根本原因分析法在一例出門差錯事件中的應(yīng)用

1、    根本原因分析法在一例出門差錯事件中的應(yīng)用    李丹【摘要】目的：應(yīng)用根本原因分析法對門診藥房一例出門差錯進(jìn)行分析，為防范調(diào)配錯誤，進(jìn)行用藥安全持續(xù)改進(jìn)提供參考。方法：運(yùn)用根本原因分析法對我院門診藥房一例出門差錯進(jìn)行分析，找到根本原因，課題組針對根本原因和實(shí)際情況提出有針對性的改進(jìn)措施。結(jié)果：發(fā)放藥品錯誤的根本原因在于藥品包裝較為相似、缺少成文的藥品上藥sop及缺少核對；影響因素主要有相似藥品存放位置、核對、對工作流程進(jìn)行培訓(xùn)、員工的工作勝任度。采取的改進(jìn)措施包括對包裝相似藥品進(jìn)行整改，完善上藥sop，改善調(diào)劑工作流程，增加藥師職責(zé)培訓(xùn)。結(jié)論：應(yīng)

2、用根本原因分析法可對出門差錯進(jìn)行全面和可靠的分析，并根據(jù)分析結(jié)果提出有針對性的整改措施，從而有效減少類似錯誤再次發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】 根本原因分析 ；出門差錯；藥品包裝相似r97【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】b1005-0019（2018）09-264-01藥品是用于預(yù)防、治療、診斷人疾病的特殊商品，藥師調(diào)配是用藥錯誤發(fā)生的主要環(huán)節(jié)之一，按照錯誤是否到達(dá)患者，調(diào)配錯誤又可以分為發(fā)藥錯誤與用藥錯誤兩種，其中發(fā)藥錯誤更為嚴(yán)重，如果發(fā)錯藥物可能會導(dǎo)致直接危及患者生命的不良事件，因此安全發(fā)藥在提高醫(yī)療質(zhì)量和確保患者用藥安全中，具有十分重要的作用。處方調(diào)發(fā)是門診藥房藥師的日?；A(chǔ)性工作，從藥品正確調(diào)配到患者取到藥品的過程中

3、受多種因素的影響，如個人因素、環(huán)境因素、專業(yè)知識培訓(xùn)、管理因素等1。因此發(fā)生用藥錯誤時，應(yīng)從系統(tǒng)上查找原因，而不是對發(fā)生錯誤的個人進(jìn)行懲罰，這樣才能從根本上解決問題，減少差錯。根本原因分析 （ root cause analysis） 作為事故調(diào)查的重要方法， 目的是分析和消除事故的根本原因， 并提出改正和預(yù)防的措施， 防止同類或類似事故再次發(fā)生2。本課題中，應(yīng)用根本原因分析，回溯事件的整個經(jīng)過，發(fā)現(xiàn)引起出門差錯的隱患，從根本上杜絕引發(fā)不良事件的因素。1資料與方法11病例資料2018年3月28日，有1例上呼吸道感染患者在藥房領(lǐng)取地紅霉素，患者領(lǐng)取藥后 ，回家發(fā)現(xiàn)藥品領(lǐng)錯了。她是呼吸道感染，回家

4、發(fā)現(xiàn)領(lǐng)取的藥品是治療高血壓的藥 ，不是治療呼吸道感染的藥，而且該患者血壓正常平穩(wěn)并沒有高血壓類疾病。于是第二天一早，患者來到內(nèi)科門診找到分診臺護(hù)士反映這個情況。內(nèi)科分診臺護(hù)士發(fā)現(xiàn)其所取藥物為降壓藥替米沙坦，但處方開具的是地紅霉素。于是該護(hù)士第一時間帶患者來到藥房，向藥房組長反映了這個情況。藥房組長馬上根據(jù)這一情況首先確定當(dāng)時發(fā)藥的藥師是誰，詢問該藥師對這一事件是否有印象 ，能不能回憶起當(dāng)時發(fā)藥的情況。該藥師表示，由于上呼吸道感染的病人比較多，此類處方比較常見，她實(shí)在想不起來當(dāng)時給患者是否發(fā)付的是錯誤的藥品。于是藥房組長帶領(lǐng)該藥師根據(jù)發(fā)藥時間，調(diào)出監(jiān)控錄像，確定了藥品是發(fā)放錯誤 。然后內(nèi)科分診臺

5、護(hù)士，當(dāng)時發(fā)藥的藥師和藥房組長仔細(xì)對該患者病情、是否服用藥品等情況進(jìn)行問詢，確定患者未服用后，當(dāng)事藥師收回3盒誤發(fā)的替米沙坦，發(fā)放給患者正確的藥品3盒地紅霉素，并詳細(xì)交代服用方法。同時對患者進(jìn)行賠禮道歉并反復(fù)安撫，且取得患者諒解。12方法121成立根本原因分析小組組長為分管門診藥房副主任，組員由藥劑科門診組組長，病房組長，衛(wèi)星院區(qū)藥房負(fù)責(zé)人，質(zhì)控小組成員等組成。相關(guān)人員均為質(zhì)控小組成員。122資料收集召開質(zhì)控組會議，由當(dāng)時開具處方的醫(yī)生，當(dāng)事患者、第一時間發(fā)現(xiàn)藥房發(fā)錯藥的內(nèi)科分診臺護(hù)士、當(dāng)事調(diào)配藥品發(fā)生錯誤的藥師 ，藥房組長描述事件發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過。根據(jù)事件發(fā)生的經(jīng)過，對處方，調(diào)劑過程，發(fā)藥過程

6、進(jìn)行梳理123用藥錯誤嚴(yán)重度評價應(yīng)用ncc merp用藥錯誤分級標(biāo)準(zhǔn)對錯誤嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。124確定根本原因根本原因分析小組對調(diào)劑過程及上藥過程以及員工工作狀態(tài)進(jìn)行分析。對以上步驟中所發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，確定每一個問題是否為根本原因，是否為影響因素，是否采取措施。125確定整改措施根本原因分析小組進(jìn)一步對所發(fā)現(xiàn)的根本原因進(jìn)行分析，提出有針對性并可行的改進(jìn)措施，并確認(rèn)改進(jìn)的負(fù)責(zé)人和時間表。2結(jié)果21事件分析通過上述根因分析，認(rèn)為發(fā)放藥品錯誤的根本原因在于藥品包裝較為相似、缺少成文的藥品上藥sop及缺少核對；影響因素主要有相似藥品存放位置、核對、對工作流程進(jìn)行培訓(xùn)、員工的工作勝任度（圖1）。藥品

7、已發(fā)給患者但患者未使用，故此確定用藥錯誤等級為b級。22確定根本原因根本原因分析小組最終確定3項(xiàng)導(dǎo)致本例差錯的根本原因，見表1所示。125針對根本原因及影響因素提出整改措施，并設(shè)定評估時間根本原因分析小組提出的改進(jìn)措施如表2所示。2討論用藥安全是關(guān)乎人類健康和民生的重要問題，用藥錯誤管理是用藥安全中國的重要組成部分我國于2011年頒布了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法，建立了完善的用藥錯誤報告制度、建立調(diào)查處理程序及采取整改措施流程為了更好的落實(shí)上述辦法，多個醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布了中國用藥錯誤管理專家共識，以通過對用藥錯誤定義與分級等基本概念的闡釋及監(jiān)測報告方法說明，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立用藥錯誤管理體系，鼓勵醫(yī)務(wù)人員

8、主動報告、評價與研究，最終達(dá)到減少用藥錯誤、保障患者用藥安全和降低異物人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險的目的。對員工工作勝任程度進(jìn)行持續(xù)評估該藥師平時表現(xiàn)良好，偶爾出差錯，但可以自我發(fā)現(xiàn)。y？該藥師近段時間工作狀態(tài)良好，偶爾出現(xiàn)差錯。調(diào)換崗位？偶爾在調(diào)劑中出現(xiàn)差錯，通過和該藥師溝通，發(fā)現(xiàn)還是當(dāng)時注意力不夠集中。衛(wèi)星藥房2w醫(yī)療環(huán)節(jié)上的錯誤絕大多數(shù)來自于不良的系統(tǒng)設(shè)計(jì)、作業(yè)流程和工作條件等因素，人員僅僅是在特殊條件下被誘導(dǎo)而造成的因素。根本原因分析法就是在差錯發(fā)生后能客觀的對這些誘因羅列和逐條分析。我們通過對整個事件的回顧找到發(fā)生出門差錯的根本原因，發(fā)現(xiàn)：該例錯誤出現(xiàn)差錯主要發(fā)生于藥品的分發(fā)上，后果屬于第二層級的b

9、級（已發(fā)給患者但患者未使用）該類錯誤應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的重視，及時總結(jié)分析錯誤原因，采取防范措施，減少同類錯誤發(fā)生的可能性。在改進(jìn)措施上屬于技術(shù)策略第3級（制定標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)識和流程）和第4級（確診患者身份及用品）。但筆者認(rèn)為還應(yīng)建立用藥安全相關(guān)管理組織，并倡導(dǎo)健康的用藥管理制度。以防范類似事件的再次發(fā)生，減少出門差錯，為患者提供安全的藥學(xué)服務(wù)。綜上所述，利用根本原因分析法對事件進(jìn)行回溯性分析后找到根本原因并進(jìn)行相應(yīng)的整改，使得沒有再發(fā)生相似的不良事件，說明根本原因分析法在藥學(xué)工作中是確實(shí)有用的方法，值得使用和推廣。參考文獻(xiàn)1馮志仙，邵樂文，章梅云.根本原因分析法在給藥錯誤不良事件中的應(yīng)用j，護(hù)理與康復(fù)，2013，12（9）：885-8872徐煒辰.根本原因分析的研究常用根本原因分析工具和方法的比較j，項(xiàng)目管理技術(shù)，2015，13（5）：61-643合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)中國中心組臨床安全用藥組；中國藥理學(xué)會藥源性疾病學(xué)專業(yè)委員會；中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會；藥物不良反應(yīng)雜志社. 中國用藥錯誤管理專家共識j. 藥物不良反應(yīng)雜志， 2014， 16（6）：321-3264喬建會 黃曉麗. 根本原因分析法用于一例發(fā)藥出門差錯j，首都食品與醫(yī)藥，2015，22（24）：12-13健康大視野2018年9期健康大視野的其