淺談醫(yī)保病案管理中存在的問(wèn)題及改善措施

1、    淺談醫(yī)保病案管理中存在的問(wèn)題及改善措施    楊月仙摘要 病案是醫(yī)院為患者建立的包括的病歷信息、各階段治療情況以及治療方法的一種檔案，具有一定的隱私性。近年來(lái)，隨著人民群眾生活水平的提高，醫(yī)療體制改革的深入和醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的迅速發(fā)展，全民參保比例逐年增加，病案作為重要的醫(yī)療憑證，不僅對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者和醫(yī)療活動(dòng)具有重要的意義，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的支付和醫(yī)療費(fèi)用的合理性監(jiān)控也具有重要的價(jià)值。除此之外，病案也是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療科研的重要材料，有利于提升醫(yī)院對(duì)于各領(lǐng)域治療技術(shù)的提升，更好的服務(wù)大眾。但是，當(dāng)前婦幼保健院的醫(yī)保病案管理中仍存在一定的問(wèn)題。文章簡(jiǎn)述了婦

2、幼保健院醫(yī)保病案管理中加強(qiáng)管理的重要意義，分析當(dāng)前存在的問(wèn)題并提出相應(yīng)的改善措施，以供參考。關(guān)鍵詞 醫(yī)院;醫(yī)保病案管理;問(wèn)題;改善對(duì)策 r19 a 1672-5654（2020）06（b）-0049-03abstract a case is a record of the patient's medical history， the stages of treatment， and the methods of treatment that the hospital has established for the patient. in recent years， with the i

3、mprovement of people's living standard， the in-depth reform of the medical system and the rapid development of the medical insurance market， the proportion of universal participation in the insurance has increased year by year， and as an important medical certificate， the case is not only of gre

4、at significance to medical personnel， patients and medical activities， but also of great value to the payment of medical insurance funds and the reasonable monitoring of medical expenses. in addition， the case is also an important material for medical research in hospitals， which is conducive to the

5、 improvement of the hospital's treatment technology in various fields and to better serve the public. however， there are still some problems in the management of medical cases in the current maternal and child health institutions. the article briefly describes the importance of strengthening man

6、agement in the management of medical cases in maternal and child health hospitals， analyzes the current problems and proposes corresponding improvement measures for reference.key words hospitals; medical case management; problems; improvement measures現(xiàn)如今，社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)、迅速地發(fā)展，社會(huì)各項(xiàng)福利制度相繼建立并持續(xù)改進(jìn)，其中，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也逐漸

7、趨于完善，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了鄉(xiāng)村至城鎮(zhèn)的全面覆蓋，有效解決了廣大群眾看病難、治病貴的難題。而且，隨著家庭經(jīng)濟(jì)能力水平有所提高，孕婦和兒童的健康關(guān)愛(ài)度和重視度的不斷提升，促使了婦幼保健院的規(guī)模不斷擴(kuò)大，由原本的幾十個(gè)床位增加到現(xiàn)在數(shù)百個(gè)床位。然而，規(guī)模的擴(kuò)大，患者的增多，為醫(yī)院的管理工作增加了難度。醫(yī)保病案是醫(yī)院管理工作中的重要組成部分，主要由醫(yī)護(hù)人員的臨床工作記錄和患者的各項(xiàng)檢查報(bào)告組成，是醫(yī)院綜合能力水平的重要體現(xiàn)。現(xiàn)在，醫(yī)療病案不僅用于醫(yī)院，還被用于司法、保險(xiǎn)等其他領(lǐng)域，為各領(lǐng)域提供真實(shí)、客觀的依據(jù)。因此，婦幼保健醫(yī)院必須高度重視對(duì)醫(yī)保病案的管理工作，充分發(fā)揮檔案的作用。1

8、60; 醫(yī)保病案質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題1.1  患者基本信息填寫(xiě)、錄入存在問(wèn)題醫(yī)保病案首頁(yè)的基本信息是醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，在為患者辦理手續(xù)時(shí)，由于患者的情況各有不同，部分情況是由陪同者進(jìn)行辦理的，對(duì)患者的詳細(xì)信息不夠了解，那么在進(jìn)行手續(xù)登記時(shí)，存在信息告知不清楚、錯(cuò)誤信息、名字同音不同字、出生日期與身份證不相符等差異問(wèn)題。除此之外，醫(yī)生在進(jìn)行輸入的時(shí)候，由于缺乏責(zé)任心，導(dǎo)致程序操作、錄入錯(cuò)誤等現(xiàn)象也較為普遍。這些醫(yī)保病案基本信息的錯(cuò)誤，致使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)參保人住院治療的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑，影響患者的醫(yī)保查詢(xún)、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等。1.2  病案首頁(yè)診斷編碼及診療方式不準(zhǔn)確廣東省于201

9、8年1月1日開(kāi)始實(shí)施“總額控制下按病種分值結(jié)算”的住院費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，由于新的結(jié)算方法以病案首頁(yè)主要診斷的icd-10編碼及手術(shù)操作分類(lèi)icd-9-cm3碼為計(jì)分和付費(fèi)的唯一依據(jù)，因此正確的填寫(xiě)病案首頁(yè)診斷編碼及診療方式直接影響醫(yī)保付費(fèi)金額。但是由于醫(yī)生對(duì)編碼的填寫(xiě)缺乏責(zé)任心，對(duì)編碼的認(rèn)識(shí)不足，病案編碼員臨床知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技能不足等原因，導(dǎo)致病案首頁(yè)主要診斷選擇錯(cuò)誤或漏填，診療方式錯(cuò)誤等問(wèn)題，給醫(yī)院帶來(lái)不同程度的醫(yī)保虧損。1.3  醫(yī)保病案記錄內(nèi)容不詳細(xì)病案不僅可以讓醫(yī)生了解患者的治療過(guò)程，使用藥物等，為后續(xù)治療提供幫助。還可以幫助保險(xiǎn)公司查找患者的病史和以往的治療記錄，這些記錄

10、對(duì)理賠具有重要作用。通過(guò)病案可以直接反映出醫(yī)生記錄是否有誤或者存在不詳細(xì)地方，是否合理用藥、有無(wú)大檢查、濫用檢查等。醫(yī)囑以外的檢查、護(hù)理、治療等費(fèi)用，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒絕賠付醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)院承擔(dān);如果因?yàn)橹委熁驒z查和用藥方面存在不符合保險(xiǎn)目錄的，那么通過(guò)病案可以了解到是否已經(jīng)得到患者的同意，如未經(jīng)患者同意，并且病程記錄中沒(méi)有記錄的，便會(huì)造成醫(yī)生和患者之間、醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間產(chǎn)生不必要的事故糾紛。1.4  缺乏完善的管理制度制度是醫(yī)院各項(xiàng)工作推進(jìn)的前提和基礎(chǔ)。在婦幼保健院醫(yī)保病案管理中卻存在制度不完善，工作分配不明晰，責(zé)任落實(shí)不到位的問(wèn)題。醫(yī)保病案管理工作應(yīng)該由病案室和檔案室協(xié)同管理，但是，還是

11、存在一部分管理工作由臨床科室進(jìn)行整理，這樣便會(huì)導(dǎo)致工作方式不同，資料整合困難。不僅如此，還存在已設(shè)置醫(yī)保病案管理部門(mén)，然而相關(guān)的管理機(jī)制卻存在漏洞，缺乏嚴(yán)格的管理，標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，病案整合手段和方式單一，工作流于形式化，問(wèn)題層出不窮，制約著醫(yī)保病案管理工作的推進(jìn)。1.5  醫(yī)保病案管理綜合素質(zhì)存在差異醫(yī)保病案管理工作存在人員聘用門(mén)檻低，人才專(zhuān)業(yè)性低，病案編碼人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊。雖然入職后，醫(yī)院對(duì)病案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，但是培訓(xùn)知識(shí)的理解和使用存在一定的差距。一部分人對(duì)病案的分類(lèi)、選擇的掌握并不十分理想。甚至部分醫(yī)保病案管理人員的思維仍停留在日常的案件回收、編碼、日常錄入等工作中，工作

12、方式和思維方式都難以適應(yīng)日益增多的病案數(shù)據(jù)整理工作。這些問(wèn)題降低了醫(yī)保病案管理工作的完成質(zhì)量和工作效率。1.6  出院病案不按時(shí)歸檔或歸檔錯(cuò)誤首先，患者治療結(jié)束后，部分患者因經(jīng)濟(jì)能力有限，大額的治療費(fèi)用不能及時(shí)結(jié)清，導(dǎo)致出院病案不能及時(shí)完善和存檔;或者完成結(jié)賬，但是醫(yī)生由于工作繁忙導(dǎo)致病案不能及時(shí)填寫(xiě)，這些原因都將導(dǎo)致病案歸檔不及時(shí)。病案歸檔本身就是為了方便醫(yī)生和保險(xiǎn)公司查閱，但是存在他人借閱后，長(zhǎng)時(shí)間未歸還的情況。其次，病案管理的工作人員對(duì)工作缺乏責(zé)任心，隨著病案的不斷增多，出現(xiàn)病案弄混，歸檔錯(cuò)誤的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。這些問(wèn)題的存在為使用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的患者和保險(xiǎn)公司的信息核實(shí)工作帶來(lái)諸多不便

13、，影響工作進(jìn)展。2  加強(qiáng)和完善醫(yī)保病案管理的策略2.1  醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保病案管理工作的重視醫(yī)保病案的良好管理可以加快醫(yī)院的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)變。婦幼保健院要增加對(duì)醫(yī)保病案管理工作的投入，強(qiáng)化管理室配置，引進(jìn)先進(jìn)的科技化設(shè)備，在醫(yī)保病案管理中對(duì)傳統(tǒng)管理模式取其精華去其糟粕，積極采用科技化的管理模式。與此同時(shí)，建立健全病案相關(guān)的管理機(jī)制，管理崗位的工作人員要將資料的類(lèi)型依據(jù)年齡、患病情況、治療方式、常見(jiàn)病因與不常見(jiàn)病因等因素進(jìn)行分類(lèi)存放。除注重診療因素外，也要考慮外部因素，結(jié)合地區(qū)相關(guān)政策，如2018年某地區(qū)推行實(shí)施了按病種分值付費(fèi)的醫(yī)保支付政策。對(duì)采用不同的支付方式的醫(yī)保病案進(jìn)行分類(lèi)

14、?，F(xiàn)金患者和醫(yī)?；颊咄徊》N費(fèi)用的比較， 醫(yī)保費(fèi)用的比例構(gòu)成等的檢索功能。不僅如此，婦幼保健院還要學(xué)習(xí)借鑒其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)管理政策，不斷完善。2.2  嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)保病案書(shū)寫(xiě)一方面醫(yī)院應(yīng)通過(guò)業(yè)務(wù)講座等多種形式對(duì)各級(jí)醫(yī)師按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)等相關(guān)衛(wèi)生行業(yè)法律法規(guī)，進(jìn)行統(tǒng)一的病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，強(qiáng)化病案質(zhì)量和提高醫(yī)師法律意識(shí)、醫(yī)保政策意識(shí)，準(zhǔn)確掌握和運(yùn)用國(guó)際疾病分類(lèi)icd-10字典庫(kù)及手術(shù)操作分類(lèi)及代碼icd-9-cm3字典庫(kù)，適應(yīng)醫(yī)保病案按病種分值的病歷書(shū)寫(xiě)要求。另一方面，應(yīng)增加病案管理的經(jīng)濟(jì)投入，實(shí)現(xiàn)病案的電子化管理，建立醫(yī)生工作站及三級(jí)質(zhì)控體系，充分發(fā)揮電子病案在規(guī)

15、范病歷書(shū)寫(xiě)、減少編碼錯(cuò)誤、防控醫(yī)療差錯(cuò)等方面的作用。2.3  提高醫(yī)保病案管理人員綜合素質(zhì)，建立醫(yī)保病案質(zhì)量監(jiān)督系統(tǒng)醫(yī)院對(duì)各科室人員增設(shè)定期培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)保病案進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督和管理。讓住院部人員深刻了解對(duì)患者的基本信息錄入的重要性，必須嚴(yán)格要求自己，端正工作態(tài)度，詳細(xì)錄入每一項(xiàng)信息，對(duì)每一項(xiàng)信息都要進(jìn)行核實(shí)，避免存在同音不同字這樣的錯(cuò)誤。每一項(xiàng)信息對(duì)使用醫(yī)保的患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)都是十分重要的。將醫(yī)保卡交到病區(qū)經(jīng)醫(yī)護(hù)人員核對(duì)驗(yàn)證后，再進(jìn)行治療，防止冒名頂替事件的發(fā)生。如因急診無(wú)法進(jìn)行登錄，需要主治醫(yī)生或者護(hù)士及時(shí)對(duì)病案中缺少的部分進(jìn)行補(bǔ)充，避免存檔的病案中存在信息不全的現(xiàn)象，影響后期使用。同時(shí)，

16、為保證醫(yī)保病案的管理工作，提高質(zhì)量，必須建立醫(yī)保病案質(zhì)量監(jiān)督系統(tǒng)，并加大對(duì)管理系統(tǒng)的適用范圍。如今，關(guān)于醫(yī)保病案管理的軟件已經(jīng)有很多種，如病歷查詢(xún)，病歷填寫(xiě)及打印等。婦幼保健院應(yīng)將先進(jìn)的技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)保病案的管理中，可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行病歷填寫(xiě)，方便快捷，避免病歷書(shū)寫(xiě)中模糊不清等問(wèn)題，填寫(xiě)后一鍵打印，將電子化與紙質(zhì)化進(jìn)行結(jié)合，避免紙質(zhì)病歷丟失損壞，為病歷管理增加一份保障。現(xiàn)代化的方式也會(huì)減輕管理員的工作量，提升工作效率，有效避免人工管理中存在的漏洞，增加病案管理工作的完成質(zhì)量。2.4  加強(qiáng)醫(yī)保病案工作的監(jiān)督管理，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制成立監(jiān)督檢查小組，實(shí)時(shí)監(jiān)督管理醫(yī)保病案工作人員的工作狀況，不定期

17、檢查醫(yī)保病案管理的完成量及完成質(zhì)量，對(duì)于存檔后再次更改的病歷，是否進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)錄，保證存檔后的醫(yī)保病案完整全面。對(duì)于衛(wèi)生部要求的病例填寫(xiě)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，要及時(shí)與各科室進(jìn)行溝通，下發(fā)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，要求各科室嚴(yán)格按照規(guī)范填寫(xiě)，并進(jìn)行監(jiān)督，建立懲罰機(jī)制。只有嚴(yán)格要求，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保病歷的統(tǒng)一填寫(xiě)，便于管理。在員工的工資方面除基本工資和績(jī)效外，對(duì)于醫(yī)保病案管理工作完成好、效率快、質(zhì)量高的人員，要給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)工作積極性和創(chuàng)新性，全身心地投入到工作中，利于推進(jìn)醫(yī)院的病案管理工作，避免因醫(yī)保病案管理失誤而引發(fā)醫(yī)療糾紛問(wèn)題。3  結(jié)語(yǔ)綜上所述，在醫(yī)院的管理工作中，醫(yī)保病案的管理是特別重要的環(huán)節(jié)，只有對(duì)病

18、案管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行較好地解決，才能促使醫(yī)院的整體管理水平提高，促進(jìn)醫(yī)院的快速發(fā)展。對(duì)婦幼保健院醫(yī)保病案采用科學(xué)化、信息化的模式，為病歷的填寫(xiě)和查找提供便利，同時(shí)，將病歷以紙質(zhì)與電子版結(jié)合的方式，為病歷保存提供多一份保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保病案的科學(xué)管理。隨著醫(yī)改的深入及新的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)醫(yī)保病案質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，便于讓其在醫(yī)院、司法、醫(yī)保等其他領(lǐng)域發(fā)揮重要的價(jià)值，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益，為現(xiàn)代化建設(shè)推動(dòng)，社會(huì)和諧發(fā)展貢獻(xiàn)力量。參考文獻(xiàn)1  徐成，曹琦春，趙紫榆.某婦產(chǎn)科專(zhuān)科醫(yī)院病案管理中存在的問(wèn)題及解決對(duì)策探討j.醫(yī)學(xué)食療與健康，2018（12）：143-144.2  馮春光.淺談醫(yī)