二級?？漆t(yī)院醫(yī)院感染質(zhì)量評價細則

1、包頭市醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量安全檢查實施細則醫(yī)院感染管理（二級?？漆t(yī)院）評審標準評價要素檢查方法一、醫(yī)院感染管理組織1.有醫(yī)院感染管理部門,配備專兼職人員，負責醫(yī)院感染管理工作，負責人為副高及以上專業(yè)技術職稱。2.有醫(yī)院感染管理委員會。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。3. 有上述組織的工作制度與職責。4. 無重大醫(yī)院感染責任事件。1.設立獨立的醫(yī)院感染管理部門： 是否 配備專職人員 是否 參加醫(yī)院感染培訓的證書 有無2.設立醫(yī)院感染管理委員會： 是否 至少每年召開兩次工作會議 是否醫(yī)院感染委員會會議記錄或會議簡報 有無3.臨床科室： 醫(yī)院感染監(jiān)控小組人員名單 有無工作記錄 有無4.有下列

2、組織的工作制度與職責：醫(yī)院感染管理委員會工作制度與職責 有無 醫(yī)院感染管理部門工作制度與職責 有無 臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組工作制度與職責 有無 5. 醫(yī)院感染管理部門對醫(yī)院感染管理工作及制度的落實情況進行監(jiān)督檢查，有記錄 6.上級衛(wèi)生行政管理部門通報資料中無重大醫(yī)院感染責任事件記錄。 是否1.資料查閱：查看醫(yī)院組織機構(gòu)圖，醫(yī)院感染管理部門是否獨立設置；崗位培訓證書。查閱醫(yī)院感染委員會成立及調(diào)整文件，查閱醫(yī)院感染委員會會議記錄或會議簡報。查醫(yī)院感染管理工作制度及其工作職責。查看醫(yī)院感染管理部門對臨床科室的監(jiān)督檢查記錄。查看是否發(fā)生重大醫(yī)院感染責任事件。 二、醫(yī)院感染管理相關規(guī)章制度1.有根據(jù)相

3、關法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預防與控制制度。2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關制度落實情況有監(jiān)督檢查。 1.醫(yī)院感染的預防與控制制度包括：醫(yī)院感染管理組織建設及其職責 有無醫(yī)院感染培訓制度 有無重點部門和重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度 有無醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度 有無醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報制度 有無抗菌藥物合理應用管理制度 有無環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測制度 有無消毒隔離制度 有無消毒藥械管理制度 有無一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 有無手衛(wèi)生制度 有無無菌技術操作規(guī)范 有無生物安全管理制度 有無多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度 有無醫(yī)務人員職業(yè)防護制度 有無醫(yī)

4、療廢物管理制度 有無2.醫(yī)院感染管理部門對臨床科室進行督查記錄 有無 3.臨床科室對醫(yī)院感染制度落實情況進行自查記錄 有無 1.資料查閱：查閱醫(yī)院感染管理的預防與控制制度。查看醫(yī)院感染管理部門對臨床科室督查記錄。抽查臨床科室醫(yī)院感染制度落實情況和自查記錄。 三、培訓與教育1.有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材。2.有培訓責任部門，根據(jù)不同人員設計相關知識與技能等培訓內(nèi)容，并有考核。3.相關人員掌握相關知識與技能。4.鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考核評價中。1.有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理的：培訓計劃 有無 培訓大綱 有無 培訓教材 有無 2.培訓責任部

5、門對以下人員培訓以及考核資料：醫(yī)生 有無護士 有無醫(yī)技人員 有無工勤人員 有無3.以下人員掌握醫(yī)院感染管理相關知識與技能：醫(yī)生 是否護士 是否醫(yī)技人員 是否工勤人員 是否4.將培訓及考核成績納入科室或個人績效考核評價。 是否 1.資料查閱： 查看醫(yī)院感染管理部門制定的培訓計劃、培訓內(nèi)容和培訓材料。查看醫(yī)院培訓責任部門或醫(yī)院感染管理部門，對不同人員培訓考核資料。查培訓責任部門或經(jīng)濟管理辦公室是否將培訓及考核結(jié)果納入科室或個人績效考核。2.抽查考核：抽考培訓人員對相關知識掌握情況。 四、手衛(wèi)生1.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記錄。2.手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務人

6、員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3.醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。4.有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。5.有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。6.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 的宣教、圖示。7.按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范相關要求進行手衛(wèi)生。1.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓資料。 有無 2.洗手與衛(wèi)生手消毒設施符合要求。有流動水洗手設施。有無配備清潔劑。 有無盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復使用的容器每周清潔與消毒。是否配備干手物品或者設施。 是否配備合格的速干手消毒劑。 是否 手衛(wèi)生設施的設置方便醫(yī)務人員使用。 是否宣教、圖示 有無； 符合要求 是否 3.以下部門配備非

7、手觸式水龍頭。手術室 有無 產(chǎn)房 有無 重癥監(jiān)護病房 有無 血液透析病房 有無新生兒室 有無 母嬰室 有無消毒供應中心 有無 口腔科 有無感染疾病科 有無 燒傷病房 有無4.外科手消毒設施符合要求。洗手池設置在手術間附近，大小高矮適宜，池面光滑無死角。是否洗手池每日清潔與消毒。 是否水龍頭數(shù)量不少于手術間的數(shù)量，開關為非手觸式。 是否配備清潔劑，配備清潔指甲用品。 是否配備手衛(wèi)生的揉搓用品。 是否手消毒劑的出液器采用非手觸式。 是否消毒劑采用一次性包裝，重復使用的消毒劑容器每周清潔與消毒。是否干手巾一用一滅菌。 是否 盛裝消毒巾的容器每次清洗、滅菌。 是否配備計時裝置。 是否 (11)配備洗手

8、流程及說明圖。 是否5.治療室、換藥室、注射室室內(nèi)應設流動水洗手池，洗手液、干手設施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應標啟用時間，在有效期內(nèi)使用。是否6.醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。 是否 7.醫(yī)院感染管理部門對手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查記錄。 有無8.臨床科室對本部門手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行自查記錄： 有無 9.手衛(wèi)生制度和實施規(guī)范。 有無 10.醫(yī)務人員在手衛(wèi)生指征下均能進行手衛(wèi)生。 是否11.醫(yī)務人員手衛(wèi)生方法正確。 是否1.資料查閱：查閱對相關部門醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生培訓的資料。查看醫(yī)院感染管理部門和臨床科室對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄及整改措施。查閱醫(yī)院感染管理部門的手衛(wèi)生制度

9、和實施規(guī)范。2.實地訪視： 現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設施是否符合醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范要求?，F(xiàn)場查看手衛(wèi)生宣教、圖示，是否符合要求?，F(xiàn)場查看醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性及正確性。 3.抽查考核（提問）：隨機抽取醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識掌握情況，計算知曉率。五、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）醫(yī)院感染管理專職人員、監(jiān)測設施配備及監(jiān)測內(nèi)容 1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求。2.有醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，有目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。3.每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項目，并有記錄。5.有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)

10、測規(guī)范（WS/T 312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。6.醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，有會議記錄或簡報，定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息。7.有指定專人負責上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。8.按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。1.200床以下醫(yī)院至少配備1名醫(yī)院感染專職人員。200床以上醫(yī)院每200床配置一名專職人員。是否2.醫(yī)院感染監(jiān)測資料由計算機進行統(tǒng)計分析。 是否 3.醫(yī)院感染管理部門配備計算機滿足上網(wǎng)要求。 是否 4.醫(yī)院感染監(jiān)測計劃。 有無 5.全院綜合性監(jiān)測資料。 有無 6.全院綜合性監(jiān)測時間不小于2年。 是否 7.已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)

11、測繼而開展目標性監(jiān)測。是否 8.以下醫(yī)院感染目標性監(jiān)測資料：手術部位感染監(jiān)測資料 婦產(chǎn)科醫(yī)院感染監(jiān)測資料 新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測資料 有無（1.2.3之一）目標性監(jiān)測持續(xù)6個月以上 是否9.現(xiàn)患率調(diào)查資料：現(xiàn)患率調(diào)查實施方案 有無 調(diào)查方法符合規(guī)范要求 是否 每年調(diào)查一次 是否 11.醫(yī)院感染管理部門監(jiān)測項目及保存資料齊全。 是否 12.醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系。 有無 13.醫(yī)院感染監(jiān)測信息分析討論的會議記錄或簡報。 有無 14.每季度至少分析討論一次。 是否 15.至少每季度公布一次醫(yī)院感染監(jiān)測信息。 是否 16.專人負責上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。 是否 1.實地訪視：現(xiàn)場查看專職人員和監(jiān)測設施配

12、備是否符合要求。現(xiàn)場查看醫(yī)院感染監(jiān)測資料是否由計算機進行統(tǒng)計分析，醫(yī)院感染管理部門是否配備計算機并滿足上網(wǎng)要求。2.資料查閱：查看醫(yī)院感染管理部門監(jiān)測計劃，監(jiān)測項目符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。查看醫(yī)院感染管理部門目標性監(jiān)測資料。查看醫(yī)院感染管理部門全院綜合性監(jiān)測資料。查看醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查資料。查看醫(yī)院感染管理部門監(jiān)測項目及保存資料是否齊全。查看醫(yī)院感染監(jiān)測信息分析討論有會議記錄或簡報。查看上報自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心的監(jiān)測資料是否及時。3.抽查考核：提問具體負責上報監(jiān)測信息的專職人員職責、操作、近期結(jié)果等。（二）重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險

13、因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3.手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4. 有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。5. 醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要1.針對下列情況制定的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測計劃：重點環(huán)節(jié) 有無 重點人群 有無 高危險因素 有無 2.針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測工作落實情況：有無3.醫(yī)院感染管理部門對感染較高風險部門有感染風險評估及

14、感染控制措施資料：有無 4.有手術部位感染統(tǒng)計資料。 有無 統(tǒng)計資料按手術風險分類 有無 年手術量、切口感染率統(tǒng)計數(shù)據(jù)的原始資料 是否 5. 對下列重點部位感染預防控制制度與措施：下呼吸道 有無 手術部位 有無 導尿管相關尿路 有無 血管導管相關血流 有無 皮膚軟組織 有無 6.科室落實上述重點部位感染預防控制制度與措施：是否7.醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng) 有無8. 醫(yī)院感染信息系統(tǒng)能定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素進行監(jiān)測及分析。 是否 1.資料查閱：查閱醫(yī)院感染管理部門對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃及其落實情況。查閱醫(yī)院感染管理部門對重點部門的感染風險評估和控制措施。查閱醫(yī)院

15、感染管理部門SSI監(jiān)測匯總資料，手術風險分類，年手術量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。查閱感染管理部門監(jiān)測匯總資料。查閱重點部位感染的預防控制制度與措施。2.實地訪視：抽查重點部門對相關管理與監(jiān)測的實施情況及對重點部位感染的預防控制制度及相關措施落實情況。現(xiàn)場查看醫(yī)院感染管理部門的信息化建設。醫(yī)院感染信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素進行監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)報告1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。并進行演練。2.有多種形式與渠道，使醫(yī)務人員和醫(yī)院感染的相關管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。3.按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。1.有針對醫(yī)院感染暴發(fā)的：報告流程 有無

16、處置預案 有無 2.醫(yī)務人員和醫(yī)院感染的相關管理人員可以從醫(yī)院信息系統(tǒng)、文件、通訊、培訓等多種形式獲得醫(yī)院感染信息。 是否 3.醫(yī)院感染事件暴發(fā)時，按要求上報的相關資料；如無暴發(fā)事件，感染管理部門專職人員知曉按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。 是否 醫(yī)院感染暴發(fā)演練 有無 每年至少一次 是否1.資料查閱：查看醫(yī)院感染管理部門的醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案及演練材料。查看醫(yī)院信息系統(tǒng)、文件、通訊、培訓等資料，使相關人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。查醫(yī)院感染管理部門資料，有無及時上報。六、消毒隔離（一）消毒隔離相關制度1.有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。2.有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)

17、學科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術室、導管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心等）落實措施，并執(zhí)行。3.為醫(yī)務人員提供合格的防護用品。4.相關人員知曉上述內(nèi)容并落實。1.消毒與隔離工作制度： 有無*10 2.重點部門：消毒隔離設施設備配備滿足臨床需要 是否日常消毒、終末消毒記錄 有無隔離措施 有無防護用品合格 是否防護用品配備數(shù)量充足 是否相關人員知曉消毒隔離制度 是否 相關人員知曉正確使用防護用品方法 是否 1.資料查閱：查閱全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。查閱對全院消毒與隔離技術培訓資料。2.實地訪視：消毒隔離設施設備配備情況。查看傳染病、多重耐藥菌等感染病人的消毒隔離制度落實情況

18、。防護用品配備情況。3.抽查考核（提問）：抽查重點部門，抽考醫(yī)護人員消毒隔離、防護用品正確使用掌握情況。（二）消毒設備設施及消毒劑1.有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑。2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品符合國家的有關要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。3.定期對有關設備設施進行檢測。4.定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測。5.主管部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設備設施及消毒劑檢測結(jié)果進行定期分析。1.消毒設備、設施：符合要求 是否 滿足臨床消毒要求 是否 2.消毒劑：選擇、配制符合要求 是否 滿足臨床消毒要求 是否 3.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品：符合國家有關要求 是否證

19、件齊全 是否入庫出庫登記完整 是否貯存條件符合要求 是否質(zhì)量和來源可追溯 是否4.設備設施定期檢測資料。 有無 5.消毒劑濃度、有效性監(jiān)測資料。 有無 6.設備管理部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品進行監(jiān)管：采購質(zhì)量監(jiān)管記錄 有無設備設施檢測結(jié)果分析 有無消毒劑檢測結(jié)果分析 有無7.醫(yī)院感染管理部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品進行監(jiān)管：監(jiān)管記錄 有無1.實地訪視：查看臨床科室消毒設備、設施與消毒劑配備是否符合要求。2.資料查閱：查看物資供應部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品的登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況。查看物資供應部門、醫(yī)院感染管理部門定期對相關設備設施檢測及消毒劑的濃度、有效性的

20、監(jiān)測資料。查看物資供應部門、醫(yī)院感染管理部門在醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品采購質(zhì)量的監(jiān)管資料。七、手術室醫(yī)院感染管理（一）建筑布局 1.手術室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。1.手術室：布局合理 是否 分區(qū)明確 是否標識清楚 是否 潔污區(qū)域分開 是否2.各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。 是否1.實地訪視：現(xiàn)場查看工作區(qū)域功能及要求。（二）消毒隔離措施1.有手術室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核，有記錄。2.定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。3.有醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放

21、規(guī)定。4.手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期。 5.手術室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。7.有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。8.護理人員知曉手術室感染預防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9.認真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。10.醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接記錄。1.有手術室感染預防與控制管理制度。 有無2.有質(zhì)量控制標準。 有無3.對工作人員：進行培訓，有記錄 有無 進行考核，有記錄 有無4.有感染監(jiān)測記錄。 有無5.有空氣質(zhì)量檢測記錄。 有無6

22、.有環(huán)境監(jiān)測記錄。 有無7.上述監(jiān)測結(jié)果符合要求。 是否8.有醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。有無9.手術室自行消毒的手術器械及物品：有標識 有無 有有效日期 有無10.手術室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。 是否11.連臺手術之間、當天手術全部完畢后,對手術間及時進行清潔、消毒處理。 是否13.有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度。 有無14.有必要、齊全的防護用品。 是否15.護理人員知曉手術室感染預防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。是否 16.護士手衛(wèi)生規(guī)范落實到位。 是否17.醫(yī)務人員：認真執(zhí)行職業(yè)防護制度 是否處理感染物品及器械時穿戴適宜的防護用具 是否18.醫(yī)療廢棄

23、物：處理符合規(guī)范 是否 有交接記錄 有無1.資料查閱：查看相關制度及文件。查看相關消毒及監(jiān)測記錄。查看防護用品配備情況。2.抽查考核（操作）：觀摩考核手術室工作人員的手衛(wèi)生操作。3.抽查考核（提問）：抽查手術室護士手術室感染預防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。4.實地訪視：實地查看防護工作。八、消毒供應中心醫(yī)院感染管理（一）建筑布局及設施設備1.消毒供應室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3.根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。

24、5.護理人員知曉供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。6.根據(jù)醫(yī)院消毒供應中心（CSSD）的規(guī)模、任務及工作量，合理配置清洗消毒設備及配套設施，符合規(guī)范要求。7.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應設洗手設施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應設洗手池。1.消毒供應室：相對獨立 是否 周圍環(huán)境清潔 是否無污染源 是否2.消毒供應室內(nèi)部環(huán)境：整潔 是否 通風、采光良好 是否分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。 是否3.個人防護用品齊全 是否4.污染物品：由污到潔 是否不交叉、不逆流 是否污

25、染物品有污物通道 是否清潔物品有清潔物品通道 是否5.護理人員知曉供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。 是否6.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。 是否7.工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。是否8.配置的清洗消毒設備及配套設施：合理 是否 符合規(guī)范要求 是否9.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。是否10.去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道。是否11.分別設人員出入緩沖間（帶）。 是否12.緩沖間（帶）應設洗手設施。 是否13.無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應設洗手池。 是否1.實地訪視：現(xiàn)場查看消毒供應中心建筑布局、

26、設備設施及各類相關物品。2.抽查考核：考核護士長、護士、滅菌員、物品包裝、取送工人潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。（二）管理與監(jiān)測1.應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。外來醫(yī)療器械應按照WS310.2的規(guī)定統(tǒng)一由CSSD清洗、消毒、滅菌。2.有醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范。3.有消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標準。4.消毒供應中心人員知曉相關規(guī)范并執(zhí)行5.消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實到位，并有原始記錄與監(jiān)測報告。6.消毒供應中心質(zhì)量達到相關規(guī)范，滅菌合格率100%。

27、7.質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。1.對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品：采取集中管理的方式。 是否由CSSD回收。 是否集中清洗、消毒、滅菌和供應。 是否外來醫(yī)療器械統(tǒng)一由CSSD清洗、消毒、滅菌。 是否2.消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范。 有無 3.消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測規(guī)范。 有無 4.清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測判定標準資料。 有無 5.工作人員知曉規(guī)范。 是否 6.工作人員執(zhí)行規(guī)范正確。 是否 7.清洗質(zhì)量監(jiān)測：監(jiān)測記錄 有無 監(jiān)測結(jié)果符合國家標準 是否 8.清洗消毒器質(zhì)量監(jiān)測：監(jiān)測記錄 有無 監(jiān)測結(jié)果符合國家標準 是否 9.消毒質(zhì)量監(jiān)測：監(jiān)測記錄

28、有無 監(jiān)測結(jié)果符合國家標準 是否 10.B-D試驗：監(jiān)測記錄 有無 監(jiān)測結(jié)果符合國家標準 是否 11.物理監(jiān)測：監(jiān)測記錄 有無 監(jiān)測結(jié)果符合國家標準 是否 12.化學監(jiān)測：監(jiān)測記錄 有無 監(jiān)測結(jié)果符合國家標準 是否 13.生物監(jiān)測：監(jiān)測記錄 有無 監(jiān)測結(jié)果符合國家標準 是否 14.滅菌植入型器械每批次進行生物監(jiān)測。 是否 15.記錄具有可追溯性：清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應6個月 是否 滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄的保留期應3年 是否 16.滅菌包外應有標識，內(nèi)容包括物品名稱、檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、批次號、滅菌日期和失效日期。 是否 17.滅菌合格率100%。 是否18.質(zhì)量控制過

29、程的記錄符合追溯要求。 是否1.資料查閱： 查看消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范。查看消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測規(guī)范、判定標準。查看消毒供應中心相關記錄資料。2.抽查考核（提問/操作）：抽查消毒供應中心各個崗位工作人員對相關規(guī)范掌握及執(zhí)行情況。3.實地訪視：現(xiàn)場查看或追蹤查看手術室、產(chǎn)房、門診、病房等部門器械、器具和物品的處理情況?，F(xiàn)場查看消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測記錄與監(jiān)測報告。九、新生兒室醫(yī)院感染管理1.有醫(yī)院感染預防與控制相關規(guī)章制度和工作規(guī)范。2.工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。3.新生兒室醫(yī)務人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實。4.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技

30、術。5.每個房間內(nèi)至少設置1套洗手設施、干手設施或干手物品，洗手設施應當為非手觸式。6.有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓。7.有工作人員手細菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達標。8.有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有監(jiān)測。9.有傳染病患兒消毒隔離制度。10.高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標識清晰。11.有專人負責新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測記錄。12.病室每床凈使用面積符合要求，工作人員進入工作區(qū)換工作服、鞋。13.按要求對各類器械、器具、物品進行消毒滅菌。1.新生兒室有醫(yī)院感染預防與控制相關規(guī)章制度和工作規(guī)范：新生兒室醫(yī)院感染管理相關制度。 有無 新生兒室有沐浴工作相關規(guī)范。 有無 新生兒

31、室有配奶工作相關規(guī)范。 有無 新生兒室有保溫箱清洗工作相關規(guī)范。 有無 2.新生兒室工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。 是否 3.醫(yī)務人員知曉上述制度、規(guī)范和流程。 是否 4.醫(yī)務人員落實上述制度、規(guī)范和流程。 是否 5.醫(yī)務人員嚴格遵循洗手和衛(wèi)生手消毒指征。 是否 6.醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術。 是否 7.有如下手衛(wèi)生設施：非手觸式洗手設施 有無清潔劑（洗手液） 有無洗手設施或干手物品 有無合格的速干手消毒劑 有無每個房間內(nèi)至少1套洗手設施 是否 8.有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓。 是否9.工作人員手：有細菌培養(yǎng)監(jiān)測記錄 有無 達標 是否10.對新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴：清潔消毒規(guī)范落實到位。

32、是否新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴有監(jiān)測記錄。 有無11.有傳染病患兒消毒隔離制度。 有無12.對高危新生兒和疑似傳染病的新生兒：有隔離措施 有無 標識清楚。 是否13.對新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作：有專人負責 是否； 有監(jiān)測記錄 有無14.保持空氣清新與流通，每日通風不少于2次，每次15-30分鐘，有條件者可使用空氣凈化設備。 是否 15.無陪護病室每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不小于1米。是否16.有陪護病室應當一患一房，凈使用面積不低于12平方米。 是否17.工作人員進入工作區(qū)換（室內(nèi)）工作服、工作鞋。 是否18.呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶每日更換清洗消毒。 是否19.呼吸機管路由C

33、SSD集中回收、清洗、消毒。 是否20.藍光箱和暖箱：每日清潔并更換濕化液。 是否一人用后一消毒。 是否21.同一患兒長期連續(xù)使用暖箱和藍光箱時：每周消毒一次。 是否用后終末消毒。 是否22.患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒。 是否23.奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗、高溫或高壓消毒。 是否24.盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。 是否25.保存奶制品的冰箱定期清潔與消毒。 是否26.新生兒使用的被服、衣物每日至少更換一次，污染后及時更換。 是否27.患兒出院后床單元進行終末消毒。 是否1.資料查閱：查閱新生兒室醫(yī)院感染管理相關制度、新生兒室沐浴、配奶、保溫箱清洗等工作規(guī)范。檢查醫(yī)務人員

34、手衛(wèi)生規(guī)范的培訓記錄。到科室查看有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清洗、消毒、監(jiān)測記錄。到科室查看有醫(yī)生、護士、護理員手細菌培養(yǎng)監(jiān)測記錄并達標。查各類器械、器具、物品進行清潔、消毒相關記錄。2.實地訪視：現(xiàn)場查看工作流程是否符合醫(yī)院感染控制原則?，F(xiàn)場查看醫(yī)務人員落實上述制度、規(guī)范和流程的情況?，F(xiàn)場查看新生兒室醫(yī)護人員在診療過程中對手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行情況?，F(xiàn)場查看新生兒室醫(yī)務人員在診療過程中的無菌操作技術?，F(xiàn)場查看新生兒室手衛(wèi)生設施的配備。查看有高危新生兒和疑似傳染病的新生兒隔離措施，隔離標識是否清晰。查看病室每床凈使用面積是否符合要求，工作人員進入工作區(qū)是否換工作服、鞋。3.抽查考核：現(xiàn)場抽查醫(yī)師、護士，

35、了解對上述制度、規(guī)范和流程知曉情況。十、血液凈化室醫(yī)院感染管理（一）建筑布局1.按照醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準的各項要求設置。2.血液透析室建設符合標準要求，管理規(guī)范。1.透析室分區(qū)布局： 分為清潔區(qū)和污染區(qū)： 有無具備相應工作區(qū)，包括：普通透析治療區(qū) 有無 隔離透析治療區(qū) 有無水處理間 有無 治療室 有無候診區(qū) 有無 接診區(qū) 有無儲存室 有無 污物處理區(qū) 有無醫(yī)務人員辦公區(qū) 有無開展透析器復用的還應設置復用間 有無2.透析室房屋、設施：每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床(椅)組成 是否 每個透析單元使用面積不少于3.2平方米 是否透析單元間距滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要 是否水

36、處理間的使用面積不少于水處理機占地面積1.5倍 是否1.資料查閱：查看相關規(guī)范文件。2.實地訪視：實地查看建筑布局及設施。（二）醫(yī)院感染管理1.有醫(yī)院感染管理的相關制度。2.有傳染病患者隔離制度與具體措施。 3.有醫(yī)院感染緊急情況的處理預案，并能定期演練。4.主管部門和科室檢查制度落實情況。5.建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，收集感染控制指標，開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。6.定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。7.按照醫(yī)療廢物管理條例對醫(yī)療廢物進行正確分類和處理。8.廢棄的一次性物品登記后進行毀形、焚燒處理。3.廢液排入污水處理系統(tǒng)。1.有醫(yī)院感染管理相關制度。