改良胰腸內(nèi)陷式(Jiang式)吻合法的應(yīng)用分析

1、    改良胰腸內(nèi)陷式(jiang式)吻合法的應(yīng)用分析    李志壯姜辰光魏華科劉凱勇于建偉肖鵬【摘要】 目的 探討改良胰腸內(nèi)陷式（jiang式）吻合法在經(jīng)胰十二指腸切除術(shù)治療的早、中期壺腹周圍腫瘤患者中的應(yīng)用效果。方法 48例經(jīng)胰十二指腸切除術(shù)治療的早、中期壺腹周圍腫瘤患者， 隨機(jī)分為觀察組（33例）和對(duì)照組（15例）。觀察組胰腸吻合采用胰腸內(nèi)陷式（jiang式）吻合法， 對(duì)照組胰腸吻合采用傳統(tǒng)胰腸吻合方法（胰腺斷端-空腸側(cè)壁黏膜對(duì)黏膜吻合）。比較兩組患者的胰瘺發(fā)生情況、臨床手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況、圍術(shù)期死亡情況。結(jié)果 觀察組患者的胰瘺發(fā)生率低于對(duì)照

2、組， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.122， p=0.289>0.05）。觀察組患者的術(shù)中出血量為（251.28±99.76）ml， 與對(duì)照組的（263.57±106.92）ml比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）;觀察組患者的術(shù)中胰腸吻合運(yùn)用時(shí)間為（10.02±1.46）min， 手術(shù)時(shí)間為（135.03±19.52）min， 住院時(shí)間為（9.15±2.16）d， 均短于對(duì)照組的（19.04±2.43）min、（157.21±28.15）min、（14.21±2.08）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3、（p0.05）。結(jié)論 改良胰腸內(nèi)陷式（jiang式）吻合法在經(jīng)胰十二指腸切除術(shù)治療的早、中期壺腹周圍腫瘤患者中的應(yīng)用效果良好。【關(guān)鍵詞】 胰腸內(nèi)陷式（jiang式）吻合法;胰十二指腸切除術(shù);早、中期壺腹周圍腫瘤doi：10.14163/ki.11-5547/r.2020.01.027胰十二指腸切除術(shù)是治療早、中期壺腹周圍腫瘤的重要手段， 可以一定程度上達(dá)到根治的效果， 極大的降低早、中期壺腹周圍腫瘤的病死率， 挽救患者的生命1。但胰十二指腸切除術(shù)也是一種術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥很高的腹部外科手術(shù)， 手術(shù)本身也有一定的術(shù)后病死率， 胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)胰瘺、膽瘺、胃排空遲緩、吻合口出血、腸粘連等

4、多種并發(fā)癥， 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生大多與胰腸吻合方式有關(guān)2， 為探究改良胰腸內(nèi)陷式（jiang式）吻合法的應(yīng)用效果， 本文總結(jié)2017年5月2019年5月到本院接受胰十二指腸切除術(shù)治療48例早、中期壺腹周圍腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行研究， 報(bào)告如下。1 資料與方法1. 1 一般資料 選取2017年5月2019年5月本院經(jīng)胰十二指腸切除術(shù)治療的早、中期壺腹周圍腫瘤患者48例作為研究對(duì)象， 并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意， 隨機(jī)分為觀察組（33例）和對(duì)照組（15例）。觀察組中男20例， 女13例， 男女比例2013;年齡4876歲， 平均年齡（57.94±9.26）歲;腫瘤類型：膽總管下端癌15例，

5、胰頭癌11例， 十二指腸腺癌6例， 腫塊型胰腺炎1例。對(duì)照組中男9例， 女6例， 男女比例32;年齡3978歲， 平均年齡（58.07±9.41）歲;腫瘤類型：膽總管下端癌6例， 胰頭癌5例， 十二指腸腺癌2例， 腫塊型胰腺炎1例， 實(shí)性假乳頭狀瘤1例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）， 具有可比性。1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合早、中期壺腹周圍腫瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)檢查確診者;患者或患者家屬簽署入組同意書者;臨床資料完整且未中途退出調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：身體虛弱， 生命體征不穩(wěn)定者;嚴(yán)重肝腎功能障礙或合并心肺疾病者;胰腺腫瘤侵犯周圍重要血管或出

6、現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;既往有放化療史或相關(guān)手術(shù)史者3。1. 3 方法 兩組患者均行胰十二指腸切除術(shù)治療， 以child法重建消化道。觀察組胰腸吻合采用胰腸內(nèi)陷式（jiang式）吻合法， “套入+捆綁+懸吊”的胰腸內(nèi)陷式（jiang式）吻合法 4具體方法如下。沿空腸、腸系膜對(duì)側(cè)腸壁縱行切開一略小于胰腺斷端大小的開口（大切口）， 切口周邊荷包縫合預(yù)置3-0血管縫合線， 暫不收緊打結(jié)。在大切口下方， 輸出襻約10 cm處的空腸壁切開一直徑約34 mm 開口（小切口）。把胰腺引流管及胰腺斷端止血縫合線作為牽引線分別引入空腸大切口內(nèi)， 再將胰腺牽引線及胰腺外引流管經(jīng)空腸壁小開口引出空腸腔， 進(jìn)而把胰腺斷端牽引、

7、完全“套入”空腸腔。在吻合口周圍的空腸壁及胰腺周圍組織間（頭側(cè)、 尾側(cè)）進(jìn)行減張縫合（各一針）。“懸吊法”降低吻合口的張力。收緊、結(jié)扎空腸大切口旁預(yù)置的3-0 血管縫合線， 完成胰腸套入式“捆綁吻合”。將胰腺牽引線剪除， 將空腸小開口荷包縫閉并固定胰腺外引流管， 完成胰腸吻合。對(duì)照組胰腸吻合采用傳統(tǒng)胰腸吻合方法（胰腺斷端-空腸側(cè)壁黏膜對(duì)黏膜吻合）。4-0可吸收線行胰腺斷端背側(cè)壁和空腸漿肌層連續(xù)縫合， 于主胰管對(duì)應(yīng)空腸位置電刀切開， 大小與主胰管直徑相當(dāng)， 胰管內(nèi)放置帶23個(gè)側(cè)孔的細(xì)硅膠管， 插入深度35 cm， 并將此硅膠管經(jīng)空腸切口置入空腸腔內(nèi)約5 cm， 胰管和空腸黏膜對(duì)黏膜用5-0血管縫

8、線間斷縫合4針， 4-0可吸收線行胰腺斷端腹側(cè)壁和空腸漿肌層連續(xù)縫合， 完成胰腸吻合。1. 4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者的胰瘺發(fā)生情況、臨床手術(shù)指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生情況、圍術(shù)期死亡情況。胰瘺判定標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)3 d及以上腹腔引流液淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度正常值3倍以上， 同時(shí)伴有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上下列臨床癥狀者：體溫38.5伴有進(jìn)行性腹痛;腹膜刺激征;白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/l ;影像學(xué)證實(shí)胰瘺;胰瘺依照嚴(yán)重程度分級(jí)為生化瘺、b級(jí)瘺、c級(jí)瘺5。臨床手術(shù)指標(biāo)：術(shù)中出血量、術(shù)中胰腸吻合運(yùn)用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。并發(fā)癥包括胰瘺、胃排空遲緩、膽瘺、吻合口出血。1. 5

9、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用2檢驗(yàn)。p<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2. 1 兩組患者胰瘺發(fā)生情況比較 觀察組患者的胰瘺發(fā)生率低于對(duì)照組， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.122， p=0.289>0.05）。見表1。2. 2 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者的術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）;觀察組患者的術(shù)中胰腸吻合運(yùn)用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。見表2。2. 3

10、 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.4626， p=0.01940.05）。3 討論胰十二指腸切除術(shù)是目前臨床治療早、中期壺腹周圍腫瘤的首選手術(shù)方式， 但胰十二指腸切除術(shù)很容易出現(xiàn)胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥， 胰瘺可以腐蝕消化周圍組織， 引起術(shù)后腹腔感染、吻合口出血， 嚴(yán)重的造成患者死亡、手術(shù)失敗， 減少胰瘺是保證胰十二指腸切除術(shù)治療效果的重要關(guān)注點(diǎn)6。胰十二指腸切除術(shù)胰瘺的發(fā)生與腫瘤類型、胰腺質(zhì)地、個(gè)人體質(zhì)、胰腸吻合方式等有關(guān)， 其中最為重要也是唯一可控的就是胰腸吻合方式的不同， 通過改善胰腸吻合方式可以有效降低胰瘺的發(fā)生率7。胰十二指腸

11、切除術(shù)的臨床胰腺吻合方式包括胰腺斷端-空腸側(cè)壁黏膜對(duì)黏膜吻合、改良胰腸內(nèi)陷式吻合法等多種方式， 胰腺斷端-空腸側(cè)壁黏膜對(duì)黏膜吻合是傳統(tǒng)的胰腸吻合方式， 可以有效的進(jìn)行胰腸吻合， 但對(duì)縫合技能要求較高， 尤其是對(duì)于胰腺質(zhì)地柔軟或胰管直徑綜上所述， 改良胰腸內(nèi)陷式（jiang式）吻合法的應(yīng)用分析良好， 操作簡便易掌握， 安全指數(shù)高， 推薦臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)1 姬文超， 孫傳東， 畢濤， 等. 改良胰腸端側(cè)吻合法在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用. 山東醫(yī)藥， 2014， 54（47）：45-46.2 段小輝， 周力學(xué)， 田秉璋， 等. 3d腹腔鏡胰十二指腸切除在壺腹周圍癌治療中的應(yīng)用： 單團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn). 中國普通外科雜志， 2017， 26（9）：1127-1132.3 安祥， 胡偉明， 陸慧敏， 等. 胰十二指腸切除術(shù)中胰管-空腸黏膜對(duì)黏膜三層吻合與胰腺-空腸端端套入式吻合后吻合口瘺的比較研究. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2018， 25（4）：428-432.4 柯尊祥， 熊炯炘. 胰十二指腸切除術(shù)中胰腸吻合的研究進(jìn)展. 華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2017， 46（6）：728-730.5 宋伍俠， 林杰. 胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺研究進(jìn)展. 系統(tǒng)醫(yī)學(xué)， 2019， 4（2）：190-192.6 渠時(shí)學(xué)， 丁碩， 魏漢清. 胰腸全口徑端側(cè)吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用. 肝膽胰