如何預(yù)防放射性口干燥癥及治療對(duì)策

1、    如何預(yù)防放射性口干燥癥及治療對(duì)策    王利珍摘 要：口腔保健對(duì)口腔衛(wèi)生和降低rx的嚴(yán)重程度是非常重要的。放療保護(hù)劑在改善和消除放療的不良反應(yīng)中起到了一定的療效。同時(shí)，優(yōu)化放療技術(shù)、配合藥物治療對(duì)預(yù)防和改善口干燥癥有一定的療效。關(guān)鍵詞：口腔；放療保護(hù)劑；唾液腺；藥物治療：r739.91 ：a doi：10.15913/ki.kjycx.2016.20.087：2095-6835（2016）20-0087-02腫瘤治療的方法和觀念在不斷轉(zhuǎn)變，即提高患者的生存質(zhì)量和增強(qiáng)生命意識(shí)，這種新的理念受到了醫(yī)學(xué)界的青睞。其中，頭部腫瘤是威脅人類健康的一大殺手。

2、綜合治療是國(guó)內(nèi)外經(jīng)常運(yùn)用的方法，放射性治療是常用的一種方法，這是因?yàn)榭梢灾苯诱丈涞酵僖合伲僖合賹?duì)放射線反應(yīng)也較為敏感。因此，出現(xiàn)了損傷唾液腺，產(chǎn)生了功能障礙，最終導(dǎo)致放射性口腔干燥癥發(fā)作。臨床表現(xiàn)為口腔干燥、減弱味覺、厭食，進(jìn)而出現(xiàn)消化不良、體重下降的現(xiàn)象，更加嚴(yán)重的表現(xiàn)為語言障礙，甚至危及生命?，F(xiàn)就rx預(yù)防與治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，與同行共享。1 口腔保健要求患者在放療前保持口腔清潔，經(jīng)常刷牙，還要注意攝入適量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。在放療同時(shí)，還要定期檢查口腔。2 放療保護(hù)劑目前，在改善放療不良反應(yīng)和降低患者疼痛方面，放療保護(hù)劑取得了很大的進(jìn)展。同時(shí)，具有抗腫瘤和抗輻射作用的氨磷汀（amifostine，

3、ami）進(jìn)入人體被堿性物質(zhì)磷酸酶水解，游離到人體血液，進(jìn)入細(xì)胞，從而保護(hù)dna，使患者的正常機(jī)體組織免受放化療損傷。通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，ami能保護(hù)人體正常組織，不會(huì)影響治療效果。3 唾液腺回避-優(yōu)化放療技術(shù)在不減少腫瘤區(qū)域放療劑量、不影響放療效果的前提下，應(yīng)適當(dāng)減少放療唾液腺，還要免于照射，即唾液腺回避-優(yōu)化放療。如果唾液腺接受大于2426 gy/d的放療劑后，則分泌功能會(huì)發(fā)生不可逆損傷，但可在2年內(nèi)恢復(fù)分泌功能。根據(jù)生物學(xué)特征、個(gè)體差異和體積、病理診斷，腫瘤的放療劑量也不盡相同，但如果按照1.82.0 gy/d劑量照射，大部分腫瘤在累積劑量達(dá)5070 gy/d才會(huì)產(chǎn)生治療效果，這樣的劑量足以導(dǎo)致

4、rx的發(fā)生。由于放療對(duì)唾液腺的損傷程度決定于注射劑量，且與處于照射視野內(nèi)腺體組織量有關(guān)，因此，避免腺體產(chǎn)生不必要的照射是保護(hù)腺體的方法之一。通過臨床試驗(yàn)，放射優(yōu)化技術(shù)能保護(hù)正常組織再生，將大劑量放射線集中在靶區(qū)。使用計(jì)算機(jī)可使腫瘤放療技術(shù)產(chǎn)生了精準(zhǔn)放療的效果，尤其是三維適形放療技術(shù)和強(qiáng)調(diào)放療技術(shù)的應(yīng)用使部分腺體免受照射損傷成為可能。應(yīng)用適形放療技術(shù)照射31例口腔癌患者的腮腺，有88例未實(shí)行任何措施，隨機(jī)抽取調(diào)查結(jié)果顯示，其體重和營(yíng)養(yǎng)攝入都正常，對(duì)比組體重下降了10%.腫瘤控制率通過比較發(fā)現(xiàn)的差異無統(tǒng)計(jì)意義。因此，這項(xiàng)技術(shù)可能遺漏保護(hù)區(qū)域潛在的轉(zhuǎn)移，進(jìn)而影響了腫瘤的治療效果。有的學(xué)者認(rèn)為，要多進(jìn)

5、行大規(guī)模前瞻性研究，然后再評(píng)價(jià)其治療效果。4 頜下腺移位術(shù)加拿大著名學(xué)者jha等人率先報(bào)道了頜下腺移位術(shù)，在放療前進(jìn)行外科手術(shù)的方法，不切斷神經(jīng)和血管，將一側(cè)頜下腺移至頜下區(qū)固定，使該腺體置于放療視野之外，在放療的同時(shí)對(duì)腺體進(jìn)行遮擋。通過治療發(fā)現(xiàn)，有81%的患者沒有發(fā)生或有輕度口干舌燥的癥狀，僅占19%的患者發(fā)生了重度口干舌燥。隨機(jī)抽取調(diào)查發(fā)現(xiàn)，83%的患者正常分泌唾液，這說明該方法可以預(yù)防rx的發(fā)生。以上方法對(duì)側(cè)頸部，區(qū)淋巴結(jié)沒有被腫瘤累積或未發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，腺體位移不影響具體照射方案和放療計(jì)劃，可以在選擇性頸淋巴結(jié)清掃時(shí)轉(zhuǎn)移頜下腺。用此方法取得滿意療效的患者很多，但頜下腺移位術(shù)不能徹底治療

6、，仍不能作為預(yù)防rx的常規(guī)方法，有待于進(jìn)一步研究適應(yīng)癥的選擇。5 頜下腺移植由于頜下腺的移植能成功地治療角膜干燥癥，因此，許多學(xué)者嘗試通過這種方法治療和預(yù)防rx的發(fā)生。greer等人將syrian倉鼠頜下腺及腮腺摘除后，剪成8等份異位游離移植于兩側(cè)頰囊粘膜下，3個(gè)月后，移植組織存活率為30%，且88%的存活涎腺中有導(dǎo)管增生和腺泡產(chǎn)生。通過研究發(fā)現(xiàn)，頜下腺移植具有可行性，但是手術(shù)后，腺體的分泌功能喪失，因此，神經(jīng)化對(duì)保持頜下腺分泌功能是十分重要的。頜下腺自體游離移植術(shù)能開辟第二術(shù)區(qū)，但會(huì)加劇手術(shù)創(chuàng)傷。在分泌功能、神經(jīng)支配、腺體保存等方面有待于進(jìn)一步研究，目前，能否運(yùn)用于臨床尚不明確。專家學(xué)者對(duì)同

7、種異體間的移植進(jìn)行了探索。王軍等人利用家兔模型進(jìn)行了頜下腺同種異體移植，同位素掃描說明術(shù)后24 h移植腺體存活率為81.3%；ge等人創(chuàng)建了小型豬頜下腺異體移植模型，通過仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，不同免疫抑制治療后發(fā)生了排斥反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，非免疫抑制劑治療組7 d內(nèi)就會(huì)發(fā)生排斥性反應(yīng)，小劑量免疫抑制劑治療組多在1520 d發(fā)生排斥反應(yīng)，有少部分在100 d腺體中仍能存活，中斷治療后4個(gè)月內(nèi)發(fā)生了排斥反應(yīng)；日本著名學(xué)者tanakanisomura等人將附帶頜下腺導(dǎo)管與鼓索神經(jīng)束的犬頜下腺血管化游離移植給同種異體犬，通過藥物治療加快了腺體分泌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腺體涎液分泌量較大，腺泡細(xì)胞萎縮。這些方法在臨床上應(yīng)慎

8、重運(yùn)用。頜下腺供體非常豐富，隨著器官移植的發(fā)展，唾液腺移植有可能成為一種新型治療手段。6 藥物治療目前，rx藥物治療多采用對(duì)癥療法，用氯己定等抗生素制劑預(yù)防口腔的感染和發(fā)炎。用氟化物凝膠預(yù)防齦齒，同時(shí)咀嚼口香糖、喝漱口液等可以暫時(shí)濕潤(rùn)口腔，減少口腔黏膜的摩擦，提高患者的生活質(zhì)量，但作用一般較小?；颊咴诜暖熀?，部分涎腺保存有分泌功能時(shí)，催涎劑的作用很大。硝酸毛果蕓香堿能刺激外分泌腺表面的膽堿能受體，同時(shí)促進(jìn)唾液腺、淚腺的分泌和排泄，改善口干癥狀。通過大量研究證實(shí)，硝酸毛果蕓香堿可治療rx，其適應(yīng)癥有以下3個(gè)：患者存留唾液腺，且有功能但無該藥物禁忌癥；對(duì)于采用常規(guī)放療后有癥狀的口干舌燥患者，專家建議用匹魯卡品（5 mg，3次/d）；理想的治療周期尚無法確定，可以根據(jù)實(shí)際療效觀察3個(gè)月以上的藥物治療。由于服用該藥物導(dǎo)致全身不良反應(yīng)的概率較高，應(yīng)謹(jǐn)慎用于慢性阻塞性肺炎的患者，禁止用于伴有哮喘、急性虹膜炎、青光眼的患者。有的學(xué)者建議局部用藥代替全身用藥，確保療效，同時(shí)能減少不良反應(yīng)，增強(qiáng)患者的耐受性。鹽酸西維美林是一種新型的激動(dòng)