證論治模式；無(wú)證從病，無(wú)病從證模式。辯證論治是 中醫(yī)診治疾病的方法，也是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)主要從宏觀及整體角度去把握疾 病，而西醫(yī)注重從局部和微觀角度研究疾病；根據(jù)中西醫(yī)的各自特點(diǎn)，中西醫(yī)病證結(jié) 合可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有助于提髙臨床療效曲切。張京春，高鑄烽等運(yùn)用前瞻性的隊(duì)列研究, 納入369例冠心病患者，對(duì)陳可冀院士冠心病病證結(jié)合的臨床效果進(jìn)行評(píng)估；結(jié)果顯 示，治療組可有效地降低冠心病患者終點(diǎn)事件的

29、發(fā)生率網(wǎng)。1.4冠心病患者生活質(zhì)量評(píng)估西雅圖心絞痛評(píng)分量表（saq）隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及患者對(duì)健康要求的提高，患者自身感受日益得到重視， 患者生存質(zhì)量也成為疾病治療療效的一項(xiàng)指標(biāo)。生活質(zhì)量有著廣泛的內(nèi)涵，根據(jù)who 的定義，它包含著心理健康、生理健康、個(gè)人信仰、周?chē)h(huán)境、社會(huì)關(guān)系以及獨(dú)立能 力等方面的綜合內(nèi)容佝。同樣的，隨著技術(shù)及認(rèn)識(shí)的進(jìn)步，冠心病患者的生命質(zhì)量評(píng) 估日益受到關(guān)注，也成為現(xiàn)階段研究熱點(diǎn)臨。目前，在我國(guó)國(guó)內(nèi)，西雅圖心絞痛量表 （saq）和健康調(diào)査簡(jiǎn)表（sf-36）是用來(lái)評(píng)估chd患者生活質(zhì)量的兩個(gè)主要量表。林平、 陳曉敏、邢文華等在研究冠心病生活質(zhì)量時(shí)，皆用了西雅圖心絞痛量表，

30、同時(shí)也證明 其可行性切。同時(shí)，在國(guó)內(nèi)，也有著許多學(xué)者運(yùn)用sf-12量表對(duì)冠心病患者生活質(zhì) 量進(jìn)行評(píng)估呦。saq是由美國(guó)學(xué)者spertus麗等于1994年研制，它包括5個(gè)維度11 個(gè)問(wèn)題軀體受限程度（問(wèn)題1）、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（問(wèn)題2）、心絞痛發(fā)作情況（問(wèn)題 3-4）.治療滿意度（問(wèn)題5-8）、疾病認(rèn)識(shí)程度（問(wèn)題9-11）,對(duì)于冠心病患者功能狀 態(tài)及生活質(zhì)量的評(píng)估具有相對(duì)特異性。而sf-36是一個(gè)使用范圍較廣的一般性量表， 其包含8大項(xiàng)36個(gè)條目，在一定程度上可以反映chd患者生活質(zhì)量，但缺乏特異性 與敏感性。在此前提下，dougherty1681等比較了 saq與sf-36,結(jié)果顯示，對(duì)于冠心

31、病患者，在效度、反應(yīng)度上saq明顯優(yōu)于sf-36,而信度上則無(wú)明顯差異，研究表明 saq是chd患者生命質(zhì)量評(píng)價(jià)較適用的特異性量表。1.5參術(shù)冠心方的研究概況1. 5.1調(diào)脾護(hù)心法國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授在前人的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)，打破“五行學(xué)說(shuō)”相 關(guān)的機(jī)械性，提出了 “五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)”。五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)不僅是對(duì)傳統(tǒng)的繼承，也體現(xiàn) 了其對(duì)中醫(yī)理論的發(fā)展。鄧?yán)辖Y(jié)合嶺南的地域特點(diǎn)，將五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)應(yīng)用冠心病的診 治中，形成了調(diào)脾護(hù)心法；其在臨床應(yīng)用中也取得顯著成效。調(diào)脾護(hù)心法認(rèn)為心和脾 兩臟關(guān)系密切，主要體現(xiàn)在：五行上相關(guān)，氣化上相關(guān)，經(jīng)脈上相關(guān)等。鄧?yán)险J(rèn)為冠 心病的發(fā)病多以脾虛為始發(fā)，脾虛生痰，久而致

32、瘀，痰瘀互結(jié)，阻滯心脈，遂成胸痹 (冠心病)之病。針對(duì)冠心病的此病機(jī)，鄧?yán)咸岢鲆鏆饣?，兼以活血為治法，自擬 鄧?yán)瞎谛姆?，臨床取得較好的療效。黃玉龍、張睿智、吳文虎等通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì), 證明了調(diào)脾護(hù)心法及鄧?yán)瞎谛姆降挠行砸约鞍踩詴r(shí)川。1.5.2參術(shù)冠心方參術(shù)冠心方(shenshu prescription ssp)是本人導(dǎo)師吳煥林教授根據(jù)調(diào)脾護(hù)心 法理論，在鄧?yán)瞎谛姆交A(chǔ)上改良出來(lái)的有效方劑，主要組成為：西洋參、吉林參、 蒼術(shù)、三七等。導(dǎo)師的研究團(tuán)隊(duì)對(duì)此方也進(jìn)行了一些臨床和基礎(chǔ)的研究，在臨床研究 中證實(shí)了其有效性及安全性，而在動(dòng)物基礎(chǔ)研究中則初步揭示了其臨床取效的分子基 礎(chǔ)。徐丹蘋(píng)攻讀博

33、士學(xué)位期間，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照的臨床設(shè)計(jì)，證明參術(shù)冠心方能改善冠 心病患者心功能，提高患者生活質(zhì)量，改善患者心絞痛癥狀以及改善中醫(yī)證候等；與 此同時(shí)，徐丹蘋(píng)也在心肌梗死模型大鼠上進(jìn)行參術(shù)冠心方對(duì)冠脈微循環(huán)和心功能儲(chǔ)備 功能研究，結(jié)果提示參術(shù)冠心方可明顯改善模型大鼠的冠脈微循環(huán)狀態(tài)和心功能儲(chǔ) 備，起抗缺血作用，保護(hù)心肌冋。同樣的，黨曉晶運(yùn)用雙盲隨機(jī)安慰劑對(duì)照的方法， 納入氣虎痰瘀型穩(wěn)定性心絞痛患者88例，主要以患者治療前后活動(dòng)平板試驗(yàn)各指標(biāo) 為觀察指標(biāo)，結(jié)果提示參術(shù)冠心方能夠提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量，提高心臟儲(chǔ)備能力，提 高運(yùn)動(dòng)耐力，增加做功量等冋。在此基礎(chǔ)上，陳亞輝則通過(guò)對(duì)參術(shù)冠心方治療冠心病 相關(guān)因子的

34、研究，試圖揭示參術(shù)冠心方治病取效的可能機(jī)制；研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組 患者血清中bfgf濃度、n0濃度以及il-6水平改善優(yōu)于對(duì)照組在我們團(tuán)隊(duì)的既往 研究中，參術(shù)冠心方治療冠心病的療效指標(biāo)，有一項(xiàng)指標(biāo)值得我們關(guān)注，那就是患者 的血脂變化情況，既往研究結(jié)果均表明參術(shù)冠心方對(duì)冠心病患者血脂有著明顯的改善 作用。例如黨曉晶在研究參術(shù)冠心方改善患者運(yùn)動(dòng)耐量中無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，治療組患者血 脂改善較對(duì)照組明顯，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曹倩和莊利斯則通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床設(shè) 計(jì)，專(zhuān)門(mén)用來(lái)觀察參術(shù)冠心方對(duì)冠心病患者血脂的改善情況，結(jié)果均提示參術(shù)冠心方 治療組血脂改善情況較對(duì)照組明顯代。眾所周知，高脂血癥是冠心病的一大危險(xiǎn)因

35、素。而參術(shù)冠心方則表現(xiàn)對(duì)改善冠心病患者血脂具有很好的靶向性，那么高脂血癥是 否會(huì)彩響參術(shù)冠心方的療效？參術(shù)冠心方臨床取效的分子或基因機(jī)制是否與高脂血 癥的相關(guān)機(jī)制有關(guān)？這些問(wèn)題我們暫時(shí)無(wú)從得知，但這些問(wèn)題的解決又是很有必要， 很有價(jià)值的；因?yàn)槠淇芍笇?dǎo)我們?cè)谂R床上更精確的運(yùn)用此方，也為此方進(jìn)一步的基礎(chǔ) 研究做好鋪墊，減少研究盲目性。第二部分臨床研究2.1前瞻性隊(duì)列研究2.1.1研究?jī)?nèi)容此部分研究在既往研究的基礎(chǔ)上，以隊(duì)列研究為研究方法，納入從2012年11月 至2014年12月于廣東省中醫(yī)院門(mén)診或病房診斷為穩(wěn)定性心絞痛患者，給予西醫(yī)常規(guī) 治療+參術(shù)冠心顆粒口服，以高脂血癥為暴露因素，分為高脂血癥

36、組和非高脂血癥組， 通過(guò)評(píng)價(jià)治療前、后生存質(zhì)量和中醫(yī)證候評(píng)分的改善情況，統(tǒng)計(jì)比較得出高脂血癥對(duì) 參術(shù)冠心方療效的影響，進(jìn)而得出參術(shù)冠心方治療穩(wěn)定型心絞痛的較佳適應(yīng)人群，為 進(jìn)一步的臨床和基礎(chǔ)研究奠定基礎(chǔ)。2.1.2研究目的挖掘分析參術(shù)冠心方治療氣虛痰瘀型冠心病患者療效的影響因素，通過(guò)進(jìn)一步的 病證結(jié)合研究，探索參術(shù)冠心方治療冠心病的較佳適應(yīng)人群，為進(jìn)一步的臨床和基礎(chǔ) 研究奠定基礎(chǔ)。2.1. 3臨床資料2.1.3. 1病例來(lái)源從2012年11月至2014年12月于廣東省中醫(yī)院五大分院門(mén)診或病房診斷為穩(wěn)定 心絞痛患者。zkq 201511252.1.3.2診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1.3. 2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參

37、考2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南 制定慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.1.3. 2.1.1胸痛特征 部位：典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸 部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指?jìng)?cè)，也可以放射至其他部位，心絞 痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似 的。 性質(zhì)：常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重 感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺(jué)個(gè)體差異較大，但一般不會(huì)是針刺樣疼痛， 有的表現(xiàn)為乏力、氣短。 持續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過(guò)10分鐘，也不會(huì)轉(zhuǎn)瞬

38、即逝或持續(xù)數(shù)小時(shí)。 誘發(fā)因素及緩解方式：慢性穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作與勞力或情緒激動(dòng)有關(guān)，如走 快路、爬坡時(shí)誘發(fā)，停下休息即可緩解，多發(fā)生在勞力當(dāng)時(shí)而不是之后。舌下含服硝 酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)迅速緩解癥狀。2. 1.3.2.1.2心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在13個(gè)月內(nèi)無(wú)顯著中任意一項(xiàng):變化。2.1.3. 2. 1.3男性符合以下條件之一；女性需符合 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性； 核素負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性； 既往有心肌梗死病史； 曾行冠脈介入治療； 冠脈造彩或冠脈ct顯示至少一支主要血管直徑狹窄m50%。2.1.3. 2.1. 4除外瓣膜?。ㄓ绕渲鲃?dòng)脈瓣病變）、肥厚型心肌病和未控制的高血壓 以及甲狀腺功

39、能亢迸、嚴(yán)重貧血等引起的心絞痛。2.1.3.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照鄧鐵濤教授調(diào)脾護(hù)心法治療冠心病診療方案胸痹心痛氣虛痰瘀阻絡(luò)證的診 斷標(biāo)準(zhǔn)（卩主癥：胸悶.胸痛；次癥：疲倦乏力、形體肥胖、氣短；舌脈象：舌淡胖，或有齒印，舌質(zhì)紫黯、舌有瘀斑，苔濁膩，脈弦滑，脈細(xì)弱。主癥為必備，次癥具備1項(xiàng)以上，結(jié)合舌象、脈象，即可診斷。2.1.3.2. 3 心絞痛分級(jí)標(biāo)謬（1 ? （） 1 51 11/） 5 參照加拿大心臟協(xié)會(huì)（ccs）穩(wěn)定性心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):1級(jí)：日常體力活動(dòng)不引起心絞痛。通常的步行或上樓并不引起心絞痛發(fā)作，但可發(fā)生于強(qiáng)烈或長(zhǎng)時(shí)間的勞力情況下（指工作或體力活動(dòng)）。2級(jí)：日常體力活動(dòng)輕度受限。心絞

40、痛發(fā)生于快步行或上樓、上坡、餐后步行或 上樓或者在寒冷情況下，頂風(fēng)逆行時(shí)，情緒激動(dòng)時(shí)，或醒來(lái)時(shí)的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)。平 地走兩個(gè)街區(qū)，或常速情況下上相當(dāng)于3樓以上的高度能誘發(fā)心絞痛。3級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限。心絞痛發(fā)生于平地行走1到2個(gè)街區(qū)，或以平均 的速度上3樓。4級(jí)：任何體力活動(dòng)均可引起心絞痛發(fā)作。2.1.3. 2.4高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年我國(guó)發(fā)布的中國(guó)成人血脂防治指 南。血脂異常主要包括高膽固醇血癥，高甘油三脂血癥.混合型高脂血癥及低高密 度脂蛋白血癥；在排除相關(guān)繼發(fā)性因素后診斷原發(fā)性奇脂血癥。2.1.3.3納入標(biāo)準(zhǔn) 符合慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。 加拿大心臟協(xié)會(huì)穩(wěn)定型心絞痛分級(jí)

41、在iiii級(jí)。 中醫(yī)辨證屬于氣虛痰瘀證。 年齡3070歲。 理解并簽署知情同意書(shū)。2. 1.3.4排除標(biāo)準(zhǔn) 3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛史、或進(jìn)行過(guò)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù); 合并其它心臟疾病.神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、甲亢、頸椎病、胃-食管返 流病等可能引起胸痛的疾??； 合并需要進(jìn)行治療的快速性或緩慢性心律失常； 活動(dòng)性肝臟疾病，或伴有原因不明的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，或alt. ast>2倍 正常參考值上限者； 嚴(yán)重腎功能異常者； 合并呼吸、血液系統(tǒng)或惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾??； 孕婦.哺乳期婦女或有生育要求的育齡婦女； 精神病患者，或認(rèn)知功能障礙； 預(yù)計(jì)依從性差，不能定期訪視，或不能

42、按照要求填寫(xiě)患者日記卡者； 研究者認(rèn)為存在不適合參加該試驗(yàn)的其它情況。2.1.3. 5病例剔除 病例入選后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)； 不止一次進(jìn)入本研究的受試者； 入組后無(wú)任何可利用數(shù)據(jù)者。2.1.4研究方案2. 1.4. 1研究方法前瞻性隊(duì)列研究。2. 1.4.2試驗(yàn)方法西醫(yī)常規(guī)治療（參考2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)慢性穩(wěn)定性心絞痛診 斷與治療指南制定）+參術(shù)冠心顆粒劑（每次1袋，每日2次，50ml開(kāi)水化開(kāi)后溫 服。）療程：12周。合并用藥規(guī)定：進(jìn)入篩選期研究對(duì)象停用長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物和其他抗心絞痛治 療，心絞痛發(fā)作時(shí)，除短效硝酸酯類(lèi)藥物和一種倍他受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑外， 不

43、得使用其他抗心絞痛藥物。試驗(yàn)期間維持入組前劑量，如果試驗(yàn)前未服用者則試驗(yàn) 期間不允許使用。2.1.4.3研究分組以高脂血癥為暴露因素，將入組患者分為髙脂血癥組和非高脂血癥組。2.1.4.4觀察指標(biāo)2.1.4. 4.1 一般資料一般臨床資料、合并病情況（具體病程及程度）、冠心病危險(xiǎn)因素、一般體格檢 査等。2.1.4. 4.2療效觀察指標(biāo)2.1.4. 4. 2.1生存質(zhì)量分別于治療前、治療后及治療后一個(gè)月對(duì)受試者進(jìn)行西雅圖心絞痛生活質(zhì)量表 （saq）調(diào)査評(píng)分saq生存質(zhì)量表，共包括11個(gè)問(wèn)題，共分為軀體活動(dòng)受限程度（pl）、 穩(wěn)定狀態(tài)維持度（as）、發(fā)作情況維持度（af）、滿意程度維持度（ts）和

44、認(rèn)識(shí)程度維持度 （ds）5個(gè)方面再將得分按如此公式轉(zhuǎn)化成標(biāo)準(zhǔn)積分，標(biāo)準(zhǔn)積分=（實(shí)際得分-該方面 最低得分）/（該方面最高分-該方最低分）x100,評(píng)分越高患者生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀 態(tài)越好。（詳見(jiàn)附錄）2.1.4. 4. 2.2中醫(yī)證候評(píng)分中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則 制定氣虛痰瘀證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。（詳見(jiàn)附錄）2. 1.4. 4. 3不良事件分析2. 1.4. 4. 3. 1心血管事件分別于治療后及治療后一月隨訪時(shí)，統(tǒng)計(jì)發(fā)生的心血管事件（包括全因死亡、心 血管死亡、非致命性的心肌梗死以及因心肌缺血事件再行血運(yùn)重建情況）。2.1.4.4. 3.2其他不良事件分別

45、于治療后及治療后一月隨訪時(shí)，統(tǒng)計(jì)患者除心血管事件外的所有不良事件或 不良癥狀（例如：頭脹、頭痛.盡鳴、訊和憐 咽喉腫痛等）。2. 1.4.5統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)量資料：統(tǒng)計(jì)推斷采用t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)（keuskawallis 法）等；基線不一致時(shí)，采用協(xié)方差分析。 計(jì)數(shù)資料：統(tǒng)計(jì)推斷卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)（keuskal-wallis法）等。 等級(jí)資料：組間比較采用秩和檢驗(yàn)（mann-whitney法）。 比較檢驗(yàn)水平a =0. 05<,2. 1.4. 6技術(shù)路線按要求納入的chd患者i、西醫(yī)常規(guī)治療侈術(shù)冠心顆粒療程佃周非高脂血卿治療前后生存質(zhì)量、中醫(yī)證譙評(píng)分2.1. 5研究結(jié)果2. 1.

46、5. 1基線比較2. 1.5. 1.1兩組患者性別構(gòu)成比尹變）151125表1兩組患者性別組成比較組別n性別x非高脂血癥組 627145-0.5250.599高脂血癥組756947注：兩組患者年齡構(gòu)成經(jīng)正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，p<0. 05；秩和檢驗(yàn)，p=0. 599 > 0. 05,兩組間 年齡構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 1.5. 1.3兩組患者合并病情況比較p男女非高脂血癥組6230320. 0710. 791高脂血癥組753837注：兩組患者性別構(gòu)成比比較，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，p=0. 791 >0.05,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.1.5. 1.2兩組患者年齡構(gòu)成比較表2兩組患者年齡

47、構(gòu)成比較nmaminzp表3兩組患者合并病比較合并病非高脂血癥組(n=62)高脂血癥組(n=75)z2p高血壓有48610. 3200. 572無(wú)1414糖尿病有196033. 8760.000無(wú)4315心衰有240. 0330. 875無(wú)6071腎病有790.0170. 898無(wú)5566腦卒中有120. 1800.671無(wú)6173吸煙有34420.0190. 892無(wú)2833注：兩組患者合并高血壓、糖尿病、心衰.腎病、腦卒中、吸煙等疾病比較，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，結(jié)果 顯示除糖尿病外，其他合并病組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0. 05)；兩組患者合并糖尿病情況比較, 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<

48、0. 001).2. 1. 5.1. 4兩組患者治療前生活質(zhì)量及中醫(yī)證候評(píng)分情況比較表4兩組患治療前生活質(zhì)量及中醫(yī)證候評(píng)分情況比較非高脂血癥組01高脂血癥組zp(n=62)(n=75)plmax57. 7844.67-3.1680. 002min33. 3333. 33asmax5025-2. 4730.013min00afmax7050-2.3720.018min00tsmax64.7164.71-3. 0600. 002min11.7611.76dsmax66. 6766. 67-0. 2300.818min8. 330中醫(yī)證候評(píng)max2526-2. 7240. 006分min716注：兩

49、組患者入組前生活質(zhì)量各指標(biāo)及中醫(yī)證候評(píng)分情況比較，經(jīng)檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)均不符合正態(tài)分布及方差齊性條件(p<0.05)；故選用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，結(jié)果顯示除ds指標(biāo)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì) 學(xué)差異外(p=0.818>0. 05),其他指標(biāo)兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0. 05)o2.1.5. 2療效分析2.1.5. 2.1試驗(yàn)前后療效的統(tǒng)計(jì)結(jié)果2.1.5. 2.1.1非高脂血癥組患者治療前.后生活質(zhì)量及中醫(yī)證候評(píng)分比較表5非高脂血癥組患者治療前、后生活質(zhì)量及中醫(yī)證候評(píng)分比較正秩號(hào)平均秩次負(fù)秩號(hào)平均秩次zppl21.000. 00-5. 6160. 000as31.000. 00-6.9250

50、. 000治療后治af21.7611.00-5. 5930. 000療前ts31.328. 50-5. 9050. 000ds20. 000. 00-5. 4670. 000中醫(yī)證候5. 0028. 79-6.0560. 000評(píng)分非高脂血癥患者治療前、后生活質(zhì)量及中醫(yī)證候評(píng)分比較，各指標(biāo)治療前后差值 經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后(p<0. 05),選用配對(duì)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，結(jié)果如上表；pl在治 療前、后組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0. 001), pl后、前差值正秩號(hào)平均秩次為21. 00, 負(fù)秩號(hào)平均秩次為0. 00,以正秩號(hào)占優(yōu)，說(shuō)明pl在治療后較治療前改善；as在治療 前、后組間差異有

51、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0. 001), as后、前差值正秩號(hào)平均秩次為31.00, 負(fù)秩號(hào)平均秩次為0. 00,以正秩號(hào)占優(yōu)，說(shuō)明as在治療后較治療前改善；af在治療 前、后組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p< 0.001), af后、前差值正秩號(hào)平均秩次為21.76, 負(fù)秩號(hào)平均秩次為11.00,以正秩號(hào)占優(yōu)，說(shuō)明af在治療后較治療前改善；ts在治 療前、后組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0. 001), ts后、前差值正秩號(hào)平均秩次為31. 32, 負(fù)秩號(hào)平均秩次為& 50,以正秩號(hào)占優(yōu)，說(shuō)明ts在治療后較治療前改善；ds在治療 前、后組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p< 0.001),

52、ds后、前差值正秩號(hào)平均秩次為20. 00, 負(fù)秩號(hào)平均秩次為0. 00,以正秩號(hào)占優(yōu)，說(shuō)明ds在治療后較治療前改善；中醫(yī)證候 在治療前、后組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p< 0.001),中醫(yī)證候評(píng)分后、前差值正秩號(hào) 平均秩次為5. 00,負(fù)秩號(hào)平均秩次為28. 79,以負(fù)秩號(hào)占優(yōu)，說(shuō)明中醫(yī)證候在治療后 較治療前改善。2.1.5. 2.1.2高脂血癥組患者治療前、后生活質(zhì)量及中醫(yī)證候評(píng)分比較表6高脂血癥組患者治療前、后生活質(zhì)量及中醫(yī)證候評(píng)分比較正秩號(hào)平均秩次負(fù)秩號(hào)平均秩次zppl32. 000. 00-6. 9830. 000as38. 000. 00-7. 6030. 000治療后治af32

53、. 000.00-6. 9760. 000療前ts35. 000.00-1. 2410. 000ds32. 000. 00-6.9550. 000中醫(yī)證候2.0035. 00-7.0350. 000評(píng)分高脂血癥患者治療前、后生活質(zhì)量及中醫(yī)證候評(píng)分比較，各指標(biāo)治療前后差值經(jīng) 正態(tài)性檢驗(yàn)后(p<005),選用配對(duì)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，結(jié)果如上表；pl在治療 前、后組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0. 001), pl后、前差值正秩號(hào)平均秩次為32. 00, 負(fù)秩號(hào)平均秩次為0. 00,以正秩號(hào)占優(yōu)，說(shuō)明pl在治療后較治療前改善；as在治療前、后組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p< 0.001),

54、 as后、前差值正秩號(hào)平均秩次為38. 00,負(fù)秩 號(hào)平均秩次為0.00,以正秩號(hào)占優(yōu)，說(shuō)明as在治療后較治療前改善；af在治療前、后 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0. 001), af后、前差值正秩號(hào)平均秩次為32.00,負(fù)秩號(hào) 平均秩次為0. 00,以正秩號(hào)占優(yōu)，說(shuō)明af在治療后較治療前改善；ts在治療前、后組 間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p< 0.001), ts后、前差值正秩號(hào)平均秩次為35.00,負(fù)秩號(hào)平 均秩次為0. 00,以正秩號(hào)占優(yōu)，說(shuō)明ts在治療后較治療前改善；ds在治療前、后組間 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0. 001), ds后、前差值正秩號(hào)平均秩次為32. 00,負(fù)

55、秩號(hào)平均 秩次為0. 00,以正秩號(hào)占優(yōu)，說(shuō)明ds在治療后較治療前改善；中醫(yī)證候在治療前、后 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p < 0. 001),中醫(yī)證候評(píng)分后、前差值正秩號(hào)平均秩次為2. 00, 負(fù)秩號(hào)平均秩次為35. 00,以負(fù)秩號(hào)占優(yōu)，說(shuō)明中醫(yī)證候在治療后較治療前改善。2. 1. 5. 2. 2非高脂血癥組與奇脂血癥組治療前后療效比較2. 1. 5. 2. 2.1非高脂血癥組與高脂血癥組治療前后pl療效比較表7非高脂血癥組與高脂血癥組治療前后pl療效比較組別pl差值n調(diào)整后 均值fpmaxmin非高脂血癥組26. 6706212.1115.9830.000高脂血癥組37. 7807520. 42兩組患者治療前后pl療效比較，以有無(wú)糖尿病及治療前pl值為協(xié)變量行協(xié)方差 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示在剔除協(xié)變量影響下，兩組組間pl療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p < 0. 05)； 結(jié)合調(diào)整后均值情況可知高脂血癥組pl療效優(yōu)于非髙脂血癥組。2. 1. 5. 2. 2. 2非高脂血癥組與高脂血癥組治療前后as療效比較表8非高脂血癥組與高脂血癥組治療前后as療效比較組別as差值n調(diào)整后 均值fpmaxmin非高脂血癥組10006253. 398. 2940. 005高脂血癥組100257