教學(xué)查房面神經(jīng)炎

1、神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房病例教學(xué)層次：規(guī)培生專業(yè)：神經(jīng)內(nèi)科上課人數(shù)：6-10地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室病區(qū)：神經(jīng)內(nèi)科查房時(shí)間：7.20主查人：汪進(jìn)丁職稱：副主任醫(yī)師查房題目：腦神經(jīng)炎學(xué)時(shí)：2記錄：參加人員:缺席人員：查房目的：面神經(jīng)炎診斷及治療|查房重點(diǎn)：面神經(jīng)炎診斷及治療查房過(guò)程記錄：（包括病案、討論問(wèn)題、解決問(wèn)題等）1.實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史記錄：病例介紹：1 .患者，男，56歲，司機(jī)，因“突發(fā)口角歪斜1天”于2016年7月18日入院；2 .患者自訴緣于2016年7月18日突然出現(xiàn)口角向右歪斜，左側(cè)額紋減少，眼瞼閉合 欠佳，無(wú) 耳鳴，無(wú)聽(tīng)力下降，無(wú)味覺(jué)改變，無(wú)頭昏頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)偏癱，無(wú)復(fù)

2、視，無(wú) 頭暈、走路不穩(wěn)等癥狀。無(wú)胸悶心慌，無(wú)胸痛及呼吸困難。為求 治療遂來(lái)我院，門診擬“面神經(jīng) 炎”收入我科住院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神司, 食納可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。3 .既往體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史；4 .查體：體溫：36.5 ,脈搏：84次/分，呼吸：20次/分，血壓：125/75mmHg神志清楚，言語(yǔ)清晰。左側(cè)額紋變淺，左眼閉合欠佳，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm對(duì)光反射存在，眼球運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)眼震，無(wú)復(fù)視，示齒口角右斜，左側(cè)鼻唇溝變淺， 味覺(jué)無(wú)明顯改變，咽反射存在，伸舌居中，頸無(wú)抵抗。雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性羅 音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)

3、0.5cm,未觸及震顫，心界不大，心率84次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及異常心音及病理性雜 音。腹平 坦，腹壁柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)有明顯叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。四肢 無(wú)畸形，四肢肌力、肌張力正常，腱反射（+）,病理反射未引出，跟膝脛試驗(yàn)（），指鼻試 驗(yàn)陰性，左側(cè)顏面部痛觸覺(jué)稍減退。入院診斷：面神經(jīng)炎2.主治教學(xué)查房醫(yī)師查房?jī)?nèi)容:（1）查問(wèn)補(bǔ)充病史、重點(diǎn)體檢：1 .患者，中年男性，因“突發(fā)口角歪斜1天”入院。2 .起病急、病程短，無(wú)耳后疼痛、泡疹等；3 .追問(wèn)補(bǔ)充病史，昨日開(kāi)車并在車內(nèi)開(kāi)空調(diào)1天，發(fā)病有誘因。4 .查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，言語(yǔ)清晰。左側(cè)額紋變淺，左

4、眼閉合欠佳，雙 側(cè)瞳孔正 常，示齒口角右斜，左側(cè)鼻唇溝變淺，味覺(jué)無(wú)明顯改變，咽反射存在，伸舌居中，頸無(wú)抵抗。蹙 眉、皺眉、閉眼，鼓鯉、露齒、吹口哨等動(dòng)作左側(cè)不能。5 .輔檢：CT示未見(jiàn)明顯異常。血生化：葡萄糖：7.53 mmol/L,甘油三脂299 mmol/L、總膽 固醇:5.29 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇:3.73 mmol/L ；凝血及血常規(guī)未見(jiàn)明顯 異常。糖化血紅 蛋白7.8%, 2小時(shí)餐后葡萄糖:14.75mmol/L；瞬目反射：左側(cè)面神經(jīng)周圍性損害。6 診斷增加：糖尿病、高脂血癥提問(wèn)內(nèi)容及相應(yīng)實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師回答問(wèn)題的記錄：一、面神經(jīng)炎的臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為病側(cè)面部表情肌癱瘓

5、，前額皺紋消失、眼裂擴(kuò)大、鼻唇溝平坦、口角下垂。在微笑或露 齒動(dòng)作時(shí)，口角下墜及面部歪斜更為明顯。病側(cè)不能作皺額、蹙眉、閉目、鼓氣和喉嘴等動(dòng)作。鼓腮和吹口哨時(shí)、因患側(cè)口唇不能閉合而漏氣。進(jìn)食時(shí)，食物殘 渣常滯留于病側(cè)的齒頰間隙內(nèi)， 并常有口水自該側(cè)淌下。由于淚點(diǎn)隨下瞼外翻，使淚 液不能按正常引流而外溢。面神經(jīng)炎引起的面癱絕大多數(shù)為一側(cè)性，且右側(cè)多見(jiàn)，多數(shù)患者往往于清晨洗臉、漱口時(shí)突然發(fā)現(xiàn)一側(cè)面頰動(dòng)作不靈、嘴巴歪斜。部分患者可有舌前2/3味覺(jué)障礙，聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏等。外傷引起的周圍性面神經(jīng)炎可分為早發(fā)性（損傷后立即出現(xiàn)面癱）和遲發(fā)性（傷后57天出現(xiàn)面癱）兩種。依據(jù)傷后面癱發(fā)生的遲早、程度，電興奮和肌電圖

6、檢查，可評(píng)估 面神經(jīng)損傷 的程度以判斷預(yù)后。二、檢查1.靜止檢查（1）莖乳突？檢查莖乳突是否疼痛或一側(cè)頸部、面部是否疼痛。（2）額部？檢查額部皮膚皺紋是否相同、變淺或消失，眉目外側(cè)是否對(duì)稱、下垂。(3)眼？檢查眼裂的大小，兩側(cè)是否對(duì)稱、變小或變大，上眼瞼是否下垂，下眼瞼是否外翻，眼瞼是否抽搐、腫脹，眼結(jié)膜是否充血，是否有流淚、干澀、酸、脹的癥狀。(4)耳？檢查是否有耳鳴、耳悶、聽(tīng)力下降或過(guò)敏。(5)面頰？檢查鼻唇溝是否變淺、消失或加深。面頰部是否對(duì)稱、平坦、增厚或抽搐。面部 是否感覺(jué)發(fā)緊、僵硬、麻木或萎縮。(6) ?檢查口角是否對(duì)稱、下垂、上提或抽搐；口唇是否腫脹，人中是否偏斜。(7)舌？檢查

7、味覺(jué)是否受累。2.運(yùn)動(dòng)檢查(1)抬眉運(yùn)動(dòng)？檢查額枕肌運(yùn)動(dòng)功能。重度患者額部平坦，皺紋一般消失或明顯變淺，眉目 外側(cè)明顯下垂。(2)皺眉？檢查皺眉肌是否能運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)眉運(yùn)動(dòng)幅度是否一致。(3)閉眼？閉眼時(shí)應(yīng)注意患側(cè)的口角有無(wú)提口角運(yùn)動(dòng)，患側(cè)能否閉嚴(yán)，及閉合的程度。(4)聳鼻？觀察壓鼻肌是否有皺紋，兩側(cè)上唇運(yùn)動(dòng)幅度是否相同。(5)示齒？注意觀察兩側(cè)口角運(yùn)動(dòng)幅度，口裂是否變形，上下牙齒暴露的數(shù)目及高度。(6)努嘴？注意觀察口角兩側(cè)至人中的距離是否相同，努嘴的形狀是否對(duì)稱。(7)鼓腮？主要檢查口輪匝肌的運(yùn)動(dòng)功能。三、面神經(jīng)炎的合并癥及并發(fā)癥1 .合并癥：糖尿病、高血壓、免疫功能低下2 .并發(fā)癥：一般預(yù)后

8、良好，通常于起病12周后開(kāi)始恢復(fù)，23月內(nèi)痊愈。約85%病例可完全恢 復(fù)，不留 后遺癥。但6個(gè)月以上未見(jiàn)恢復(fù)者則預(yù)后較差，有的可遺有面肌痙攣或面肌抽搐。前者表現(xiàn)為病 側(cè)鼻唇溝的加深，口角被拉向病側(cè)，眼裂變小，易將健側(cè)誤為病側(cè)；后者病側(cè)面肌不自主抽動(dòng)， 緊張時(shí)癥狀更明顯，嚴(yán)重時(shí)可影響正常工作。少數(shù)病 側(cè)還可出現(xiàn)鱷淚征，即進(jìn)食時(shí)病側(cè)眼流淚， 可能為面神經(jīng)修復(fù)過(guò)程中神經(jīng)纖維再生時(shí)，誤入鄰近功能不同的神經(jīng)鞘通路中所致。肌電圖檢查及面神經(jīng)傳導(dǎo)功能測(cè)定對(duì)判斷面神經(jīng)受損的程度及其可能恢復(fù)的程度，有相當(dāng)價(jià)值， 可在起病兩周后進(jìn)行檢查。四、診斷、鑒別診斷1、貝爾麻痹(BELL)臨床表現(xiàn)多有受涼或吹風(fēng)史，突發(fā)單側(cè)

9、面癱，程度可有不同，雙側(cè)受累者罕見(jiàn)。耳周可有疼痛，乳突部可有壓痛，并伴患側(cè)舌前2/3味覺(jué)減退，鐐骨肌反射消失，大部分患者于發(fā)病1周內(nèi)停止發(fā)展，710日后開(kāi)始恢復(fù)，少數(shù)患者恢復(fù)較晚，此類患者常不能達(dá) 到完全功能恢復(fù)，且常伴有聯(lián)動(dòng)，或面肌抽搐。急性期治療主要采用改善微 循環(huán)及皮質(zhì)激素類藥 物，并輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。潑尼松用量開(kāi)始每日3050mg, 1周后每3日遞減5mg完全性面癱超過(guò)2個(gè)月，肌電圖無(wú)早期恢復(fù)征象，神經(jīng)興奮性試驗(yàn)雙側(cè) 相差超過(guò) 3.5mA或神經(jīng)電圖示90%千維變性為手術(shù)減壓指征。2、耳部帶狀皰疹（Ramsay-Hunt綜合征）本病認(rèn)為是由于水痘 帶狀皰疹病毒感染所致的腦神經(jīng)炎，可侵犯多個(gè)

10、神經(jīng)節(jié)，包括面神經(jīng)膝神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)、位聽(tīng)神經(jīng)螺旋神經(jīng)節(jié)及前庭神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)本身也可受 累。臨床常表現(xiàn)多神經(jīng)受累，可先有病毒感染先驅(qū)癥狀，患側(cè)耳痛，耳廓、外耳道及鼓膜表面出現(xiàn) 皰疹，面癱常較重，并可有耳鳴、聽(tīng)力減退及眩暈，聽(tīng)力 檢查呈感音神經(jīng)性聾，并可有自發(fā)跟震、 惡心、嘔吐等前庭刺激癥狀，面神經(jīng)損害定位檢查，多示有淚腺分泌障礙。3、急慢性中耳炎急性中耳炎繼發(fā)面癱多見(jiàn)于兒童，病變位置常位于卵圓窗上方面神經(jīng)骨管裂隙處或在匙狀 突。慢性中耳炎伴膽脂瘤可腐蝕面神經(jīng)骨管而致面癱，常見(jiàn)部位為鼓室段和 膝狀部，也可見(jiàn)于乳 突段。面神經(jīng)損害定位檢查，可出現(xiàn)淚液減少或消失的現(xiàn)象（面神經(jīng)損害在膝狀神經(jīng)節(jié)

11、或節(jié)上段時(shí)），及味覺(jué)障礙（病變發(fā)生在面神經(jīng)自膝狀神經(jīng)節(jié)至分出鼓索神 經(jīng)之間的一段）。4、創(chuàng)傷性面神經(jīng)麻痹耳部手術(shù)損傷：可見(jiàn)于各型中耳乳突手術(shù)，由于手術(shù)技術(shù)及顯微外科的進(jìn)展，發(fā) 生率己明顯 下降，關(guān)鍵問(wèn)題在于手術(shù)者必須熟悉面神經(jīng)在顆骨內(nèi)的走行徑路及外科標(biāo)志。手術(shù)并發(fā)面神經(jīng)麻 痹可能因術(shù)中直接損傷致成，損傷程度、部位及預(yù)后也因之各異，最常見(jiàn)損傷部位在面神經(jīng)鼓室 段，其次為錐段，再次為垂直段。顆骨骨折所致面神經(jīng)損傷：并發(fā)于縱行骨折者發(fā)生率為10% 15%可為即刻或延遲發(fā)生，損傷可發(fā)生于迷路段、膝神經(jīng)節(jié)近端、鼓室段，或乳突段，常為暫時(shí) 性不全麻痹，少數(shù)可發(fā)生神 經(jīng)被切斷。橫行骨折面癱發(fā)生率為30%35

12、%多為即刻完全性面神經(jīng) 被撕裂或切斷，多發(fā)生于迷路段或鼓室段。五、面神經(jīng)炎的治療1 .非手術(shù)治療原則：促進(jìn)局部炎癥、水腫及早消退，并促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。(1)對(duì)于面神經(jīng)炎引起的周圍性面神經(jīng)麻痹，如為病毒感染可用抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糖皮質(zhì)激 素、B族維生素等藥物。(2)保護(hù)暴露的角膜及預(yù)防結(jié)膜炎，可用眼罩，滴眼藥水、眼藥膏等；(3) 按摩，患者自己對(duì)鏡子用手按摩面癱面肌，每日數(shù)次，每次510分鐘。(4)物理療法，常用的有超短波、低中頻電療、激光、藥物導(dǎo)入等。(5)針灸治療。2 .手術(shù)治療在保守治療3個(gè)月后面神經(jīng)麻痹仍未恢復(fù)，測(cè)定面神經(jīng)傳導(dǎo)速度及面肌肌電圖檢查均 無(wú)反應(yīng)即電 位活動(dòng)者，可采用外科手術(shù)治療。3 .合并癥的治療。六、面神經(jīng)炎的病因引起面神經(jīng)炎的病因有多種，臨床上根據(jù)損害發(fā)生部位可分為中樞性面神經(jīng)炎和周圍性面神經(jīng)炎 兩種。中樞性面神經(jīng)炎病變位于