超聲檢查報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)估表

1、超聲檢查報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)容報(bào)告單字跡清晰，內(nèi)容完整5自然項(xiàng)目1、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)、床號(hào)1.255、住院號(hào)或/和門診號(hào)1.256、超聲號(hào)1.257、檢查日期1.258、報(bào)告日期1.25報(bào)告單正文1、超聲圖象清晰：a、對(duì)正常臟器，圖象能清晰顯示其切面形態(tài)；b、對(duì)病灶，圖象能清晰顯示病所在臟器部位、病灶的超聲特征。202、超聲所見：完整描述，使用?？菩g(shù)語規(guī)范、詳細(xì)；對(duì)陰性病例描述其檢查臟器的影像學(xué)特征；對(duì)陽性病例必須就其影像學(xué)特征進(jìn)行準(zhǔn)確詳細(xì)描述，包括：部位、數(shù)量、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、邊界、后方及/或側(cè)邊回聲的聲像

2、特征；對(duì)治療后復(fù)查的病例，應(yīng)與治療前檢查對(duì)比并做出評(píng)價(jià)。303、超聲提示或診斷：明確提示物理學(xué)診斷除十分明確的病例外，不做病理學(xué)診斷，可以提示數(shù)種需鑒別的診斷。30檢查醫(yī)師簽名和工號(hào)醫(yī)師簽名和工號(hào)完整5總 分100X線檢查報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)容報(bào)告單字跡清晰，內(nèi)容完整5自然項(xiàng)目1、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)、床號(hào)1.255、住院號(hào)或/和門診號(hào)1.256、X光號(hào)1.257、檢查日期1.258、報(bào)告日期1.25報(bào)告單正文1、 使用?？埔?guī)范術(shù)語，描述準(zhǔn)確、完整、詳細(xì)；10檢查方法5檢查部位52、對(duì)陽性病灶，必須包括：病灶部位、數(shù)量

3、、形態(tài)、邊界、邊緣、內(nèi)部密度、大小或范圍及病灶周圍改變。若是消化系統(tǒng)的疾病，還應(yīng)描述臟器的蠕動(dòng)功能（治療后復(fù)查者要詳細(xì)描述前后兩次檢查的對(duì)比變化情況）。403、對(duì)陰性病例，描述檢查部位的正常X線表現(xiàn)。104、印象或意見：包括明確性意見或討論性意見，應(yīng)科學(xué)、合理。10檢查醫(yī)師簽名和工號(hào)醫(yī)師簽名和工號(hào)完整5總 分100心電圖檢查報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)容報(bào)告單字跡清晰，內(nèi)容完整5自然項(xiàng)目1、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)、床號(hào)1.255、住院號(hào)或/和門診號(hào)1.256、心電圖號(hào)1.257、檢查日期1.258、報(bào)告日期1.25報(bào)告單正文1、

4、心電圖一般記錄：心房率、心室率、心電軸、P-R間期、Q-T間期。202、心電圖特征：完整描述，使用?？菩g(shù)語規(guī)范、詳細(xì)。對(duì)心房、心室肥大、心肌勞損、心肌缺血及各種心律失常的特征進(jìn)行準(zhǔn)確、詳細(xì)描述。303、心電圖診斷：準(zhǔn)確、完整。30檢查醫(yī)師簽名和工號(hào)醫(yī)師簽名和工號(hào)完整5總 分100ECT、PET檢查報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)容報(bào)告單字跡清晰，內(nèi)容完整5自然項(xiàng)目1、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)、床號(hào)1.255、住院號(hào)或/和門診號(hào)；對(duì)于初診病人，與簡(jiǎn)易病歷記錄一致1.256、ECT、PET檢查號(hào)碼1.257、檢查日期1.258、報(bào)告日期1

5、.25報(bào)告單正文1、檢查圖象清晰：a、對(duì)正常器官，影像能清晰顯示其臟器功能及形態(tài)；b、對(duì)病灶，影像能清晰顯示病灶功能、代謝情況及部位等。202、ECT、PET檢查所見：完整描述，使用?？菩g(shù)語規(guī)范、詳細(xì)；對(duì)陰性病例描述其臟器相應(yīng)的功能影像學(xué)特征；對(duì)陽性病例，必須就其功能影像學(xué)特征進(jìn)行準(zhǔn)確、詳細(xì)描述，包括：部位、形態(tài)、大小或范圍、放射性分布特征等。353、ECT、PET結(jié)論或印象：應(yīng)具體化、標(biāo)準(zhǔn)化；定位準(zhǔn)確，定性具有科學(xué)性、合理性。25檢查醫(yī)師簽名和工號(hào)醫(yī)師簽名和工號(hào)完整5總 分100內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)容報(bào)告單字跡清晰，內(nèi)容完整5自然項(xiàng)目1、姓名1

6、.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)、床號(hào)1.255、住院號(hào)或/和門診號(hào)；對(duì)于初診病人，與簡(jiǎn)易病歷記錄一致1.256、內(nèi)鏡檢查號(hào)1.257、臨床診斷及主要癥狀1.258、檢查日期1.25報(bào)告單正文1、內(nèi)鏡下所見描述完整，使用?？菩g(shù)語規(guī)范、詳細(xì)11.7對(duì)陽性病灶描述鏡下特點(diǎn)：部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、潰瘍、邊界、表面情況16.7活檢塊數(shù)、涂片玻片數(shù)16.7對(duì)內(nèi)鏡下治療病例還需說明手術(shù)名稱、手術(shù)部位及范圍，其過程順利與否11.72、據(jù)鏡下所見做出內(nèi)鏡下診斷11.63、內(nèi)鏡下圖象能反映病灶的表象11.6檢查醫(yī)師簽名和工號(hào)醫(yī)師簽名和工號(hào)完整5總 分100肺功能（血?dú)夥治觯z查報(bào)告書寫質(zhì)量

7、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)容報(bào)告單必須用鋼筆、簽字筆書寫，字跡清晰，內(nèi)容完整5自然項(xiàng)目1、檢查日期1.252、科別、病區(qū)、床號(hào)1.253、姓名1.254、性別1.255、年齡1.256、住院號(hào)、門診號(hào)、肺功能號(hào)1.257、臨床診斷1.258、報(bào)告日期1.25報(bào)告單正文1、完整描述及真實(shí)評(píng)價(jià)肺功能檢測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)（如靜態(tài)肺容量、肺活量、殘氣、肺總量殘氣/肺總量、動(dòng)態(tài)肺容量、用力肺容量、最大通氣量、彌散功能、核素肺通氣功能）102、按肺功能檢測(cè)的數(shù)值做出準(zhǔn)確的結(jié)論，根據(jù)檢測(cè)數(shù)據(jù)，作出以下功能的正確結(jié)論 通氣功能10 換氣功能10 氣體分布情況103、除報(bào)告單外，并附具體檢測(cè)數(shù)值及

8、圖象報(bào)告單一份104、認(rèn)真分析血?dú)鈾z測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)，如PH、PCO2、PO2、HCO3105、按血?dú)鈾z測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)分析其之間的相互關(guān)系并做出準(zhǔn)確的結(jié)論，供臨床參考 缺氧情況，并分為輕度、中度、重度低氧血癥5 酸鹼失衡情況（如酸中毒、堿中毒、代償性、失代償性或混合性）5 電解質(zhì)情況5 血糖情況5檢查醫(yī)師簽名和工號(hào)檢查醫(yī)師簽名及工號(hào)書寫完整5總 分100血?dú)夥治鰴z查報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)容報(bào)告單必須用鋼筆、簽字筆書寫，字跡清晰，內(nèi)容完整5自然項(xiàng)目1、檢查日期1.252、科別、病區(qū)、床號(hào)1.253、姓名1.254、性別1.255、年齡1.256、臨床診斷1.257、

9、住院號(hào)或門診號(hào)1.258、報(bào)告日期1.25報(bào)告單正文1、認(rèn)真分析血?dú)鈾z測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)，如PH、PCO2、PO2、HCO3202、按血?dú)鈾z測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)分析其之間的相互關(guān)系并做出準(zhǔn)確的結(jié)論，供臨床參考 缺氧情況，并分為輕度、中度、重度低氧血癥15 酸鹼失衡情況（如酸中毒、堿中毒、代償性、失代償性或混合性）15 電解質(zhì)情況15 血糖情況15檢查醫(yī)師簽名和工號(hào)檢查醫(yī)師簽名及工號(hào)書寫完整5總 分100CT、MR檢查報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)容報(bào)告單字跡清晰，內(nèi)容完整5自然項(xiàng)目1、檢查日期1.252、報(bào)告日期1.253、CT號(hào)或MR號(hào)1.254、姓名1.255、性別1.256

10、、年齡1.257、科別、床號(hào)1.258、病歷號(hào)或門診號(hào)1.25報(bào)告單正文1、描述完整、專業(yè)術(shù)語準(zhǔn)確102、檢查部位103、掃描方法104、陽性情況須描寫病變的影像學(xué)特征：部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、密度特征、信號(hào)特征等影像學(xué)特征，與周邊重要器官及血管的關(guān)系，治療后的病例如有舊片須與治療前之照片對(duì)比 ,描述病變變化情況305、描述掃描范圍內(nèi)有鑒別意義的陰性所見106、結(jié)論:(1)即印象、意見或評(píng)論(2)能判斷的病變做出合理的判斷(3)對(duì)疑難或不能診斷的病例經(jīng)過分析，提出合理的意見（可能性大、可疑、不排除）或鑒別診斷意見 20檢查醫(yī)師簽名和工號(hào)醫(yī)師簽名和工號(hào)完整5總 分100檢驗(yàn)單報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

11、項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)容報(bào)告單字跡清晰，內(nèi)容完整5自然項(xiàng)目1、姓名1.422、性別1.433、年齡1.434、科別、病區(qū)、床號(hào)1.435、住院號(hào)或/和門診號(hào) 1.436、檢查日期1.437、報(bào)告日期1.43報(bào)告單正文1、認(rèn)真分析各項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目402、對(duì)各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果作出認(rèn)真審核才發(fā)報(bào)告40檢查者簽名有實(shí)驗(yàn)者審核者簽名（簽章） 5總 分100病理檢查報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)容報(bào)告單字跡清晰，內(nèi)容完整5自然項(xiàng)目1、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)、床號(hào)1.255、住院號(hào)或/和門診號(hào)1.256、病理號(hào)1.257、標(biāo)本接收日期1.258、報(bào)告