兒科血管活性藥物

1、會(huì)計(jì)學(xué)1兒科血管活性藥物兒科血管活性藥物 1在心肌：在心?。赫×ψ饔谜×ψ饔?負(fù)時(shí)性作用負(fù)時(shí)性作用 在血管在血管:主要是縮主要是縮 血管作用。血管作用。 1正肌力作用正肌力作用正時(shí)性作用正時(shí)性作用（心肌收縮（心肌收縮力增強(qiáng)，力增強(qiáng)，心率和傳導(dǎo)心率和傳導(dǎo)加快）加快） 2 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 支氣管支氣管及胃腸平滑肌松弛及胃腸平滑肌松弛 ，其他作用：脂肪代其他作用：脂肪代謝、糖原分解謝、糖原分解 促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)遷促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)遷移移 其降低血鉀的作其降低血鉀的作用在缺血心肌可引用在缺血心肌可引發(fā)心律失常發(fā)心律失常 DA 2促進(jìn)交感促進(jìn)交感神經(jīng)末梢神經(jīng)末梢釋放去甲釋放去甲腎上腺素腎上腺素DA 1腎

2、、冠脈、腎、冠脈、腦、腸系膜腦、腸系膜血管擴(kuò)張和血管擴(kuò)張和心房利鈉多心房利鈉多肽的釋放肽的釋放 1神經(jīng)元末梢的貯神經(jīng)元末梢的貯存顆粒將去甲存顆粒將去甲 腎腎上腺素（上腺素（NE）釋放到突觸釋放到突觸 間隙，間隙，作用于突觸后作用于突觸后 1受體受體 而發(fā)揮縮而發(fā)揮縮血管效應(yīng)。血管效應(yīng)。2突觸前膜的突觸前膜的 2 受體興奮可抑受體興奮可抑 制制NE的釋放的釋放3副交感神經(jīng)釋放副交感神經(jīng)釋放的乙酰膽堿作的乙酰膽堿作 用用于于M 2受體也抑受體也抑制制NE的釋放。的釋放。1大多數(shù)血管收縮大多數(shù)血管收縮劑通過劑通過 釋放三磷釋放三磷酸肌醇（酸肌醇（IP3） 從而增加細(xì)胞漿從而增加細(xì)胞漿內(nèi)的鈣離子來發(fā)內(nèi)

3、的鈣離子來發(fā)揮作用揮作用；2大多數(shù)血管擴(kuò)大多數(shù)血管擴(kuò)張劑通過增加細(xì)張劑通過增加細(xì)胞內(nèi)胞內(nèi)cAMP或或cGMP的的 水平，水平，從而抑制平滑肌從而抑制平滑肌 的收縮機(jī)制來發(fā)的收縮機(jī)制來發(fā)揮作用揮作用3ET：血管內(nèi)皮素：血管內(nèi)皮素受體受體 ；AT2：血管緊張：血管緊張素素II受體受體 ；A 2：腺苷受體：腺苷受體2亞型；亞型； DA 2：多巴胺受：多巴胺受體亞型體亞型減少神經(jīng)末梢去減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋甲腎上腺素的釋放放一氧化氮（一氧化氮（NO)NO)是近年來被確定是近年來被確定的重要心血管信使物質(zhì)，由內(nèi)皮細(xì)胞合成的重要心血管信使物質(zhì)，由內(nèi)皮細(xì)胞合成, ,通過以下途徑引通過以下途徑引 起血管

4、擴(kuò)張起血管擴(kuò)張激活鳥苷酸環(huán)化激活鳥苷酸環(huán)化酶促進(jìn)酶促進(jìn) cGMP的的形成，后者可降形成，后者可降低胞低胞 漿內(nèi)鈣離子漿內(nèi)鈣離子水平。許多血管水平。許多血管 擴(kuò)張劑（如硝普擴(kuò)張劑（如硝普鈉、硝酸甘鈉、硝酸甘 油等油等）都是通過）都是通過NO而而發(fā)揮作發(fā)揮作 用用多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺米力農(nóng)米力農(nóng) 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 去甲腎上腺素去甲腎上腺素腎上腺素腎上腺素 硝普鈉硝普鈉 酚妥拉明酚妥拉明芐胺唑啉、立其丁芐胺唑啉、立其丁)抗膽堿類藥抗膽堿類藥 最常用的血管活性藥以劑量依賴方式興奮多巴胺能受體、以劑量依賴方式興奮多巴胺能受體、 1 1、 1 1受體，受體，促進(jìn)內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放促

5、進(jìn)內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放小劑量小劑量（5g/kgmin20g/kgmin 20g/kgmin 時(shí)作用類似去甲腎上時(shí)作用類似去甲腎上腺素腺素適合于尿少、血壓低、心排量低的患者。但需排除血容量不足。在高排低阻時(shí)可與縮血管藥聯(lián)合應(yīng)用，在低排高阻時(shí)可與擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用。1采用有效的最低采用有效的最低劑量，最大劑量劑量，最大劑量3030g/kgg/kgminmin2用注射泵或輸液用注射泵或輸液泵給藥，以確保泵給藥，以確保劑量的精確控制劑量的精確控制和輸入速率均一和輸入速率均一3有指征的患者應(yīng)有指征的患者應(yīng)盡早使用盡早使用 6大劑量可引起惡心、嘔吐，大劑量可引起惡心、嘔吐，如漏出血管可引起皮膚皮如漏出血管

6、可引起皮膚皮下組織壞死下組織壞死 （及時(shí)發(fā)現(xiàn)（及時(shí)發(fā)現(xiàn)可局部應(yīng)用普魯卡因或酚可局部應(yīng)用普魯卡因或酚妥拉明）妥拉明）4停藥前逐漸減量，以防低血壓，同時(shí)要使容量負(fù)荷達(dá)到優(yōu)化7不可與堿性不可與堿性藥物混用藥物混用（抗休克時(shí)（抗休克時(shí)二者均為常二者均為常用藥）用藥）5加快心率，增加心肌氧耗加快心率，增加心肌氧耗（某些情況下可導(dǎo)致心?。承┣闆r下可導(dǎo)致心肌缺血）和乳酸缺血）和乳酸 產(chǎn)生增加，產(chǎn)生增加，增加肺循環(huán)阻力（有時(shí)可增加肺循環(huán)阻力（有時(shí)可使心排量下降）使心排量下降）臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 用量：2-20ug/（kg.min） 多巴酚丁胺在增加CO的同時(shí)，冠脈血流量高于多巴胺，歸功于其擴(kuò)血管效應(yīng)。由于改善

7、心臟的收縮和舒張功能，有利于心肌的氧供需平衡，對(duì)缺血性心臟病引起的急、慢性充血性心衰有價(jià)值。 同多巴胺相比，僅有直接作用。在CO增加的同時(shí)，降低外周阻力和PVR，而對(duì)心率和血壓的影響較小。其作用類似于正性肌力藥物加血管擴(kuò)張藥物。作為一線藥物用于治療嚴(yán)重的心動(dòng)過緩、心臟阻滯和其作為一線藥物用于治療嚴(yán)重的心動(dòng)過緩、心臟阻滯和其 他傳導(dǎo)異常以及他傳導(dǎo)異常以及心臟移植后去神經(jīng)支配心臟的患者。其心臟移植后去神經(jīng)支配心臟的患者。其 2-受體興受體興 奮作用及刺激心房肽奮作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管顯著擴(kuò)張。分泌作用能引起血管顯著擴(kuò)張。異丙腎上腺素可誘發(fā)心律失異丙腎上腺素可誘發(fā)心律失 常。增加心肌氧耗

8、，降低心肌灌注壓，常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注壓，可引起或加重心肌缺血，慎可引起或加重心肌缺血，慎 用于冠脈供血不足者。用于冠脈供血不足者。劑量通常從劑量通常從0.51.0g/kg.min開始，逐漸增加以取得理想的藥理效應(yīng)。開始，逐漸增加以取得理想的藥理效應(yīng)。使用時(shí)注意使用時(shí)注意為防止注射局部為防止注射局部組織壞死，組織壞死，可用中心靜脈導(dǎo)可用中心靜脈導(dǎo)管方法或選擇管方法或選擇大靜脈給藥大靜脈給藥注意血容量補(bǔ)充注意血容量補(bǔ)充（根據(jù)中心靜脈壓）（根據(jù)中心靜脈壓）小劑量和低濃度小劑量和低濃度給藥，不宜長(zhǎng)時(shí)間給藥，不宜長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)用藥，以免持續(xù)用藥，以免血管劇烈收縮，血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙加劇

9、微循環(huán)障礙兼具 -和-受體興奮作用，其作用呈劑量依賴性。小劑量引起-AR興奮，中等劑量時(shí) -AR效應(yīng)明顯，并隨劑量增加效應(yīng)增強(qiáng)心肺復(fù)蘇和搶救過敏性休克的首選藥，心肺復(fù)蘇和搶救過敏性休克的首選藥，低心排綜合征大劑量多巴胺無效時(shí)的二線藥物。低心排綜合征大劑量多巴胺無效時(shí)的二線藥物。使用時(shí)注意使用時(shí)注意 易致低血壓易致低血壓應(yīng)在血流動(dòng)力應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下使用學(xué)監(jiān)測(cè)下使用用藥時(shí)間延長(zhǎng)用藥時(shí)間延長(zhǎng)（3天以上）天以上）或劑量過大，或劑量過大，可出現(xiàn)氰化物可出現(xiàn)氰化物中毒或甲狀腺中毒或甲狀腺功能減退功能減退在避光條件下在避光條件下應(yīng)用，應(yīng)用，46h更換更換使用時(shí)注意使用時(shí)注意 防止血壓極度下降，防止血壓極

10、度下降，加強(qiáng)對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)加強(qiáng)對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)作用短暫，作用短暫，停藥后停藥后1530分鐘即可失效，分鐘即可失效，故應(yīng)持續(xù)靜脈滴注故應(yīng)持續(xù)靜脈滴注用藥后病人可以用藥后病人可以迅速耐受，只適用迅速耐受，只適用于急性期用藥于急性期用藥莨菪類藥莨菪類藥東莨菪堿東莨菪堿阿托品阿托品 山莨菪堿山莨菪堿（654-2）一類一類使血管收縮使血管收縮 一類一類使血管舒張使血管舒張 既要避免僅僅為了追求所謂正常血壓水平而濫用血管收縮藥；又要防止不顧生命器官必須的灌注壓，片面強(qiáng)調(diào)使用血管擴(kuò)張藥，造成器官灌注不足?？剐菘丝剐菘诵菘藭r(shí)血壓急劇下降，應(yīng)用血管收縮藥以維持生命器官的灌注壓和灌注量，為其他治療贏得時(shí)間。由于微血管舒

11、縮功能喪失，導(dǎo)致外周循環(huán)衰竭引起血壓下降，如過敏性休克、藥物中毒和麻醉引起的低血壓等。已使用過相當(dāng)量的血管擴(kuò)張藥，病人的休克癥狀不見改善或加重，血壓仍然偏低，可考慮使用小劑量血管收縮藥心源性休克，使用血管收 縮藥可增加心肌收縮力和改善冠脈血流。目前臨床已多用多巴胺和或多巴酚胺，若血壓不見回升 時(shí)，應(yīng)選用去甲腎上腺素為好。與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合用藥與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合用藥當(dāng)休克表現(xiàn)為血管收縮占優(yōu)勢(shì)時(shí)，臨床表現(xiàn)有面色蒼白、發(fā) 紺、四肢寒冷和潮濕、脈壓窄小、脈搏細(xì)速無力、少尿或無尿等補(bǔ)充血容后中心靜脈壓已恢復(fù)或超過正常，而休克仍不見好轉(zhuǎn)時(shí)。使用血管收縮藥后，血壓已達(dá)到預(yù)期水平而末梢循環(huán)仍不見改善時(shí)，可適當(dāng)加用

12、血管擴(kuò)張藥。難治性休克導(dǎo)致多器官衰竭時(shí)，需用血管擴(kuò)張藥改善微循環(huán)。心臟后負(fù)荷增高（體、肺循環(huán)阻力高）并由此引起左、右心室充盈壓高。與血管收縮藥聯(lián)合用藥。1無論何種類型的休克，無論何種類型的休克，必須在補(bǔ)充有效血容必須在補(bǔ)充有效血容量基礎(chǔ)上酌情使用量基礎(chǔ)上酌情使用 血血管活性藥。管活性藥。2應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，最應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，最好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下用藥。下用藥。3血壓的顯著升高是以增血壓的顯著升高是以增加心臟作功，增加心肌加心臟作功，增加心肌耗氧量為代價(jià)，耗氧量為代價(jià)， 將患將患者收縮壓以維持在正常者收縮壓以維持在正常低限以上，如癥狀改善低限以上，如癥狀改善不滿意，則應(yīng)采取其他不

13、滿意，則應(yīng)采取其他措施，切忌盲目加大劑措施，切忌盲目加大劑量量4血管收縮藥物作用與劑量有關(guān)，開血管收縮藥物作用與劑量有關(guān)，開始時(shí)盡可能使用小劑量，避免用量始時(shí)盡可能使用小劑量，避免用量過大，也要避免長(zhǎng)期持續(xù)用藥，防過大，也要避免長(zhǎng)期持續(xù)用藥，防止血管強(qiáng)烈收縮，加劇微止血管強(qiáng)烈收縮，加劇微 循環(huán)障礙，循環(huán)障礙，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。5血管活性藥物藥物引起病人突然死血管活性藥物藥物引起病人突然死亡的最常見原因是對(duì)心臟的亡的最常見原因是對(duì)心臟的 效應(yīng)效應(yīng)（引起室性心律紊亂）。因此對(duì)心（引起室性心律紊亂）。因此對(duì)心臟病患者應(yīng)該特別小心。臟病患者應(yīng)該特別小心。血管活性藥物在危重病人血管活性藥物

14、在危重病人的救治中的作用舉足輕重，的救治中的作用舉足輕重，其應(yīng)用要求做到精確、安全、有效。其應(yīng)用要求做到精確、安全、有效。藥物劑量 多巴胺( 每支 20 mg/ 2 mL) 劑量= 10 kg 3(mg)=30mg(即 3 mL)配藥容量 3 mL(藥物液量) + 47 mL(稀釋液) = 50 mL微泵速度 微泵4 mL/ h 維持1因時(shí)常使用高濃因時(shí)常使用高濃度藥物，最好從度藥物，最好從中心靜脈給藥。中心靜脈給藥。2輸注過程中盡量避輸注過程中盡量避免經(jīng)同一通免經(jīng)同一通 路推路推注其他藥物，以防注其他藥物，以防積存在積存在 通路中的通路中的高濃度藥物被快速高濃度藥物被快速推推 入靜脈，引起入

15、靜脈，引起血流動(dòng)力學(xué)激烈波血流動(dòng)力學(xué)激烈波動(dòng)動(dòng)3應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用血管活性藥物注意從低濃度、低注意從低濃度、低速度開始。用藥期速度開始。用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率及心律的變化。心率及心律的變化。根據(jù)血壓、心率和根據(jù)血壓、心率和心律情心律情 況調(diào)整注況調(diào)整注射速度，確保藥物射速度，確保藥物應(yīng)用的有效劑量應(yīng)用的有效劑量4多巴胺常用于抗休多巴胺常用于抗休克。休克時(shí)組織有克。休克時(shí)組織有效循環(huán)灌注不足，效循環(huán)灌注不足， 血管通透性增加，血管通透性增加，滴入多巴胺后靜脈滴入多巴胺后靜脈血管痙攣，易導(dǎo)致血管痙攣，易導(dǎo)致藥液滲漏，應(yīng)及時(shí)藥液滲漏，應(yīng)及時(shí)更換輸液部位，并更換輸液部位，并采用硫

16、酸鎂冷敷采用硫酸鎂冷敷。5有些患者對(duì)血管活性藥有些患者對(duì)血管活性藥物特別敏感和依物特別敏感和依 賴，賴，極微量速度的改變或極極微量速度的改變或極短時(shí)的中斷短時(shí)的中斷 即可引起即可引起血壓、心率的大幅度波血壓、心率的大幅度波動(dòng)，出動(dòng)，出 現(xiàn)一過性的不現(xiàn)一過性的不適，甚至危及生命。因適，甚至危及生命。因此，在換管及使用中應(yīng)此，在換管及使用中應(yīng)及時(shí)、快速更換藥物。及時(shí)、快速更換藥物。6如有兩種微泵用藥通過如有兩種微泵用藥通過三通從同一種靜脈同時(shí)三通從同一種靜脈同時(shí)輸入時(shí)。微泵速度過慢輸入時(shí)。微泵速度過慢 1 mL/ h 1 mL/ h 時(shí)時(shí), ,極易引起靜極易引起靜脈回血及阻塞，可酌情脈回血及阻塞，

17、可酌情將藥液稀釋將藥液稀釋1 12 2 倍，同倍，同時(shí)將推入速度增時(shí)將推入速度增 加到加到1 12 2 倍倍7在應(yīng)用血管活性藥物在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，停用過早或減時(shí)，停用過早或減 量量速度過快，易引起停速度過快，易引起停藥反應(yīng)，導(dǎo)致不藥反應(yīng)，導(dǎo)致不 良后良后果。因此，在血管活果。因此，在血管活性藥物應(yīng)用性藥物應(yīng)用 中，應(yīng)嚴(yán)中，應(yīng)嚴(yán)格遵守循序漸進(jìn)原則，格遵守循序漸進(jìn)原則， 逐漸減量逐漸減量謝謝 謝！謝！1采用有效的最低采用有效的最低劑量，最大劑量劑量，最大劑量3030g/kgg/kgminmin2用注射泵或輸液用注射泵或輸液泵給藥，以確保泵給藥，以確保劑量的精確控制劑量的精確控制和輸入速率均一和輸入速率均一3有指征的患者應(yīng)有指征的患者應(yīng)盡早使用盡早使用 6大劑量可引起惡心、嘔吐，大劑量可引起惡心、嘔吐，如漏出血管可引起皮膚皮如漏出血管可引起皮膚皮下組織壞死下組織壞死 （及時(shí)發(fā)現(xiàn)（及時(shí)發(fā)現(xiàn)可局部應(yīng)用普魯卡因或酚可局部應(yīng)用普魯卡因或酚妥拉明）妥拉明）4停藥前逐漸減量，以防低血壓，同時(shí)要使容量負(fù)荷達(dá)到優(yōu)化7不可與堿性不可與堿性藥物混用藥物混用（抗休克時(shí)（抗休克時(shí)二者均為常二者均為常用藥）用藥）5加快心率，